控制良好的糖尿病仍是老年男性下尿路癥狀的危險因素*

徐 丁曹奇峰鄔 喻 丁 杰 段劉劍 齊 雋

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科（上海 200092）

控制良好的糖尿病仍是老年男性下尿路癥狀的危險因素*

徐 丁△曹奇峰△鄔 喻 丁 杰 段劉劍 齊 雋**

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科（上海 200092）

目的探討血糖控制良好的糖尿病是否仍然是老年男性下尿路癥狀（LUTS）的危險因素之一。 方法收集172例年齡≥60歲參與我院體檢的老年男性的國際前列腺癥狀（IPSS）評分，潴尿期（storage）評分，排尿期（voiding）評分，急迫性尿失禁病史，經(jīng)直腸前列腺超聲（TRUS）以及前列腺特異性抗原（PSA）的資料，將患者分為兩組，糖尿病控制穩(wěn)定組52例，糖化血紅蛋白（HbAlc）均＜7%，非糖尿病組120例。比較兩組患者各指標(biāo)是否有差異，并計算糖尿病與LUTS的相關(guān)性，并做回歸分析。結(jié)果糖尿病控制穩(wěn)定組患者的IPSS評分，storage評分，voiding評分及急迫性尿失禁發(fā)生率均顯著高于非糖尿病組患者（P均＜0.05）。糖尿病患者患病年數(shù)與IPSS評分，storage評分及voiding評分均呈顯著相關(guān)性（P均＜0.05）。糖尿病本身及糖尿病患病年數(shù)均為LUTS的危險因素（OR值分別為1.772及1.098，P均＜0.05）。結(jié)論糖尿病即使血糖控制良好，仍是老年男性LUTS的危險因素，并隨著患病年數(shù)的增加，癥狀的嚴重程度逐漸升高。

糖尿病; 下尿路癥狀; 老年人, 男性

隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇，近年來我國糖尿?。―M）的發(fā)病率正在不斷上升，2007年已經(jīng)達9.7%，其中2型糖尿病占DM總?cè)藬?shù)的93.7%[l]。糖尿病是下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms, LUTS）的危險因素之一，這已被多個研究所證實[2,3]。臺灣的一項臨床研究顯示高糖化血紅蛋白的糖尿病是膀胱過度活動的危險因素[4]，但對于血糖控制較好的老年男性糖尿病患者，LUTS是否仍與糖尿病相關(guān)目前并無相關(guān)文獻證實，也無一致的意見。本次研究擬通過對人群的調(diào)查探討LUTS與血糖控制較好的糖尿病之間的關(guān)系。

對象與方法

一、對象

本次研究的對象為2012年于我院進行體檢的老年男性。根據(jù)WHO的定義，60歲及其以上者為老年，因此所有納入患者的年齡均≥60歲。年齡不足60歲的患者則排除于本次研究之外。所有患者均完成國際前列腺癥狀評分（international prostate symptoms score, IPSS），血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen， PSA）以及經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasound, TRUS）檢查，并完成既往病史（糖尿病病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、既往盆腔手術(shù)史、急迫性尿失禁病史和吸煙飲酒史等）的詢問。所有納入研究的患者均簽署了知情同意書。

糖化血紅蛋白（HbAlc）是由空腹血糖和餐后血糖共同決定的，有著較好的正相關(guān)性，能夠反映過去2～3個月血糖控制的平均水平[5]，不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，且在血中濃度穩(wěn)定，被譽為評價血糖控制情況的金標(biāo)準[6]，因此，本次研究采用HbAlc評價血糖控制情況。2009年美國糖尿病學(xué)會（ADA）及歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）建議將HbA1C＜7%定位血糖控制良好的標(biāo)準[7]。因此近期至少連續(xù)3次HbA1C＜7%的糖尿病患者納入本次研究，而其余糖尿病患者則排除在本次研究之外。

老年男性也是良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的高發(fā)人群，大多數(shù)老年男性均有不同程度的前列腺體積增大。為盡量避免BPH對于研究的影響，總前列腺體積（total prostate volume，TPV）＜30mL的患者納入本次研究，而TPV≥30mL的患者如IPSS評分＜8分且未服用治療前列腺增生的藥物可納入本次研究，而其他患者則排除在本次研究之外。

另外，為減少混雜因素影響，有既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，前列腺、膀胱及尿道手術(shù)史，既往前列腺癌、膀胱癌病史，尿道狹窄，神經(jīng)源性膀胱，膀胱結(jié)石，腺性膀胱炎，急性前列腺炎，急慢性尿路感染和腎功能不全的患者也被排除在本次研究之外。最后，本次研究一共納入172例患者，其中糖尿病患者52例。

二、方法

臨床資料與實驗室檢測：IPSS均在醫(yī)生指導(dǎo)下由患者獨立填寫完成，IPSS總分為7個問題的總分相加，潴尿期（storage）評分為第2、4、7項三個問題評分的總和，排尿期（voiding）評分為第3、5、6項三個問題評分的總和。其他臨床資料均為醫(yī)生詢問患者后填寫。采集空腹血兩管用于檢測糖化血紅蛋白以及血清PSA水平。

經(jīng)直腸前列腺超聲：采用西門子sequoia 512型超聲儀，EV8C4S凸陣超聲探頭（頻率3-8MHz）。患者取左側(cè)臥位，探頭經(jīng)潤滑后插入肛門，測量前列腺的前后徑，上下徑及橫徑。TPV=0.52×前后徑×上下徑×橫徑。

所有數(shù)據(jù)資料均由兩名醫(yī)生獨立錄入，并進行核對，如有不同經(jīng)校正后重新錄入。所有TRUS檢查均由一名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生進行。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料均以±s表示，比較糖尿病控制穩(wěn)定組與非糖尿病組各指標(biāo)的差異時，若組間比較若符合參數(shù)分布，運用獨立樣本t檢驗，若不符合參數(shù)分布，運用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用Pearson卡方檢驗。糖尿病與LUTS的相關(guān)性分析采用spearman分析法。糖尿病及其患病年數(shù)與LUTS的影響采用ordinal回歸分析（多分類有序危險度分析）以及l(fā)ogistic回歸（二分類危險度分析）。所有統(tǒng)計學(xué)結(jié)果以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、糖尿病控制穩(wěn)定組與非糖尿病組患者臨床資料的比較

兩組患者的年齡（t=0.708，P=0.480），急性尿潴留概率（x2=0.480,P=0.488）,吸煙史（x2=0.284,P=0.594），飲酒史（x2=0.614,P=0.433），TPV（t=0.708，P=0.480），血清PSA濃度（Z=0.853，P=0.394）均無顯著差異，但IPSS評分（t=2.114，P=0.036），storage評分（t=2.178，P=0.031），voiding評分（t=1.985，P=0.049）以及急迫性尿失禁概率（x2=29.237，P＜0.001），糖尿病組的患者均顯著高于非糖尿病組的患者（表1），提示糖尿病患者即使血糖控制較好，但下尿路癥狀仍較非糖尿病患者嚴重。

表1 糖尿病控制穩(wěn)定組與非糖尿病組患者臨床資料的比較

二、各癥狀評分與糖尿病患病年數(shù)的相關(guān)性分析

52例糖尿病患者的患病年數(shù)與IPSS評分（r=0.246，P=0.042），storage評分（r=0.235，P=0.048），voiding評分（r=0.253，P=0.038）均呈顯著相關(guān)（表2），提示除了高血糖之外，糖尿病的患病年數(shù)也是糖尿病患者LUTS的重要原因之一。

表2 各癥狀評分與糖尿病患病年數(shù)的相關(guān)性分析

三、糖尿病及其患病年數(shù)對于LUTS的危險度分析

我們將IPSS分為3個等級，0～7分為輕度，8～19分為中度，20分～35分為重度。52例糖尿病控制穩(wěn)定組中，輕度以及無LUTS癥狀的患者22例，中度LUTS的患者20例，重度LUTS的患者10例。120例非糖尿病組中，輕度以及無LUTS癥狀的患者71例，中度LUTS的患者38例，重度LUTS的患者11例。通過ordinal回歸，我們發(fā)現(xiàn)糖尿病是LUTS的危險因素之一（OR 1.772，95%CI 1.281-4.018，P=0.004）。在糖尿病患者中，即使在血糖控制良好的情況下，糖尿病的患病年數(shù)也是中重度LUTS的危險因素之一（OR 1.098, 95%CI 1.004-1.200，P=0.04）。

討 論

糖尿病現(xiàn)已成為我國的常見病，多發(fā)病，嚴重危害著我國人民，尤其是老年人群的健康。老年男性人群由于大多伴有BPH，因此下尿路癥狀一般認為是由增大的前列腺引起膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）所致，而忽視了糖尿病對于膀胱功能的影響。糖尿病的危害幾乎都來自它的并發(fā)癥。對于泌尿系統(tǒng)而言，除了糖尿病腎病，糖尿病還可造成膀胱的自主神經(jīng)病變，在臨床上可以產(chǎn)生諸如尿頻、排尿困難等下尿路癥狀（1ower urinary tract syruptoms，LUTS），稱之為糖尿病膀胱病變（diabetie cystopathy，DCP），嚴重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量。

糖尿病膀胱病變是糖尿病患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率約為25%～85%[8-11]。本次研究中兩組患者的TPV無明顯差異，但糖尿病組患者的主觀癥狀評分卻顯著高于非糖尿病組，提示糖尿病膀胱病變可能是LUTS的重要危險因素之一。既往認為糖尿病膀胱病變發(fā)生與血糖是否得到有效控制及神經(jīng)病變程度密切相關(guān)。Chiu等人進行的研究發(fā)現(xiàn)HbA1C越高的糖尿病患者，膀胱過度活動的癥狀越重，但他們并未按照HbA1C的嚴重程度不同進行亞組分析[4]。本次研究發(fā)現(xiàn)，HbA1C＜7%的糖尿病患者的LUTS癥狀嚴重程度與糖尿病患病年數(shù)成明顯正相關(guān)，提示，即使在血糖控制良好的情況下，隨著患病年數(shù)的增加，糖尿病膀胱病變的患病率會逐年升高，糖尿病患者的下尿路癥狀也會逐漸加重。

到目前為止，糖尿病膀胱病變的機制還不十分清楚。目前可能的機制分為神經(jīng)病變及逼尿肌異常兩大類，包括：高血糖環(huán)境下線粒體電子傳遞鏈過氧化物產(chǎn)生過量導(dǎo)致的多元醇途徑、第二信使系統(tǒng)、Na+-K+～ATP酶活性的異常以及非酶促糖基化[12]；神經(jīng)生長因子[13,14]、降鈣素基因相關(guān)肽及P物質(zhì)[15]的表達降低；突觸及神經(jīng)遞質(zhì)的改變[16,17]；一氧化氮的下降[18,19]；逼尿肌細胞損害[20,21]；逼尿肌細胞離子通道改變[22]；逼尿肌受體改變[23]等。對于血糖控制良好的患者也會出現(xiàn)糖尿病膀胱病變，我們推測可能是由于糖尿病診斷前及診斷初期血糖尚未穩(wěn)定時對于神經(jīng)的破壞以及神經(jīng)修復(fù)功能的破壞不可逆轉(zhuǎn)，加上逼尿肌細胞的損害，逐漸發(fā)展，導(dǎo)致糖尿病膀胱病變的發(fā)病率隨著糖尿病的患病年數(shù)上升，LUTS也逐漸加重。

本次研究顯示，糖尿病患者即使血糖控制良好，仍有可能發(fā)生糖尿病膀胱病變，并且隨著患病年數(shù)的增加，發(fā)病率逐漸升高，下尿路癥狀也逐漸嚴重。因此，糖尿病應(yīng)重在預(yù)防，特別空腹血糖受損以及糖耐量受損的患者，需要積極治療，防止發(fā)展成糖尿病，可避免因糖尿病的引起下尿路癥狀，提高老年男性的生活質(zhì)量。

1 中國2型糖尿病防治指南(2007年版). 中華醫(yī)學(xué)雜志2008; 88(18): 1227-1245

2 Barbosa JA, Muracca E, Nakano E,et al.Risk Factors for Male Lower Urinary Tract Symptoms: The Role of Metabolic Syndrome and Androgenetic Alopecia in a Latin American Population.Urology2013; 82(1): 182-188

3 Van Den Eeden SK, Ferrara A, Shan J,et al. Impact of type 2 diabetes on lower urinary tract symptoms in men: a cohort study.BMC Urol2013; 13: 12

4 Chiu AF, Huang MH, Wang CC,et al.Higher glycosylated hemoglobin levels increase the risk of overactive bladder syndrome in patients with type 2 diabetes mellitus.International Journal of Urology2012; 19(11): 995-1001

5 Deepa R, Shanthi Rani S, Premalatha G,et a1. Comparison of ADA 1997 and WHO l985 criteria for diabetes in south Indians the Chennai Urban Population Study. American Diabetes Association.Diabetes Meal2000; l7(12): 872-874

6 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care2004; 27(Supp1): s15-s35

7 彭聰, 高明松, 孔彩霞. 987例住院2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制現(xiàn)狀及慢性并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查. 醫(yī)學(xué)臨床研究 2012; 29(9): 1683-1687

8 Olapade-Olaopa EO, Morley RN, Carter CJ,et a1. Diabetic cystopathy presenting as primary acute urinary retention in a previously undiagnosed young male diabetic patient.J Diabetes Complications1997; 11(6): 350-351

9 Siraeusano S, d’Aloia G, Lentini MG,et a1. Diabetic cystopathy.Diabetes Nutr Metab2002; 15(1): 41-44

10 Menendez V, Cofan F, Taint-Wright R,et al.Urodynamie evaluation in simuhaneou～insulin-dependent diabetes mellitus and end stage renal diseaSe.J Urol1996; 155(6): 2001-2004

11 Hampel C, Gillitzer R, Pabemik S,et a1. Diabetes mellitus and bladder function. What should be considered?Urologe A2003; 42(12): 1556-1563

12 Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism.Diabetes2005; 54(6): 1615-1625

13 Tong YC, Cheng JT. Changes in bladder nerve-growth factor and p75 genetic expression in streptozotocininduced diabetic ratsBJU Int2005; 96(9): 1392-1396

14 Sasaki K, Chacellor MB, Phelan MW,et a1. Diabetic systopthy correlates with a long-term decrease in nerve growth factor levels in the bladder and lumbosacral dorsal root ganglia.J Urol2002; 168 (3): 1259-1264

15 Murkawa Y, Zhang w, Pieron CR,et a1. Impaired glucose tolerance and insulinopenia in the GK - rat causes peripheral neuropathy.Diabetes Metab Res Rev2002; 18 (6): 473-483

16 Tong YC, Hung YC, Lin SN,et a1. Alterations in urinary bladder synaptosomal neurotransmitter concentrations in two-week streptozotocin-induced diabetic rats.Neurosci Lett1996; 206(2-3): 165-168

17 Mumtaz FH, Lau DH, Siddiqui EJ,et al. Changes in cholinergic and purinergic neurotransmission in the diabetic rabbit bladder.In Vivo2006; 20(1): 1-4

18 Rodella L, Rezzani R, Corsetti G,et a1. Nitric oxide involvement in the trigeminal hyperagesia in diabetic rats.Brain Res2000; 865 (1): 112-115.

19 Strokov IA, Manukhina EB, Bakhtina LY,et a1. The function of endogenous protective systems in patients with insulindependent diabetes mellitus and polyneuropathy: efect of antioxidant therapy.Bull Exp Biol Med2000; 130(10): 986-990

20 Rizk DE, Padmanabhan RK, Tarig S,et a1. Ultra-structural morphological abnormalities of the urinary bladder in streptozotocin- induced diabetic female rats.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct2006; 17(2): 143-l54 21 Mannikarottu AS, Changolkar AK, Dissnto ME,et a1. Over expression of smooth muscle thin filament associated proteins in the bladder wall of diabetes.J Urol2005; 174(1): 360-364

22 Gupta S, Yang S, Cohen RA,et a1. Altered contractility of urinary bladder in diabetic rabbits: relationship to reduced Na pump activity.AM J Physio11996; 271(6 pt 1): C2045-C2052

23 李維仁, 丁國富, 王勤章. 糖尿病膀胱病變的病因?qū)W研究進展. 國際泌尿系統(tǒng)雜志 2007; 27(4): 517-520

（2014-06-18收稿）

Diabetes with good glucose control is still the risk factor for lower urinary tract symptoms in elderly males*

Xu Ding△, Cao Qifeng△, Wu Yu, Ding Jie, Duan Liujian, Qi Jun**
Department of Urology, XinHua Hospital Aff liate to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine

, Qi Jun, E-mail: xd1512302@sina.com

ObjectiveTo investigate whether diabetes with good glucose control is the risk factor for lower urinary tract symptoms in elderly males or not.Methods172 patients with age ≥60 were enrolled in our study, including 52 patients with diabetes and HbA1C<7%, and 120 patients without diabetes. All the patients were required for IPSS, storage and voiding score, history of incontinence, examination of prostate ultrasound and serum PSA level.statistical analysis, including t test, spearman analysis and regression analysis, was used for comparison between two groups and the correlation between diabetes and lower urinary tract symptoms.ResultsIPSS, storage and voiding score, history of incontinence in the group with diabetes were signif cantly higher than the group without diabetes (P<0.05). Years with diabetes were signif cantly correlated with IPSS, storage and voiding score (P<0.05). The risk factor for lower urinary tract symptoms were both diabetes with good glucose control (OR 1.77) and years of diabetes (OR 1.098).ConclusionNo matter whether diabetes patients have good or bad glucose control, diabetes is still the risk factor for lower urinary tract symptoms. Lower urinary tract symptoms will be more severe with progression of diabetes.

diabetes; lower urinary tract symptoms; aged, male

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.003

R 587.1; R 695

資助: 上海市科委科研計劃項目資助（基金編號：134119a0600）△此兩人對本文做出了相同的貢獻

**通訊作者, E-mail: xd1512302@sina.com