體位變化對(duì)正常眼與青光眼眼壓的影響

秦麗敏，劉鐵城，戴英麗，余繼鋒

1解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853；2沈陽市第二中醫(yī)院 眼科，遼寧沈陽 110101；3北京兒童醫(yī)院 眼科，北京 100000

體位變化對(duì)正常眼與青光眼眼壓的影響

秦麗敏1，劉鐵城1，戴英麗2，余繼鋒3

1解放軍總醫(yī)院 眼科，北京 100853；2沈陽市第二中醫(yī)院 眼科，遼寧沈陽 110101；3北京兒童醫(yī)院 眼科，北京 100000

目的研究正常人及青光眼患者由坐位改為去枕平臥位時(shí)眼壓隨時(shí)間的變動(dòng)規(guī)律。方法選擇2012年11月- 2013年1月在本院眼科診斷為青光眼的患者12例(24只眼)，平均年齡(27.5±7.0)歲，選擇正常志愿者22例(44只眼)，平均年齡(25.7±4.3)歲。以回彈式眼壓計(jì)為劑量?jī)x器，患者及正常志愿者測(cè)試體位由坐位改為去枕平臥位，并且持續(xù)監(jiān)測(cè)去枕平臥位后5 min，10 min，15 min，20 min，25 min及30 min眼壓。結(jié)果青光眼組坐位眼壓為(16.875±9.441) mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，去枕平臥位5 min、10 min、15 min、20 min、25 min及30 min眼壓為(24.500±9.200) mmHg、(24.083±9.453) mmHg、(25.333±8.004) mmHg、(25.417±7.902) mmHg、(25.167±9.796) mmHg、(22.417±9.681) mmHg。正常志愿者坐位眼壓為(17.409± 2.576) mmHg，去枕平臥位相應(yīng)時(shí)間分別為(24.136±3.550) mmHg、(23.273±2.815) mmHg、(22.682±3.772) mmHg、(21.727± 3.718) mmHg、(18.955±3.415) mmHg、(18.091±3.407) mmHg。青光眼組去枕平臥20 min后眼壓增高到最大值，與坐位眼壓相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，繼而眼壓逐漸下降。正常人去枕平臥5 min后眼壓增高至最大值，與坐位眼壓相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，隨后眼壓逐漸下降。結(jié)論青光眼患者及正常人平臥位眼壓高于初坐位眼壓，兩組去枕平臥眼壓均先升后降。

青光眼；眼壓測(cè)量法；眼內(nèi)壓

青光眼是一種以進(jìn)行性損傷視神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能為特征的疾病[1]，高眼壓是造成大多數(shù)青光眼患者視神經(jīng)損傷的主要原因，。多因素可導(dǎo)致青光眼的發(fā)生，增高的眼壓(intraocular pressure，IOP)與重要的已知危險(xiǎn)因素有關(guān)[2-3]。眼壓的水平及波動(dòng)在疾病的發(fā)展及進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用，甚至在正常眼壓的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究中也可見此作用[4-5]。普遍認(rèn)為不同的全身或局部因素影響著個(gè)體眼壓的變化。眼壓隨體位改變而有波動(dòng)，青光眼患者的臥位眼壓升高值大于正常人，測(cè)定不同體位眼壓變化有助于青光眼，尤其是低眼壓性青光眼的診斷。本文著重對(duì)青光眼患者及正常志愿者由坐位改為去枕平臥位后眼壓波動(dòng)情況進(jìn)行研究。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 2012年11月- 2013年1月在本院眼科診斷為青光眼的患者12例(24只眼)，其中男6例，女6例。年齡17 ～ 33(27.5±7.0)歲。同期22名正常志愿者，其中男11例(22只眼)，女11例(22只眼)，年齡16 ～ 30(25.7±4.3)歲。正常志愿者選擇標(biāo)準(zhǔn)：無明顯外眼疾患，無眼部手術(shù)史，從未使用過影響眼壓的藥物，無青光眼家族史，血壓正常，無明顯心血管系統(tǒng)疾病史及全身能夠影響眼壓的疾病；坐位眼壓在正常范圍內(nèi)≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；雙眼矯正視力＞0.9。青光眼患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：血壓正常，無其他眼科及心血管系統(tǒng)疾病史，無全身能夠影響眼壓的其他疾??；每個(gè)病例有明顯青光眼特征的眼底改變(C/D＞0.6)和視野損害。

2 測(cè)量方法 采用回彈式眼壓計(jì)。測(cè)量時(shí)間選擇在16：00 ～ 17：00。在相同的光照條件下(暗室)，受檢者安靜休息15 min后進(jìn)行測(cè)量。所有受試者均先行坐位眼壓測(cè)量，之后測(cè)量去枕平臥5 min、10 min、15 min、20 min、25 min、30 min眼壓值，均先測(cè)量右眼后測(cè)量左眼。在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若出現(xiàn)極端值，則刪除極端值重新測(cè)量。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS16.0軟件分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為α=0.05。

結(jié) 果

1 正常志愿者眼壓隨體位改變 44只正常眼的坐位眼壓平均值為(17.409±2.576) mmHg，臥位各時(shí)間點(diǎn)眼壓均數(shù)與坐位眼壓進(jìn)行兩兩t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示臥位5 ～ 20 min臥位眼壓與坐位眼壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)(見表1)，從臥位25 min開始差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。改變體位成臥位后眼壓逐漸升高，到臥位5 min時(shí)眼壓達(dá)到最大值，隨后眼壓逐漸下降，至25 min眼壓恢復(fù)至坐位眼壓水平，說明體位從坐位改為去枕平臥25 min后眼壓逐漸完成了相應(yīng)的變化過程。44只眼隨體位改變的時(shí)間過程，見表1。

2 青光眼患者體位改變 24只青光眼的坐位眼壓平均值為(16.875±9.441) mmHg，臥位各時(shí)間點(diǎn)眼壓均數(shù)與坐位眼壓差值的平均值不符合正態(tài)分布，故進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果顯示臥位15 ～ 25 min差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)眼壓均數(shù)與坐位眼壓的差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。臥位眼壓逐漸增高，到20 min達(dá)到最大值，隨后眼壓逐漸下降，至30 min眼壓恢復(fù)至坐位眼壓水平，對(duì)青光眼患者而言，去枕平臥30 min后眼壓逐漸完成了相應(yīng)的變化過程。22只眼隨體位改變的時(shí)間過程，見表1。

3 正常眼、青光眼不同體位眼壓比較 正常眼體位改變后不同時(shí)間點(diǎn)的平均眼壓與青光眼相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的平均眼壓在臥位25 min時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)，考慮為臥位25 min時(shí)青光眼患者眼壓增加而正常人眼壓逐漸恢復(fù)至坐位時(shí)水平，故出現(xiàn)該結(jié)果。提示正常人眼壓隨體位改變的時(shí)間過程與青光眼患者不同。

討 論

表1 正常眼眼壓和青光眼眼壓隨體位改變的時(shí)間過程Tab. 1 IOP in normal and glaucoma patients

眼內(nèi)壓是眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力，由眼內(nèi)容物(房水容量，睫狀體血容量，玻璃體容量)和眼球的順應(yīng)性(鞏膜的強(qiáng)度和眼外肌張力)決定的。眼內(nèi)容物的多少又受房水生成和回流速率的影響，房水通過Schlemm管排出至靜脈。IOP的正常范圍為11 ～ 21 mmHg。故房水循環(huán)、眼脈絡(luò)膜血容量、中心靜脈壓、血壓、眼外肌張力等因素均可影響IOP[6-9]。同心率、體溫、血壓等生命體征一樣，眼壓也存在晝夜波動(dòng)現(xiàn)象。

眾多學(xué)者致力于體位變化即從直立位變?yōu)樗脚P位后眼壓波動(dòng)的研究[10]，認(rèn)為體位變化對(duì)眼壓的升高起重要作用。體位的變化會(huì)引起眼壓的改變，主要與上鞏膜靜脈壓的變化有關(guān)。由Goldmann房水動(dòng)力學(xué)公式：To=F/C+EVP可知上鞏膜靜脈壓的變化可以明顯影響眼壓。正常人上鞏膜靜脈壓為7.6 ～ 14.3 mmHg[11]。當(dāng)體位從坐位變?yōu)榕P位時(shí)上鞏膜靜脈壓會(huì)升高3.6 mmHg[12]，據(jù)估計(jì)上鞏膜靜脈壓每升高1.00 mmHg，眼壓就會(huì)升高0.80 mmHg。Blondeau等[13]研究發(fā)現(xiàn)上鞏膜靜脈壓在1 d中大致保持恒定，當(dāng)體位由坐位改為臥位時(shí)，可以引起上鞏膜靜脈壓的升高，進(jìn)而引起眼壓的升高。2003年Liu等[14]的研究也證實(shí)，患者體位由坐位改為臥位會(huì)增加鞏膜上靜脈壓導(dǎo)致眼壓升高。一旦鞏膜上靜脈壓增高，眼內(nèi)組織會(huì)經(jīng)受短暫的充血。值得注意的是，大部分由血管組成的脈絡(luò)膜此時(shí)會(huì)膨脹，導(dǎo)致眼內(nèi)流體力學(xué)的改變[15]。有報(bào)道證實(shí)，在小梁網(wǎng)流出受損的眼睛，鞏膜上靜脈壓的增加可能引起眼壓的增加。除此之外，還有人認(rèn)為上鞏膜靜脈壓的變化還需要考慮到一般眶組織壓，視網(wǎng)膜中心靜脈壓，胸內(nèi)壓甚至緊衣領(lǐng)等。2006年Wozniak等[16]的研表明，正常人臥位眼壓較坐位眼壓高2.4 mmHg，在青光眼患者兩種體位的差值則可高達(dá)5.6 mmHg。本研究結(jié)果也顯示正常人臥位眼壓較坐位眼壓高約6.7 mmHg，而青光眼患者兩種體位的差值約8.3 mmHg，青光眼患者由坐位改為臥位眼壓的增高幅度明顯高于正常人，符合Wozniak的研究。結(jié)果同時(shí)也提示，體位變化引起眼壓變化的原因中，上鞏膜靜脈壓的變化只是其中的一個(gè)主要因素。

Mehdizadeh[17]曾猜測(cè)當(dāng)患者于仰臥位通過測(cè)量角膜獲取眼內(nèi)壓值時(shí)，加載于視盤的眼內(nèi)壓會(huì)更高。他認(rèn)為由于玻璃體的重量，眼球依附的地方(即視盤處)永遠(yuǎn)會(huì)有更多的壓力。在一個(gè)平均大小的眼球中(眼軸長(zhǎng)24 mm)，這部分額外的壓力約1.8 mmHg。當(dāng)在坐位時(shí)，壓力作用于視網(wǎng)膜下方，角膜受到的壓力與視盤相同。但是這種假設(shè)還未被證實(shí)。

當(dāng)人體位從坐位改為臥位時(shí)，靜脈回心血量可增加30.0%，同時(shí)伴隨著眼動(dòng)脈壓的增高。早在1978年Kridglstein[18]的研究就發(fā)現(xiàn)從垂直坐位到臥位平均眼動(dòng)脈壓可增加4.27 mmHg，眼內(nèi)壓增加近3 mmHg。考慮因體位改變?nèi)硌髁恐匦路峙?，繼而脈絡(luò)膜灌注量增加，眼灌注壓增加。Leonard等[19]也認(rèn)為臥位后眼壓上升與脈絡(luò)膜血流量突然增加有關(guān)，而后維持上升則與房水生成增加或流出阻力增加所致。本研究中，隨著臥位時(shí)間的增加，正常人及青光眼患者的眼壓逐漸穩(wěn)定，并且臥位時(shí)間越長(zhǎng)，正常人與青光眼患者的眼壓與坐位時(shí)相比差異越不顯著。

除此之外，體位變化引起的眼壓改變還考慮體位變化致眼內(nèi)容積增加[20]，眼內(nèi)房水排除阻力增加，晶狀體位置改變，前房深度變化，小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的功能障礙[21]，眼球壁的機(jī)械阻力等[22]進(jìn)而引起眼壓的變化。同時(shí)還有觀點(diǎn)認(rèn)為眼壓神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞位于大腦皮質(zhì)和間腦，故而體位的變化在神經(jīng)調(diào)節(jié)的參與下引起了眼壓的改變。

本研究可見，青光眼患者由坐位改為臥位后眼壓逐漸升高，至臥位15 min時(shí)臥位眼壓與坐位眼壓的差值有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，至30 min時(shí)臥位眼壓與坐位眼壓的差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示青光眼患者的眼壓波動(dòng)狀況，體位變化引起的眼壓升高可能在青光眼的視神經(jīng)損害中起到一定的作用，同時(shí)，因體位改變致上鞏膜靜脈壓升高目前臨床上沒有針對(duì)性的藥物治療方法，即抗青光眼藥物對(duì)上鞏膜靜脈壓無明顯作用。甄毅等[23]的研究結(jié)果也顯示用藥后體位的改變?nèi)詴?huì)對(duì)眼壓產(chǎn)生影響。在某些患者中，體位的改變會(huì)引起眼壓的極大改變，一些患者在水平臥位時(shí)眼壓比直立位時(shí)增加了72%。體位變化引起的眼壓升高不能通過滴用眼藥水(馬來酸噻嗎洛爾，拉坦前列素，布林佐胺)[24]或者是青光眼手術(shù)降低。在青光眼的藥物治療過程中，需要考慮到上鞏膜靜脈壓的影響，調(diào)整目標(biāo)眼壓才可能達(dá)到理想的治療效果。

夜間睡眠時(shí)體位為臥位，要評(píng)價(jià)夜間眼壓的情況就應(yīng)該在臥位下進(jìn)行眼壓測(cè)量，臥位眼壓的增高會(huì)影響眼壓曲線所測(cè)眼壓峰值的準(zhǔn)確度。根據(jù)本研究，青光眼患者在臥位后眼壓逐漸升高，至20 min后逐漸下降，故可依據(jù)眼壓曲線測(cè)量的需要，選擇合適的測(cè)量時(shí)間。

水平臥位眼壓的改變有個(gè)體差異，危險(xiǎn)因素例如年齡，全身血管性疾病及青光眼的診斷會(huì)增加眼壓升高的可能性。青光眼藥物或者是手術(shù)治療不能影響眼壓的變化。盡管各種研究都有其局限性，一些發(fā)現(xiàn)仍可提供一致的觀點(diǎn)，進(jìn)一步完善我們的治療方針。

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Effect of posture on intraocular pressure in normal and glaucoma patients

QIN Li-min1, LIU Tie-cheng1, DAI Ying-li2, YU Ji-feng31Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;2Department of Ophthalmology, Second Hospital of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110101, Liaoning Province, China;3Department of Ophthalmology, Beijing Children's Hospital, Beijing 100000, China Corresponding author: LIU Tie-cheng. Email:ltc301@sina.com

ObjectiveTo study the effect of posture on intraocular pressure (IOP) in normal and glaucoma patients. MethodsTwelve glaucoma patients (24 eyes) at the mean age of 27.5±7.0 years admitted to our hospital from November 2012 to January 2013 served as a glaucoma and 22 normal volunteers (44 eyes) at the mean age of 25.7±4.3 years served as control group in this study. Their IOP at sitting position and horizontal position was measured with a rebound ophthalmotonometer. Their IOP at horizontal position was measured at 5, 10, 15, 20, 25 and 30 min, respectively. ResultsThe average IOP was 16.875±9.441 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) and 17.409±2.576 mmHg, respectively in glaucoma group and control group at horizontal position. The average IOP was 24.500± 9.200 mmHg, 24.083±9.453 mmHg, 25.333±8.004 mmHg, 25.417±7.902 mmHg, 25.167±9.796 mmHg, 22.417±9.681 mmHg respectively and 24.136±3.550 mmHg, 23.273±2.815 mmHg, 22.682±3.772 mmHg, 21.727±3.718 mmHg,18.955±3.415 mmHg, 18.091±3.407 mmHg respectively in glaucoma group and control group at 5, 10, 15, 20, 25 and 30 min. The IOP reached its peak in glaucoma group at horizontal position at 20 minutes and was signifcantly higher than in control group (P＜0.05), and then gradually decreased. ConclusionThe IOP is higher in normal and glaucoma patients at horizontal position than at sitting position. The IOP increases at frst and then decreases in the two groups at horizontal position.

glaucoma; tonometry, ocular; intraocular pressure

R 775

A

2095-5227(2014)02-0124-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.007

2013-06-14

解放軍總醫(yī)院扶持基金(2012FC-CXYY-1005)

秦麗敏，女，在讀碩士。Email: spring880516@126.com

劉鐵城，男，在讀博士，副主任醫(yī)師，副主任。Email: ltc301@sina.com