陰莖異常勃起的臨床診斷與治療進(jìn)展

·綜 述·

陰莖異常勃起的臨床診斷與治療進(jìn)展

鄭 衛(wèi) 方 冬 辛鐘成 周利群

北京大學(xué)第一醫(yī)院男科中心，北京大學(xué)泌尿外科研究所，

國(guó)家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心（北京 100034）

陰莖異常勃起（Priapism）是指控制陰莖疲軟和（或）陰莖海綿體平滑肌松弛的機(jī)制發(fā)生紊亂而引起與性刺激無關(guān)的陰莖持續(xù)勃起4h以上，是泌尿男科急癥之一，近期發(fā)病率呈增加的趨勢(shì)。陰莖異常勃起可發(fā)生于沒有任何性刺激的情況下或夜間勃起之后，也可以由性交或手淫后不能轉(zhuǎn)為疲軟引起[1]。異常勃起時(shí)，血液在陰莖海綿體竇中持續(xù)聚集，引起疼痛，而尿道海綿體和陰莖頭則未受累及。

陰莖異常勃起是由于外傷性陰莖海綿體內(nèi)動(dòng)脈破損而動(dòng)脈血液過度灌注，或陰莖海綿體靜脈流出阻力增加誘發(fā)陰莖海綿體竇平滑肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧、酸中毒等損傷性變化引起靜脈血栓而加重靜脈受阻引起，如果缺血時(shí)間超過24h或48h可能導(dǎo)致海綿體組織不可逆的纖維化，引起永久性的勃起功能障礙[2]。因此，缺血性陰莖異常勃起是泌尿男科急癥，需要早期診斷及時(shí)治療。

勃起功能障礙是最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率與缺血時(shí)間和治療手段相關(guān)，總的發(fā)生率是59%。非缺血性陰莖異常勃起的勃起功能障礙發(fā)生率較低，約20%左右[3,4]。及時(shí)的治療能夠減少勃起功能障礙的發(fā)生。

一、病因?qū)W和病生理學(xué)

正常勃起與異常勃起持續(xù)時(shí)間的判定仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為陰莖持續(xù)勃起超過4h即稱為異常勃起，因?yàn)殛幥o勃起4～6h之后的陰莖海綿體血?dú)夥治黾纯砂l(fā)現(xiàn)缺血、缺氧和酸中毒，可能引起潛在的損傷。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和病理學(xué)特點(diǎn)，可以將陰莖異常勃起分為非缺血性（高流量性、動(dòng)脈性）和缺血性（低流量性、靜脈性），這兩種類型的病理生理機(jī)制不同，治療手段和預(yù)后也有差異，因此鑒別這兩種類型非常重要。

近年來，隨著對(duì)陰莖勃起的生理學(xué)和藥理學(xué)研究的深入，對(duì)陰莖異常勃起的病因?qū)W、病理生理學(xué)和治療的研究也有了很大進(jìn)展。針對(duì)不同的病因，有不同的藥物、手術(shù)或介入等治療手段[5,6]。可引起陰莖異常勃起的常見因素見表1，陰莖異常勃起的病因可能是原發(fā)性、繼發(fā)性或特發(fā)性[5,7-10]。臨床上80%～90%的陰莖異常勃起是缺血性[5]。常見的引起缺

表1 缺血性陰莖異常勃起的病因

血性陰莖異常勃起（IP, Ischemic Priapism）的因素主要有以下幾類：（1）血細(xì)胞性因素：最常見的是鐮刀狀紅細(xì)胞增多癥，文獻(xiàn)報(bào)道大約有25%～89%的陰莖持續(xù)性勃起發(fā)生于鐮刀狀紅細(xì)胞癥患者[8,9]。其他少見的血細(xì)胞性因素包括白血病、地中海貧血、血友病和紅細(xì)胞增多癥等；（2）血栓性因素：高脂血癥或脂肪栓塞引起的血栓可導(dǎo)致陰莖異常勃起；（3）腫瘤因素：包括陰莖原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤壓迫血管阻斷陰莖靜脈回流引起陰莖異常勃起；（4）藥物性因素：可引起陰莖異常勃起的藥物有抗抑郁藥、 安定劑和抗高血壓藥物，抗抑郁藥三唑酮是最常見的藥物之一。近年來，有報(bào)道指出靜脈滴注藥物藻酸雙酯鈉可引起陰莖異常勃起[10]。西地那非和睪酮引起陰莖異常勃起也有報(bào)道；（5）神經(jīng)性因素：椎管狹窄、脊髓損傷患者可能發(fā)生間斷的陰莖異常勃起，特別是高位脊髓損傷更容易造成異常勃起；（6）創(chuàng)傷因素：陰莖外傷、骨盆骨折、會(huì)陰部創(chuàng)傷等外傷可導(dǎo)致異常勃起[7]；（7）特發(fā)性因素：約30%～50%的陰莖異常勃起為特發(fā)性，而且多屬于缺血性陰莖異常勃起，病因不明[2]。

目前，對(duì)于非缺血性異常勃起的發(fā)病率較缺血性異常勃起低。臨床診斷和治療仍有一些爭(zhēng)議，而缺血性異常勃起的診斷和治療則比較完善和規(guī)范[11,12]。非缺血性陰莖異常勃起的病因仍然不太清楚，研究發(fā)現(xiàn)可能與藥物因素、創(chuàng)傷和一些神經(jīng)疾病有關(guān)[13]。非缺血性異常勃起時(shí)，由于陰莖海綿體動(dòng)脈破損而動(dòng)脈血持續(xù)過度灌注入陰莖海綿體，超出靜脈流出量引起，常不會(huì)引起陰莖海綿體缺血缺氧的病理變化，但是，隨著時(shí)間的推移，也可能會(huì)出現(xiàn)靜脈閉塞功能障礙，最后導(dǎo)致缺血性異常勃起的潛在危險(xiǎn)。

針對(duì)陰莖異常勃起患者首先要鑒別缺血性還是非缺血性。區(qū)分這兩種類型，病史、體格檢查、陰莖海綿體血流和陰莖海綿體血?dú)夥治龅脑u(píng)估非常重要。對(duì)于缺血性陰莖異常勃起，通常伴有明顯疼痛，陰莖海綿體彩色多普勒超聲（CDDU）不能看見血流信號(hào)。陰莖海綿體血?dú)夥治鎏崾緋O2低（pO2＜30），pCO2高（pCO2＞60mmHg），pH低于7.25（偏酸性）。可能出現(xiàn)由于缺血缺氧引起不可逆的陰莖海綿體壞死纖維化。疼痛是因?yàn)榻M織缺氧和酸中毒引起。缺血性陰莖異常勃起需要急診治療。非缺血性異常勃起通常勃起硬度和疼痛較輕，陰莖彩色多普勒超聲提示動(dòng)脈損傷區(qū)域動(dòng)脈血流信號(hào)增高，且靜脈回流正常，pH一般在7.4左右，血?dú)饨Y(jié)果與動(dòng)脈血相近。兩者的具體差異見表2。

表2 缺血性和非缺血性陰莖異常勃起的臨床特點(diǎn)比較

二、缺血性陰莖異常勃起的治療

（一） 非手術(shù)治療

1255 Magnetic resonance gadolinium-based contrast agent deposition in brain: status and progress

治療缺血性陰莖異常勃起的關(guān)鍵在于盡快改善陰莖海綿體的靜脈回流，降低海綿體內(nèi)壓，盡早改善缺氧狀態(tài)，控制感染，保存排尿功能和勃起功能，使陰莖恢復(fù)到疲軟和無痛的狀態(tài)。對(duì)于異常勃起小于12h的患者，非手術(shù)治療的效果較好，常用的手段主要有以下幾種。

1. 一般治療：包括鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、堿性藥物和控制感染等治療，鎮(zhèn)痛藥物可選擇非甾體類抗炎藥（可以減輕局部炎癥反應(yīng)），輕度異常勃起患者也可使用冰塊冷敷，無論血象是否正常，建議預(yù)防性使用抗生素。

2. 陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法：對(duì)于異常勃起小于12h的患者，陰莖海綿體內(nèi)注射α-腎上腺素受體激動(dòng)劑能夠獲得很好的效果，推薦首選藥物是去氧腎上腺素（新福林注射液），因?yàn)槿パ跄I上腺素是選擇性α1受體激動(dòng)劑，不會(huì)引起心率升高。而腎上腺素和去甲基腎上腺素則同時(shí)激動(dòng)β腎上腺素受體，對(duì)心率、血壓的影響大。取去氧腎上腺素（10mg/mL）用生理鹽水10 mL稀釋到0.5～1mg/mL，每次注射2～3mL，3～5min后可重復(fù)注射，觀察1h，決定治療成功與否。對(duì)于兒童和嚴(yán)重的心血管疾病患者應(yīng)采用低濃度、小劑量治療[4,14]。在注射過程中或注射后，應(yīng)觀察患者的癥狀和體征，包括血壓、心率、頭痛癥狀等。對(duì)心血管病高?；颊撸瑧?yīng)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

3. 對(duì)陰莖海綿體內(nèi)藥物注射療法無效患者，利用Tru-cut穿刺針在陰莖頭向陰莖海綿體縱行穿刺陰莖海綿體，抽吸陰莖海綿體內(nèi)積血可以減輕陰莖海綿體內(nèi)壓力，同時(shí)可進(jìn)行生理鹽水灌注或沖洗[12]。

4. 口服藥物：有研究表明口服β2-受體激動(dòng)劑如特布他林對(duì)緩解癥狀有好處，不過也有研究認(rèn)為特布他林對(duì)陰莖異常勃起的治療沒有作用[15]。非甾體類抗炎藥能夠減輕炎癥，緩解疼痛，可能對(duì)海綿體纖維化有抑制作用，但尚無研究證實(shí)其作用。關(guān)于口服藥物對(duì)陰莖異常勃起的治療效果仍有很大爭(zhēng)議，目前的陰莖異常勃起診療指南并不推薦口服治療。

（二） 手術(shù)治療

1. 遠(yuǎn)端分流手術(shù)：Winter分流術(shù)，即利用Trucut穿刺針在陰莖頭經(jīng)皮穿通至陰莖海綿體內(nèi)；Al-Ghorat分流術(shù)，即經(jīng)陰莖冠狀溝切口切除陰莖海綿體尖端制造陰莖頭和陰莖海綿體之間通道。其中，Al-Ghorat shunt是臨床常用手術(shù)方法，但是陰莖異常勃起持續(xù)時(shí)間超過48h以上的患者，由于 Al-Ghorat shunt僅在陰莖頭和尿道海綿體之間建立通道，而不能在陰莖海綿體縱軸內(nèi)建立通道，其治療效果不佳。國(guó)內(nèi)辛鐘成等在2010年報(bào)道了改良的陰莖海綿體-尿道海綿體分流術(shù)+隧道術(shù)（CC-CSS+ICT）治療遷延性缺血性陰莖異常勃起的安全性和有效性，即在Al-Ghorat分流術(shù)的基礎(chǔ)上，利用宮頸擴(kuò)張器沿陰莖海綿體縱軸分別擴(kuò)張建立兩側(cè)陰莖海綿體內(nèi)縱行隧道，利用低劑量肝素生理鹽水（肝素4u/mL）和50%稀釋雙氧水交替反復(fù)沖洗清除積血，直到陰莖完全轉(zhuǎn)入疲軟狀態(tài)，縫合陰莖頭皮膚切口取得良好效果[18]。

2. 近端分流手術(shù)：Quakles分流術(shù)，即近端陰莖海綿體和尿道球部海綿體吻合術(shù)；Grayback分流術(shù)，即陰莖海綿體和隱靜脈吻合術(shù)；Caverno-penile dorsal vein分流術(shù)，即陰莖海綿體與背深靜脈吻合制造陰莖海綿體與靜脈之間通路。但是，臨床效果不佳，可形成陰莖海綿體-尿道海綿體瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

3. 陰莖起勃器植入手術(shù)：陰莖異常勃起超過48h的患者中90%會(huì)出現(xiàn)完全的勃起功能障礙[1]。事實(shí)上，缺血時(shí)間超過48h以上，陰莖海綿體就會(huì)發(fā)生不可逆的纖維化，分流手術(shù)主要目的是恢復(fù)疲軟狀態(tài)以及減輕疼痛，臨床上大多數(shù)患者并不能保留勃起功能。近年來，一些研究報(bào)道缺血性陰莖異常勃起持續(xù)時(shí)間超過48h，如果患者需要，可以一期或二期行陰莖起勃器植入手術(shù)治療取得良好的效果發(fā)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很低[16,19,20]。

三、非缺血性陰莖異常勃起的治療

非缺血性陰莖異常勃起并非急癥，一般來說并不需要急診治療。對(duì)一部分患者而言，可以通過保守治療或等待觀察而自發(fā)恢復(fù)到疲軟狀態(tài)[7,21,22]。但是等待觀察或保守治療的復(fù)發(fā)率較高。值得注意的是，對(duì)于非缺血性陰莖異常勃起，不建議采用陰莖海綿體內(nèi)注射收縮血管藥物或抽吸血液的方法，因?yàn)槠洳⒎庆o脈回流受阻引起的。保守治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法主要有介入動(dòng)脈栓塞術(shù)和動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。近年來，隨著介入技術(shù)的成熟與發(fā)展，多采用選擇性的動(dòng)脈栓塞來治療非缺血性陰莖異常勃起，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)勃起功能影響較小等優(yōu)點(diǎn)[23,24]。介入栓塞可以采用明膠海綿或微彈簧圈等介質(zhì)，目前多采用微彈簧圈進(jìn)行高選擇性動(dòng)脈栓塞，其復(fù)發(fā)率更低，效果更好[25]。

最近的研究表明：對(duì)于外傷所致的異常勃起，夜間勃起可能會(huì)加重海綿體動(dòng)脈及其分支的損傷。因此，使用雄激素拮抗藥物（如比卡魯胺、亮丙瑞林等）有助于減少夜間勃起引起的損傷，可以使一部分患者得到治愈[26]。

圖1 陰莖異常勃起診治流程

四、小結(jié)

目前，針對(duì)陰莖異常勃起，臨床上首先要通過陰莖海綿體穿刺血?dú)夥治觥⒉噬暥嗥绽諜z查鑒別非缺血性和缺血性陰莖異常勃起。如果是非缺血性異常勃起，可以等待觀察，選擇雄激素拮抗藥物，擇期行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，或外科手術(shù)結(jié)扎血管。如果臨床懷疑是缺血性異常勃起，應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)采取以下措施：12h以內(nèi)首選海綿體腔內(nèi)注射選擇性α腎上腺素受體激動(dòng)劑；48h以內(nèi)可沖洗、清除積血減壓，行陰莖海綿體-尿道海綿體分流手術(shù)；超過48h則行陰莖海綿體-尿道海綿體分流術(shù)+隧道術(shù)，或行陰莖起勃器植入手術(shù)。同時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)引起異常勃起的原發(fā)疾病，應(yīng)及時(shí)治療原發(fā)病。

總之，治療的基本原則是：根據(jù)不同的病因選擇合適的治療手段，緩解癥狀，盡快減輕海綿體內(nèi)壓，恢復(fù)靜脈回流通道，盡快建立動(dòng)脈血流，控制感染，防止纖維化，保存排尿功能和勃起功能。

陰莖異常勃起診斷; 藥物療法; 外科學(xué)

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（2014-03-28收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.017

R 697.14