2μm 激光“刀削面式”前列腺剜除術(shù)操作及其療效比較分析

樊勝海 李學(xué)德武英杰 于永剛 江志勇 何慶鑫 汪中興 賁晶華 唐異姿

解放軍第181中心醫(yī)院男科中心（廣西桂林 541002）

2μm 激光“刀削面式”前列腺剜除術(shù)操作及其療效比較分析

樊勝海 李學(xué)德*武英杰 于永剛 江志勇 何慶鑫 汪中興 賁晶華 唐異姿

解放軍第181中心醫(yī)院男科中心（廣西桂林 541002）

目的 比較2μm激光“刀削面式”前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療良性前列腺增生（BPH）的安全性和療效。方法選取我院2008年5月至2009年11月收治173例BPH患者，依隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為2組，A組為2μm激光“刀削面式”剜除87例，B組為T(mén)URP 86例。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）及生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）等指標(biāo)的變化。結(jié)果A組及B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（59.4±25.1）min 及（70.7±30.3）min、（71.6±40.21）min及（150.4±61.3）min、（2.0±2.3）d及（3.5±2.9）d、（3.0±1.8）d及（4.8±2.5）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)中輸血1例，B組5例，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.112），兩組術(shù)后血鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，A組PVR、IPSS、Qmax及QoL分別為（15.5±10.5）mL、（7.3±5.9）分、（25.2±3.8）ml/s、（1.6±1.1）分，B組分別為（16.7±12.3）mL、（6.7±6.5）分、（19.6±4.0）mL/s、（1.8±1.2）分，兩組患者PVR、IPSS及QoL均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但術(shù)后兩組間相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后出現(xiàn)4例假性尿失禁，但2個(gè)月內(nèi)完全愈合，B組無(wú)尿失禁發(fā)生。結(jié)論 2μm 激光“刀削面式”前列腺剜除術(shù)治療BPH是一種安全有效的手術(shù)方式，與TURP相比具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，特別有利于初學(xué)者，值得在臨床推廣。

激光療法; 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù); 前列腺增生

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）曾被公認(rèn)為是治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但TURP仍有水中毒、前列腺殘留過(guò)多等不足。為避免以上不足，本研究在前列腺剜除術(shù)基礎(chǔ)上釆用李學(xué)德等改良的2μm激光“刀削面式”前列腺剜除術(shù)[1]和同期行前列腺電切術(shù)的病例，就臨床資料進(jìn)行了前瞻性分析比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

本研究選取我院2008年5月至2009年11月收治的BPH患者173例，按隨機(jī)分配原則分為A組（2μm激光“刀削面式”剜除組）87例，B組（TURP組）86例。入選標(biāo)準(zhǔn)為最大尿流率（Qmax）＜15mL/s，除外前列腺增生合并膀胱結(jié)石及前列腺癌患者。A組患者年齡在61～90歲之間，平均年齡為（67.9±15.9）歲；術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）在14～30分之間，平均為（20.5±6.7）分；Qmax在3～12ml/s之間，平均為（6.4±3.8）mL/s；膀胱殘余尿量（PVR）在55～420mL之間，平均為（158.2±89.5）mL；B超測(cè)前列腺體積在19～155mL之間，平均為（69.4±30.3）mL。有急性尿潴留史22例，合并肺氣腫11例；合并冠心病和心律失常17例，心梗放置冠脈支架2例。B組患者年齡在55～83歲之間，平均年齡為（68.3± 13.5）歲；術(shù)前IPSS在13～31分之間，平均為（19.3± 5.8）分；Qmax在3～12mL/s之間，平均為（5.9±4.0）mL/s；PVR在50～410mL之間，平均為（145.2±97.3）mL；前列腺體積在18～145mL之間，平均為（71.5± 25.5）mL。有急性尿潴留史15例，合并肺氣腫5例，合并冠心病和心律失常6例。術(shù)前均常規(guī)行直腸指診，B超前列腺體積及血前列腺特異抗原（TPSA）檢驗(yàn)，必要時(shí)行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。術(shù)前兩組患者基本臨床資料和IPSS、QoL、Qmax、PVR指標(biāo)差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性，見(jiàn)表1和表3。

二、治療方法

（一）A組

2μm激光“刀削面式”前列腺剜除術(shù)[1]手術(shù)要點(diǎn)：運(yùn)用德國(guó)LISA公司生產(chǎn)的70 W RevoLix(R)2μm激光治療系統(tǒng)，功率70 W。用STROZ F26激光切割鏡為操作鞘。術(shù)中以生理鹽水作為沖洗液。首先在5、7兩點(diǎn)分別作一氣化電切溝，深度達(dá)外科包膜，用鏡鞘將精阜周圍、前列腺尖部組織向膀胱頸部沿外科包膜邊鈍性分離并用激光光纖切割至前列腺尿道中段處。此時(shí)中葉腺體組織收縮而成“面團(tuán)”狀，隨后從前列腺近端開(kāi)始，橫向擺動(dòng)光纖，片狀“削除”團(tuán)狀腺體組織。大部分組織切除后，將殘余的組織從前列腺尿道中段處沿包膜切割分離至膀胱頸部，再完全切除。切除左側(cè)葉：在膀胱頸1點(diǎn)處作一深達(dá)包膜汽化溝，延伸至精阜處前列腺尖部，自1點(diǎn)電切溝遠(yuǎn)端為起點(diǎn)，沿包膜平面順時(shí)針切割分離左側(cè)葉腺體止于3點(diǎn)；從尖部沿包膜逆行推剝大約至前列腺尿道中段處，此時(shí)左側(cè)葉腺體由于組織張力收縮成“面團(tuán)”狀，隨后從近端開(kāi)始進(jìn)行橫向切割剝離的組織。大部分組織切除后，將殘余的組織從遠(yuǎn)端沿包膜切割分離至膀胱頸部，再完全切除。同法切除右側(cè)葉。術(shù)后用艾力克式吸引器將膀胱內(nèi)前列腺組織碎塊徹底吸出。留置F20或F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水行膀胱沖洗。

（二）B組

TURP具體操作為：運(yùn)用StorzF26電切鏡系統(tǒng)。將電切功率設(shè)置在100～110W之間，將電凝功率設(shè)置在60～80W之間，25%甘露醇灌注，先在5、7點(diǎn)膀胱頸至精阜分別作一汽化電切溝，將中葉切除，再依次切除右側(cè)葉及左側(cè)葉，電切深度達(dá)包膜層，最后小電流修剪前列腺尖部，使呈圓孔狀，徹底止血，用艾力克沖洗器將組織沖洗出，留置F20或F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，生理鹽水行膀胱沖洗。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，運(yùn)用應(yīng)用高鐵血紅蛋白法測(cè)術(shù)中出血量，即失血量（mL）=[沖洗液血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液總量（mL）]/術(shù)前患者血紅蛋白濃度（g/L），觀察術(shù)后留管時(shí)間，住院時(shí)間等。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，比較兩組手術(shù)前后殘PVR、Qmax、IPSS及QoL等指標(biāo)的變化。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù)，A組輸血1例（1.14%），B組輸血5例（5.81%），術(shù)中生命體征平穩(wěn)。A組及B組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（59.4±25.1）min及（70.7±30.3）min、（71.6±40.21）min及（150.4 ±61.3）min、（2.0±2.3）d及（3.5±2.9）d、（3.0± 1.8）d及（4.8±2.5）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)中輸血和術(shù)后血鈉水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，A組PVR、IPSS、Qmax及QoL分別為（15.5± 10.5）mL、（7.3±5.9）分、（25.2±3.8）mL/s、（1.6±1.1）分，B組分別為（16.7±12.3）mL、（6.7±6.5）分、（19.6±4.0）mL/s 、（1.8±1.2）分，兩組患者PVR、IPSS、Qmax及QoL均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但術(shù)后兩組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。A組術(shù)后出現(xiàn)4例假性尿失禁，但2個(gè)月內(nèi)完全治愈，B組未出現(xiàn)尿失禁。

表1 兩組患者臨床基本情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床基本情況比較（±s）

組別 n 年齡(歲) 病程(年) 前列腺體積(mL) A組 87 67.9±15.9 7.2±8.3 69.4±30.0 B組 86 68.3±13.5 7.6±6.9 71.5±25.5

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

與A組比較,*為P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間 術(shù)中出血量 輸血 留置尿管 術(shù)后住院 術(shù)后血清鈉(min) (mL) (例) 時(shí)間(d) 時(shí)間(d) (mmol/L) A 59.4±25.1 71.6±40.21 1 2.0±2.3 3.0±1.8 138.3±7.9 B 70.7±30.3*150.4±61.3*5 3.5±2.9*4.8±2.5*135.8±9.4

表3 兩組患者手術(shù)前后IPSS、QoL、Qmax、PVR情況比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后IPSS、QoL、Qmax、PVR情況比較（±s）

與術(shù)前比較,*為P＜0.05

IPSS(分) QoL(分) Qmax(mL) PVR(mL)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后A 20.5±6.7 7.3±5.9*4.2±1.8 1.6±1.1*6.4±3.8 25.2±3.8*158.2±89.5 15.5±10.5*B 19.3±5.8 6.7±6.5*4.5±1.5 1.8±1.2*5.9±4.0 19.6±4.0*145.2±97.3 16.7±12.3*

討 論

隨著人口的老齡化，BPH在老年男性中的發(fā)病率進(jìn)一步增高，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)了嚴(yán)重的不良影響。TURP曾被認(rèn)為是臨床治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但TURP仍有水中毒、前列腺殘留過(guò)多等不足[2]。Shimizu等[3]研究認(rèn)為，TURP術(shù)后腺體殘留量達(dá)到了54.5%，因此需要探索更好的治療方法。近年來(lái)臨床上應(yīng)用的有釹激光、鈥激光、綠激光、半導(dǎo)體激光、RevoLix(R)2μm激光。2μm激光是由德國(guó)Lisa Laser公司推出的一種采用連續(xù)輸出方式的高功率近紅外激光光源，其對(duì)組織中的水強(qiáng)吸收，使組織中的水瞬間從液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)，它以生理鹽水為介質(zhì)，在快速汽化切割的同時(shí)具有良好的止血效果[4]。李建業(yè)等[5]認(rèn)為2μm激光突出的特點(diǎn)之一是其對(duì)生物組織的高效汽化能力。但激光光纖的汽化切割與電切環(huán)切除組織相比速度上并不占有優(yōu)勢(shì)，特別是大體積前列腺[6]，結(jié)合剜除術(shù)能提高切除效率[7]，在Xia等[8]改良了鈥激光治療系統(tǒng)“剝橘”式前列腺切除術(shù)的基礎(chǔ)上，李學(xué)德等[1]借鑒此法并改良為2μm激光“刀削面式”前列腺剜除術(shù)，將前列腺組織分三葉剝離為半固定的面團(tuán)樣組織，并使兩側(cè)葉頂部的組織分離至根部在3點(diǎn)到5點(diǎn)及7點(diǎn)到9點(diǎn)水平，再充分利用光纖的橫向擺動(dòng)特性，以切割為主，使汽化切割速度提高并減少了反復(fù)剝離前列腺包膜周圍組織時(shí)損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，既充分切除了增生的前列腺，又縮短了手術(shù)時(shí)間，取得了良好的效果，彌補(bǔ)了激光在大體積前列腺切割效率上的不足。本研究A組手術(shù)時(shí)間（59.4±25.1）min與B組手術(shù)時(shí)間（70.7±30.3）min比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2μm激光在汽化切割同時(shí)即可止血，效果良好，且其在組織中的穿透深度只有0.3 mm，去除組織后留下的凝固層為1 mm[4-5,9]，術(shù)中可保持術(shù)野的清晰，減少反復(fù)止血的時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后可縮短導(dǎo)尿留置時(shí)間及住院時(shí)間。本研究術(shù)中出血量A組為（71.6±40.21）mL，B組為（150.4±61.3）mL，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組輸血率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組與B組輸血率相差5倍。對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)，如何止血及保持術(shù)野清晰是手術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵，2μm激光剜除前列腺術(shù)野清楚，有利于初學(xué)者順利完成手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線短。

2μm激光治療BPH具有明確的安全性和有效性，即使對(duì)于那些有反復(fù)發(fā)作急性尿潴留和有出血傾向的患者也同樣具有良好的治療效果[10-12]。由于2μm激光以生理鹽水為介質(zhì)切割組織，術(shù)中基本無(wú)低鈉血癥的發(fā)生，且術(shù)中術(shù)野清楚，出血少，對(duì)血壓、心率等生命體征干擾少，特別對(duì)老年人合并嚴(yán)重心肺疾病者有更好的適應(yīng)證[13,14]。

在手術(shù)效果方面，兩組患者術(shù)后均隨訪3～6個(gè)月，兩組患者PVR、IPSS、Qmax及QoL均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但術(shù)后兩組相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后出現(xiàn)假性尿失禁4例，但2月內(nèi)完全愈合，結(jié)合術(shù)后QmaxA組大于B組，考慮與激光前列腺剜除徹底有關(guān)。在療效持久性方面，許勇等[15]用2μm激光治療BPH患者236例，術(shù)后隨訪5年，療效持久、穩(wěn)定。

綜上所述，2μm 激光“刀削面式”前列腺剜除術(shù)治療BPH安全、有效，操作簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，學(xué)習(xí)曲線短，值得在臨床推廣。

1 李學(xué)德, 何慶鑫, 樊勝海. 等. 2μm激光“刀削面”式汽化切除術(shù)治療BPH. 臨床泌尿外科雜志 2011; 26 (11): 846-848

2 Muschter R, Reich O. [Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia].UrologeA2008; 47(2): 155-165

3 Shimizu Y, Hiraoka Y, 1wamoto K,et a1. Measurement of residual adenoma after transurethral resection of the prostate by transurethral enucleation technique.Urol Int2005; 74(2): 102-107

4 Bach T, Huck N, Wezel F,et a1. 70 VS 120 W thulium: ttrium-aluminium-garnet 2 micron continuous-wave laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic exvivo evaluation.BJU Int2010; 106(3): 368-372

5 李建業(yè), 郭和清. 2μm 激光系統(tǒng)治療良性前列腺增生的進(jìn)展. 臨床泌尿外科雜志 2010; 25(8): 635-637

6 Szlauer R, Gotschl R, Razrnaria A,et a1. Endoscopic vaporeseetion of the prostate using the continuous wave 2-microm thulium laser: outcome and demonstration of the surgical technique.Eur Urol2009; 55(2): 368-375

7 邵晉凱, 王毓斌, 呂永安, 等. 2微米激光前列腺剜除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較. 中華泌尿外科雜志 2012; 50(2): 131-134

8 Xia SJ, Zhuo J, Sun XW,et a1. Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial.Eur Urol2008; 53(2): 382-389

9 Fried NM. High-power laser vaporization of the canine prostate using a 110 W Thulium fiber laser at 1. 91 microm.Lasers Surg Med2005; 36(1): 52-56

10 Bach T, Herrmann TRW, Haecker A,et al.Thulium: yttrium-aluminium-garnet laser prostatectomy in men with refractory urinary retention. BJU Int2009; 104(3): 361-364

11 郁華亮, 楊勇, 朱曉應(yīng), 等. 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與2μm (銩) 激光前列腺汽化切除術(shù)并發(fā)癥的比較. 中華老年多器官疾病雜志 2013; 12(7): 486-489

12 Mattioil S. Vaporization of the prostate: initial experience with a thullium laser for treatment of benign prostatic hyperplasia.Eur Urol Suppl2005; 4: 151

13 Gordon NS, Hadlow G, Knight E,et al. Transurethral resection of the prostate: still the gold standard.Aust N Z J Surg2007; 67(6): 354-357

14 周健, 劉顯中, 劉德云, 等. 2μm 激光汽化切割術(shù)治療良性前列腺增生的臨床研究. 重慶醫(yī)學(xué) 2009; 38(16): 2044-2045

15 許勇, 孫東翀, 楊勇, 等. 經(jīng)尿道 2 微米激光汽化切除術(shù)治療良性前列腺增生癥 5 年隨訪結(jié)果. 中華外科雜志2013; 51(2): 119-122

（2014-04-17收稿）

Comparative study of 2μm Laser "noodle style" prostatectomy and transurethral resection in the treatment of BPH

Fan Shenghai, Li Xuede*, Wu Yingjie, Yu Yonggang,
Jiang Zhiyong, He Qingxin, Wang Zhongxing, Bi Jinghua, Tang Yizi
Department of Andrology, No 181 Hospital of People's Liberation Army of China，Guilin, Guangxi 541002, China

Li Xuede, E-mail: lxd1818lxd@sohu.com

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of 2μm laser prostate "noodle style" resection and transurethral resection (TURP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodsTotal of 173 patients with BPH in our hospital from May 2008 to November 2009 were enrolled in the study. Eighty-seven cases of them received the 70 W RevoLix (R) 2μm laser "noodle style" resection, and other 86cases underwent the prostate transurethral resection. The operative time, blood loss, indwelling catheterization time, hospitalization time, residual urine volume (PVR), Qmax, IPSS and QoL indicators’ changes were comparatively analyzed.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative catheter indwelling time, postoperative hospitalization time of 2μm laser group and TURP group were respectively (59.4±25.1) min vs (70.7±30.3) min and (71.6±40.21) min vs (150.4±61.3) min and (2.0±2.3)d vs(3.5±2.9)d, (3.0±1.8)d vs (4.8±2.5)d, the differences were statistically signif cant (P<0.05).There was 1 case of intraoperative bloodtransfusion in 2μm laser group and there were 5 cases in TURP group, the differences were not statistically signif cant (P=0.112), and the difference of the postoperative and preoperative serum sodium levels between patients in the two groups was not statistically signif cant (P>0.05). The patients in the two groups were followedup for 3 to 6 months, PVR, IPSS, Qmaxand QoL of 2μm laser group were respectively (15.5±10.5)mL, (7.3±5.9)points, (25.2±3.8)ml/s, (1.6±1.1)points and those of TURP group were (16.7±12.3)mL, (6.7±6.5)points, (19.6±4.0)ml/s, (1.8±1.2)points, the patients of PVR, IPSS and QoL in the two groups were improved signif cantly compared to those of the preoperative (P<0.05), but no statistical difference(P>0.05) was found. Four casse had false incontinence in 2μm laser group and no incontinence occurred in TURP group.Conclusion2μm laser "noodle style" prostatectomy is a safe and effective surgical method for the treatment of BPH. It shows some advantages in operation time, bleeding, postoperative catheter indwelling time, hospital stay, etc. over TURP, it is especially benef cial for beginners, and deserves to be promoted in clinic.

laser therapy; transurethral resection of prostate; prostatic hyperplasia

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.006

R 697. 32

*通訊作者, E-mail: lxd1818lxd@sohu.com