保護性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的療效觀察

（1 株洲市人民醫(yī)院，湖南 株洲 412000；2 株洲愷德心血管病醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

保護性肺通氣治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的療效觀察

易輝1文小平2

（1 株洲市人民醫(yī)院，湖南 株洲 412000；2 株洲愷德心血管病醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

目的 探究嚴重胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的保護性通氣治療，對臨床上治療重癥胸部創(chuàng)傷合并 ARDS 療效的觀察分析。方法 選取我院 60 例重癥胸外傷合并 ARDS 患者為研究對象，按照治療方法的不同分為觀察組和對照組，每組 30 例患者；都在Drager Evita4 呼吸機輔助呼吸治療的基礎(chǔ)上，觀察組給予保護性肺通氣治療，對照組給予常規(guī)通氣治療；觀察記錄通氣治療 24 h 后動脈血氣分析 PaO2、PaCO2和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），與通氣前進行比較；同時對各組呼吸機輔助呼吸的時間、治療效果（有效和無效）及死亡例數(shù)做好記錄。結(jié)果 兩組患者在治療中共發(fā)生死亡 10 例，其中觀察組 2 例，對照組 8 例。治療前 PaO2比較 t=0.4922（P=0.6244）；PaCO2比 較 t=0.3442（P=0.7319）；PaO2/FiO2比 較 t=0.1325（P=0.8951） 不 具 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義； 治 療 24 h 后 PaO2比 較 t=6.9906（P=0.0000）；PaCO2比較 t=6.2008（P=0.0000）；PaO2/FiO2比較 t=5.7598（P=0.0000）；時間比較 t=4.3212（P=0.0001）；總有效率比較 χ2=4.7316（P=0.0296）；總無效率比較 χ2=4.7316（P=0.0296）差異顯著具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 保護性通氣治療對重癥肺部創(chuàng)傷合并呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療具有操作簡便、降低了對肺的機械性損傷、能有效提高患者氧合功能以及提高治愈率，是一種安全有效的治療方式。

重癥胸部創(chuàng)傷；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；保護性；通氣治療；療效

重癥胸部創(chuàng)傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是胸外科常見且嚴重的臨床并發(fā)癥，病死率高。呼吸機輔助呼吸治療是治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的一個重要方法[1]。為了進一步探討通氣治療方式的不同對嚴重胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療產(chǎn)生的效果，本院將兩個不同的通氣模式運用于60例重癥胸創(chuàng)傷合并ARDS患者，現(xiàn)在將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院行重癥胸外傷合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療的60例患者（無顱腦損傷，腹腔臟器破裂和骨折等復(fù)雜性嚴重損傷）作為研究對象，男性40例，女性20例。根據(jù)AIS-90評分標準[2]，胸部創(chuàng)傷AIS≥3即為重癥胸部創(chuàng)傷。①多發(fā)肋骨骨折引起的連枷胸；②重度肺部挫裂傷；③氣管支氣管嚴重損傷；④中等量以上血氣胸；有以上癥狀之一的患者即可確診為重癥胸部創(chuàng)傷。將60例患者按照治療方式的不同分成2組，每組各30例，觀察組給予常規(guī)輔助通氣以及肺保護性通氣，對照組給予常規(guī)輔助通氣，病患在性別，年齡，體質(zhì)量以及急性生理，胸部外傷上無統(tǒng)計學(xué)顯著差異。

1.2 方法

1.2.1 所有患者在對胸部創(chuàng)傷進行積極處理之后行機械輔助呼吸，對多發(fā)肋骨骨折的患者行手術(shù)內(nèi)固定或胸帶包扎固定，若出現(xiàn)胸骨骨折的患者，必須行手術(shù)內(nèi)固定；以手術(shù)方式對氣管及支氣管損傷患者進行修補；中等量或大量胸內(nèi)出血以及積氣患者行胸腔閉式引流術(shù)，及時對其進行補液、輸血，防止休克的發(fā)生，加以維持微循環(huán)穩(wěn)定、防止酸堿平衡紊亂等治療[3]。

1.2.2 確診重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的患者行氣管切開或氣管插管，以Drager Evita4呼吸機輔助呼吸，設(shè)置好參數(shù)（氧氣濃度FiO2100%）進行保護性通氣治療。隨著氧合的好轉(zhuǎn)，根據(jù)患者的身體情況調(diào)整氧氣濃度至35%～65%。對照組患者給予常規(guī)通氣治療，潮氣量為10～15 mL/kg、PEEP3～5 cm H2O，頻率為10～12次/分鐘。觀察組患者給予保護性通氣治療，潮氣量為6～8 mL/kg、PEEP8～15 cm H2O，頻率為14～18次/分鐘[4]。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者機械通氣前以及通氣后第24 h的動脈血氣分析PaO2、PaCO2和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的數(shù)值；同時記錄呼吸機輔助呼吸的時間、治療效果（有效和無效）以及死亡例數(shù)。

1.4 判斷療效標準

顯效——情況明顯好轉(zhuǎn)，血氣分析指標恢復(fù)至正常水平或氧合指數(shù)≥40 kPa（300 mm Hg）；有效——情況好轉(zhuǎn)，血氣分析指標恢復(fù)但未到達正常水平或者氧合指數(shù)＜40 kPa（300 mm Hg）；無效——情況未好轉(zhuǎn)甚至發(fā)生死亡，氧合指數(shù)降低或無任何變化?？傆行?顯效率+有效率；總無效率=無效率+病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

表1 兩組在治療前后的血氣分析以及氧合指數(shù)比較（n；xˉ±s；mm Hg）

采用SPSS14.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在治療前后血氣分析及氧合指數(shù)比較，具體結(jié)果見表1。

2.2 觀察組與對照組治療效果，具體分析見表2。

表2 兩組機械輔助呼吸時間、總有效率及總無效率比較（n；xˉ±s；d；%）

3 討 論

胸部受到完整性破壞的創(chuàng)傷后，血氣改變，劇烈的疼痛破壞了胸內(nèi)負壓平衡，對呼吸循環(huán)功能造成嚴重的影響。斷裂的胸肋骨會對肺部造成嚴重的挫裂傷害，尤其是合并創(chuàng)傷后極易引發(fā)ARDS。本組病例具有的特點：①多種危險因素并存，如肋骨骨折、肺部挫裂傷、肺部感染及休克等；②肺部受到損害的程度不一；③合并ARDS發(fā)生時間在24～48 h內(nèi)；④胸廓和肺部組織的順應(yīng)性下降。

重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS致死率高達50%～76%[5]。在治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS時還應(yīng)注意使用藥物保護肺部。很多藥物對ARDS的治療有重大意義。包括：①鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；②抗感染：多使用廣譜抗生素；③減少炎性介質(zhì)的形成，對機體進行免疫調(diào)節(jié)，對毛細血管壁起保護作用，降低肺水腫程度；④對微循環(huán)的改善：主要運用東莨菪堿；⑤限制性液體管理。目前，由于對ARDS的深入研究，對重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS的機械通氣治療也在逐步改進。通過此次研究，證明了以小潮氣量、合適高PEEP的肺保護通氣方式來治療重癥胸部創(chuàng)傷合并ARDS，操作簡便、降低了對肺的機械性損傷、能有效提高患者氧合功能以及提高治愈率，是一種安全有效的治療方式。

[1] 李曉峰,尤偉艷,程青虹,等.兩種不同通氣方式治療成人急性呼吸窘迫綜合征的療效比較[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(19): 4323-4325.

[2] 鄭國平,陳維.保護性肺通氣在胸部手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用研究[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2010,18(3):295-296.

[3] 王衛(wèi)青.肺復(fù)張和保護性肺通氣在急性肺損傷救治中的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(18):33-35.

[4] 堯國勝,李軍,李永新,等.肺保護性通氣策略治療急性呼吸窘迫綜合征臨床體會[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,34(1):19-20.

[5] 朱蕾.肺保護性通氣實施中需重視的一些問題[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(5):398-400.

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