神經(jīng)節(jié)消融治療房顫的薈萃分析

杜 鑫，王玉堂，單兆亮，郭紅陽(yáng)，國(guó)建萍

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

神經(jīng)節(jié)消融治療房顫的薈萃分析

杜 鑫，王玉堂，單兆亮，郭紅陽(yáng)，國(guó)建萍

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

目的研究肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation，PVI)或迷宮手術(shù)(maze procedure，MAZE)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融，和單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融治療房顫的療效。方法在PubMed、Embase、Cochrane、ClinicalTrials、Sinomed以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索(1968年- 2013年6月)，納入了PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融與傳統(tǒng)PVI/MAZE的比較，單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融與PVI/MAZE的比較的對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。主要結(jié)局終點(diǎn)是單次手術(shù)后未服用抗心律失常藥物無(wú)顫或房速?gòu)?fù)發(fā)的成功率。檢索的303篇文獻(xiàn)中有7篇入選。結(jié)果PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融顯著提高了陣發(fā)性房顫患者竇性心律的維持(n=395，OR 6.94；95% CI：2.97 ～ 16.21)，而對(duì)于非陣發(fā)房顫的患者則無(wú)明顯獲益(n=174，OR 2.84；95% CI：0.81 ～ 10.03)。單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融術(shù)后竇性心律維持率低于PVI/MAZE(n=106，OR 0.31；95% CI：0.14 ～ 0.71)。結(jié)論P(yáng)VI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融可提高陣發(fā)性房顫患者竇性心律的維持率，但非陣發(fā)性房顫患者無(wú)明顯獲益；單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融成功率低于PVI。

心房顫動(dòng)；神經(jīng)節(jié)消融；薈萃分析

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)是臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，并造成腦卒中事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[1-2]?；A(chǔ)和臨床研究顯示心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system，ANS)在房顫的誘發(fā)和維持中起重要作用，給ANS作為靶點(diǎn)的射頻消融術(shù)式如神經(jīng)節(jié)(ganglionated plexi，GP)消融提供了依據(jù)[3-6]。部分臨床研究顯示傳統(tǒng)的肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation，PVI)/迷宮手術(shù)(maze procedure，MAZE)聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融或單獨(dú)的神經(jīng)節(jié)消融可提高房顫射頻消融的成功率，特別是陣發(fā)性房顫；另有研究報(bào)道，單獨(dú)的神經(jīng)節(jié)消融術(shù)后房顫或房速?gòu)?fù)發(fā)率更高[7-10]。故本薈萃分析旨在研究PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融和單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融治療房顫的成功率。

資料和方法

1 檢索策略 筆者在PubMed、Embase、Cochrane、ClinicalTrials、Sinomed和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索(1968年 - 2013年6月)。檢索關(guān)鍵詞為“ganglionated plexi and atrial fibrillation”或“autonomic denervation and atrial fibrillation”。詞形變異如“ganglionated plexi”也進(jìn)行了檢索。中文檢索關(guān)鍵詞為“神經(jīng)節(jié)消融”。

2 文獻(xiàn)篩選 由于本研究目的是對(duì)兩種不同的消融術(shù)式(PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融及單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融)與傳統(tǒng)PVI/MAZE進(jìn)行比較，故需收集比較PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融與傳統(tǒng)PVI/MAZE，以及比較單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融與PVI/MAZE的對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施是PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融、單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融，對(duì)照組干預(yù)措施是傳統(tǒng)PVI/MAZE。鑒于射頻消融手術(shù)的侵入性和創(chuàng)傷性，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均可入選。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非對(duì)照試驗(yàn)；2)比較導(dǎo)管消融與外科消融的文獻(xiàn)；3)術(shù)后隨訪時(shí)間＜3個(gè)月；4)回顧性研究；5)試驗(yàn)組進(jìn)行了神經(jīng)節(jié)消融以外的消融術(shù)式；6)未報(bào)道關(guān)于竇性心律維持率或消融成功率的原始數(shù)據(jù)。主要結(jié)局終點(diǎn)是單次手術(shù)后未服用抗心律失常藥物無(wú)房顫或房速?gòu)?fù)發(fā)的成功率。

3 質(zhì)量控制 由2名檢索人員獨(dú)立檢索并納入文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)質(zhì)量和資料提取，然后交叉核對(duì)，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論或征求第三方研究者意見(jiàn)解決。質(zhì)量評(píng)價(jià)主要從是否采用隨機(jī)分組、分配方案是否實(shí)施盲法、是否報(bào)道了退出和失訪3個(gè)方面進(jìn)行。資料提取包括研究的樣本量、術(shù)式及結(jié)果等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 薈萃分析分兩部分進(jìn)行。第一部分比較PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融，與傳統(tǒng)的PVI/MAZE；第二部分比較單獨(dú)的神經(jīng)節(jié)消融與PVI/MAZE。在每部分，用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)節(jié)消融對(duì)主要終點(diǎn)的作用以固定效應(yīng)模型進(jìn)行檢驗(yàn)。若異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則進(jìn)行亞組分析以降低異質(zhì)性，若亞組中異質(zhì)性仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。干預(yù)措施對(duì)主要終點(diǎn)的作用以O(shè)R值及95% CI表示。分類(lèi)指標(biāo)用頻率和百分比表示，連續(xù)性變量用±s表示。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)雙側(cè)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用Review Manager 5.2軟件進(jìn)行。

結(jié) 果

1 檢索文獻(xiàn)數(shù) 經(jīng)檢索命中298條文獻(xiàn)摘要和5個(gè)注冊(cè)臨床試驗(yàn)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)排除了290條文獻(xiàn)摘要和4篇臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，經(jīng)篩選有7篇、包含677例患者的研究入選。未檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)。

2 納入研究特征及質(zhì)量 納入的7篇文獻(xiàn)中5篇比較了PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融與傳統(tǒng)的PVI/ MAZE的療效，2篇比較了單獨(dú)的神經(jīng)節(jié)消融與PVI/MAZE的療效[3-9]。有3項(xiàng)研究入選了非陣發(fā)性房顫患者[4-5,7]。納入的研究中神經(jīng)節(jié)消融的方法學(xué)有所不同(迷走反射指導(dǎo)的神經(jīng)節(jié)消融和解剖學(xué)指導(dǎo)的神經(jīng)節(jié)消融)。僅有1篇文獻(xiàn)是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[6]。入選文獻(xiàn)均未出現(xiàn)退出及失訪病例。文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 薈萃分析納入的神經(jīng)節(jié)消融治療房顫對(duì)照試驗(yàn)的基本特征Tab. 1 Baseline characteristics of GP ablation controlled trials included in meta-analysis

3 患者基線特征 納入的677例患者中503例(72.3%)為陣發(fā)性房顫，174(25.7%)例為非陣發(fā)性房顫，平均年齡48.5 ～ 64.6歲，房顫平均病程2.29 ～7.03年。左心室射血分?jǐn)?shù)44.8% ～ 58.5%，左心房?jī)?nèi)徑39.0 ～ 53.5 mm?；颊呋咎卣饕?jiàn)表2。

4 隨訪 隨訪中術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的房顫復(fù)發(fā)被排除，因?yàn)樵撾A段被認(rèn)為屬于洗脫期。多數(shù)文獻(xiàn)中患者每個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，隨訪內(nèi)容包括心電圖和(或)48 h動(dòng)態(tài)心電圖。所有文獻(xiàn)的患者均在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)停用抗心律失常藥物。

5 神經(jīng)節(jié)消融方法 3篇文獻(xiàn)(Pappone C 2004[3]，Scherlag BJ 2005[7]，Onorati F 2008[5])進(jìn)行了迷走反射指導(dǎo)的神經(jīng)節(jié)消融，另有3篇文獻(xiàn)(Katritsis DG 2011[6]，Katritsis D 2008[9]，Mikhaylov E 2011[8])采用了解剖學(xué)指導(dǎo)的神經(jīng)節(jié)消融。迷走反射指導(dǎo)的神經(jīng)節(jié)消融以高頻刺激(high frequency stimulation，HFS)或射頻能量能誘發(fā)迷走神經(jīng)反射處作為消融靶點(diǎn)。迷走神經(jīng)反射的定義是射頻能量輸出時(shí)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩(＜40 bpm)、房室傳導(dǎo)阻滯(＞2 s)、RR間期增倍或一過(guò)性低血壓，消融終點(diǎn)是迷走神經(jīng)反射消失。解剖學(xué)指導(dǎo)的神經(jīng)節(jié)消融在經(jīng)驗(yàn)性的肺靜脈-左心房移行處神經(jīng)節(jié)叢集部位進(jìn)行高密度消融，其終點(diǎn)是消融部位電壓降低至＜0.1 mV或電活動(dòng)消失。射頻消融方法見(jiàn)表3。

6 神經(jīng)節(jié)消融的療效 薈萃分析顯示，PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融顯著提高陣發(fā)房顫患者竇性心律的維持(n=395，OR 6.94；95% CI：2.97 ～ 16.21)(圖1)，而非陣發(fā)房顫患者未從PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融獲益(n=174，OR 2.84；95% CI：0.81 ～ 10.03) (圖2)。單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融術(shù)后竇性心律維持率低于PVI(n=106，OR 0.31；95% CI：0.14 ～ 0.71)(圖3)。

表2 薈萃分析納入的神經(jīng)節(jié)消融治療房顫的對(duì)照試驗(yàn)中患者的基本特征Tab. 2 Baseline characteristics of GP ablation controlled trials in AF patients included meta-analysis

表3 射頻消融方法學(xué)Tab. 3 Radiofrequency ablation methodology

7 并發(fā)癥 僅有1篇文獻(xiàn) (Mikhaylov E 2011[8])報(bào)道了并發(fā)癥的出現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組1例患者在解剖指導(dǎo)的神經(jīng)節(jié)消融后立即出現(xiàn)心包填塞，對(duì)其進(jìn)行外科救治，未發(fā)現(xiàn)明顯心臟穿孔；1例患者出現(xiàn)累及3個(gè)肺靜脈的肺靜脈狹窄并自行痊愈。在對(duì)照組1例患者在術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)顯著的左上肺靜脈狹窄并接受了肺靜脈支架置入術(shù)；1例患者在術(shù)后25個(gè)月因反復(fù)上呼吸道出血停止了華法林抗凝治療。

圖 1 陣發(fā)房顫亞組PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融的固定效應(yīng)模型薈萃分析Fig. 1 Meta-analysis of fi xed PVI/MAZE combined with GP ablation effect model in paroxysmal AF patients

圖 2 非陣發(fā)房顫亞組PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融的隨機(jī)效應(yīng)模型薈萃分析Fig. 2 Meta-analysis of random PVI/MAZE combined with GP ablation effect model in non-paroxysmal AF patients

圖 3 單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融的隨機(jī)效應(yīng)模型薈萃分析Fig. 3 Meta-analysis of GP ablation alone random effect model

討 論

本薈萃分析顯示與單獨(dú)PVI/MAZE相比，PVI/ MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融提高了陣發(fā)房顫患者竇性心律的維持。近期的研究顯示，自主神經(jīng)節(jié)是肺靜脈肌袖以外的觸發(fā)灶，故單獨(dú)的PVI僅能隔離肺靜脈以?xún)?nèi)的觸發(fā)灶，而PVI/MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融可更徹底地消除觸發(fā)灶[10]。

Zhou等[11]報(bào)道的1例薈萃分析顯示PVI/ MAZE聯(lián)合神經(jīng)節(jié)消融可提高房顫消融的成功率，但未進(jìn)行陣發(fā)和非陣發(fā)性房顫的亞組分析。另有Zhang等[12]報(bào)道的薈萃分析進(jìn)行了亞組分析，認(rèn)為心臟去神經(jīng)化(包括碎裂電位消融或神經(jīng)節(jié)消融)可顯著提高陣發(fā)性房顫和非陣發(fā)性房顫患者竇性心率的維持?；谒榱央娢坏淖灾魃窠?jīng)機(jī)制以及碎裂電位消融與神經(jīng)節(jié)消融部位的重合，該薈萃分析同時(shí)納入了碎裂電位消融和神經(jīng)節(jié)消融的研究[13-14]。但是碎裂電位的定義尚未達(dá)成共識(shí)，與心臟自主神經(jīng)活動(dòng)之間的關(guān)系仍不明確，其消融方法與神經(jīng)節(jié)消融也有顯著的區(qū)別[15]。

本薈萃分析顯示，對(duì)于非陣發(fā)性房顫患者，額外神經(jīng)節(jié)消融的獲益不明確，單獨(dú)的神經(jīng)節(jié)消融的療效劣于PVI/MAZE。對(duì)于非陣發(fā)性房顫患者，觸發(fā)機(jī)制不再是決定性的機(jī)制，導(dǎo)致持續(xù)性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者PVI術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率，而神經(jīng)節(jié)消融亦是如此。對(duì)于陣發(fā)性房顫的患者，發(fā)表的非對(duì)照臨床試驗(yàn)認(rèn)為，單獨(dú)神經(jīng)節(jié)消融的成功率約為70%，暫無(wú)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表[16-17]。

同任何薈萃分析一樣，本研究無(wú)法完全排除發(fā)表偏倚的可能，不同研究的患者人群、消融術(shù)式、隨訪方式之間也存在異質(zhì)性。由于倫理學(xué)限制，多數(shù)文獻(xiàn)無(wú)隨機(jī)化設(shè)計(jì)。由于目前國(guó)內(nèi)外還缺少關(guān)于神經(jīng)節(jié)消融治療房顫的雙盲、隨機(jī)、多中心、大樣本的臨床研究，導(dǎo)致本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量以及樣本總量都較少，這是本研究的局限性所在。

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Ganglionated plexi ablation for atrial fi brillation: A meta-analysis

DU Xin, WANG Yu-tang, SHAN Zhao-liang, GUO Hong-yang, GUO Jian-ping
Department of Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: WANG Yu-tang. Email: wyt301@sina.com

ObjectiveTo study the therapeutic effect of pulmonary vein isolation (PVI）or combined maze and ganglionic plexi (GP) ablation or GP ablation alone on atrial fi brillation (AF).MethodsPapers on PVI/MAZE combined with GP ablation, traditional PVI/MAZE, GP ablation alone were retrieved from PubMed, EMBase, Cochrane controlled trials register (CCRT) , ClinicalTrials, Sinomed, and WanFang from 1968 to June 2013. The main end-points were the AF-free or antiarrhythmic drug-free AF success rate of a single operation. Of the 303 papers retrieved, 7 were included in this study.ResultsPVI/MAZE combined with GP ablation significantly improved the sinus rhythm in paroxysmal AF patients (n=395, OR=6.94, 95% CI: 2.97-16.21) and had no significant effect on the sinus rhythm in non-paroxysmal AF patients (n=174, OR=2.84, 95% CI: 0.81-10.03). The sinus rhythm was lower in paroxysmal and non-paroxysmal AF patients after GP ablation alone than after PVI/MAZE (n=106, OR= 0.31, 95% CI: 0.14-0.71).ConclusionPVI/MAZE combined with GP ablation can significantly improve the sinus rhythm in paroxysmal AF patients and has no significant effect on the sinus rhythm in non-paroxysmal AF patients. The success rate of GP ablation alone is lower than that of PVI.

atrial fi brillation; ganglia ablation; meta-analysis

R 541.75

A

2095-5227(2014)06-0600-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.023

2014-02-19 16:11

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140219.1611.002.html

2013-11-26

杜鑫，男，在讀碩士。Emaril: 598243833@qq.com

王玉堂，男，主任，教授、博士生導(dǎo)師。Emaril: wyt301 @sina.com