肺部CT多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的病理診斷分析

李亞男，張偉華，余秉翔

解放軍總醫(yī)院 國(guó)際醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

肺部CT多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的病理診斷分析

李亞男，張偉華，余秉翔

解放軍總醫(yī)院 國(guó)際醫(yī)學(xué)中心，北京 100853

目的探討影像上持續(xù)存在的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-grass opacity，GGO)在病理組織學(xué)上的特點(diǎn)。方法回顧分析本院2010年6月- 2012年8月肺CT上存在磨玻璃結(jié)節(jié)且有病理診斷的病例，統(tǒng)計(jì)分析多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者在病理診斷、影像特征等方面的特點(diǎn)，及其隨訪結(jié)果。結(jié)果103例GGO患者中，表現(xiàn)為多發(fā)GGO 27例，孤立GGO 76例。多發(fā)GGO 51個(gè)，包括不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH) 14個(gè)，細(xì)支氣管肺泡癌(bronchoalveolar carcinoma，BAC) 11個(gè)，腺癌18個(gè)，間質(zhì)性肺炎4個(gè)，機(jī)化性肺炎2，肺結(jié)核2個(gè)；孤立GGO 76個(gè)，包括AAH 9個(gè)，BAC 20個(gè)，腺癌34個(gè)，機(jī)化性肺炎5個(gè)，間質(zhì)性肺炎3個(gè)，肺出血2個(gè)，肺結(jié)核2個(gè)，錯(cuò)構(gòu)瘤1個(gè)。多發(fā)GGO患者中女性(P=0.012 4＜0.05)更多，病灶直徑比孤立GGO小(P=0.017 5＜0.05)、磨玻璃成分比例更高(P=0.030 3＜0.05)。胸膜牽拉征在孤立GGO中更常見(jiàn)(P=0.014 9＜0.05)，多發(fā)GGO邊緣光滑更常見(jiàn)(P=0.028 3＜0.05)。除1例多發(fā)GGO患者，其他均無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)論肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的病理、影像特征與孤立磨玻璃結(jié)節(jié)有所不同。隨訪發(fā)現(xiàn)，這兩種結(jié)節(jié)預(yù)后相似。

磨玻璃結(jié)節(jié)；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；肺腫瘤；病理學(xué)

磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-grass opacity，GGO)是肺部一種常見(jiàn)的影像征象，在CT肺窗下表現(xiàn)為密度增高、局灶性云霧狀密度影，陰影內(nèi)血管和支氣管清晰可辨[1]。很多文獻(xiàn)報(bào)道了肺CT上持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)很有可能是惡性病變，如不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、細(xì)支氣管肺泡癌(bronchoalveolar carcinoma，BAC)或腺癌[2]。當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)中含有實(shí)性成分時(shí)更提示惡性可能[3-4]。然而，大多關(guān)于GGO有價(jià)值的認(rèn)識(shí)都是以孤立GGO為基礎(chǔ)，很少有關(guān)多發(fā)GGO的報(bào)道，更缺少可參考的多發(fā)GGO處理策略。本研究回顧性比較多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)與孤立磨玻璃結(jié)節(jié)的病理診斷、影像特征及預(yù)后情況，幫助臨床提供合適的處理多發(fā)GGO的方案。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 收集2010年6月- 2012年8月在本院住院的患者資料，影像存在肺磨玻璃結(jié)節(jié)且符合以下條件者納入研究：1)患者至少在本院行1次肺CT，且報(bào)告單中包含“磨玻璃結(jié)節(jié)”或“磨玻璃陰影”；2)病灶持續(xù)存在≥3個(gè)月；3)每例患者至少有一個(gè)GGO有明確病理診斷。按照以上標(biāo)準(zhǔn)共收集了103例患者資料，根據(jù)GGO個(gè)數(shù)分為多發(fā)GGO和孤立GGO兩組，經(jīng)病理證實(shí)127個(gè)結(jié)節(jié)，包括手術(shù)病理證實(shí)114個(gè)，穿刺病理證實(shí)13個(gè)。

2 方法 統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、吸煙史、發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的方式、初次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的時(shí)間和確診時(shí)間，臨床癥狀和體征。手術(shù)病理證實(shí)為惡性的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間截止至2013年10月，通過(guò)電話咨詢或其他形式了解并記錄患者有無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 CT掃描及圖像分析 收集所有患者在我院的肺CT掃描結(jié)果。采用美國(guó)GE公司Lightspeed 16層或Simens Somatom 64排螺旋CT機(jī)，掃描范圍從胸廓入口至肺底。掃描參數(shù)為120 kV，80 ～160 mA，螺距1.375，進(jìn)床速度為27.5 mm/r，掃描FOV 30 ～ 35 cm。重建層厚10 mm，高分辨率骨算法重建。所有CT圖像在肺窗(窗寬1 600，窗位-600)、縱隔窗(窗寬320，窗位40)下進(jìn)行觀察，根據(jù)放射診斷科在未知病理結(jié)果前提下的閱片報(bào)告，記錄以下內(nèi)容：病灶位置、大小、磨玻璃所占比例、形態(tài)(圓形/類圓形、不規(guī)則形)、邊緣(毛刺、分葉、棘狀突起)、界面(清楚、模糊)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(空泡征、支氣管充氣征)、臨近結(jié)構(gòu)改變(血管集束征、胸膜凹陷征)等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS17.0版軟件，對(duì)性別、吸煙史、病理診斷、病灶大小、CT各征象等采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)年齡等采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析， P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料和病理診斷 103例中多發(fā)GGO 27例(27/103，26.21%)，其中男10例，女17例，年齡37 ～ 74歲，結(jié)節(jié)數(shù)＞100個(gè)，51個(gè)結(jié)節(jié)有病理診斷，同一患者中不同的GGO病理診斷不完全一致，病理證實(shí)包括AAH 14個(gè)，BAC 11個(gè)，腺癌21個(gè)(圖1)，間質(zhì)性肺炎3個(gè)，肺結(jié)核2個(gè)。孤立GGO 76例(76/103，73.79%)，其中男37例，女39例，年齡26 ～ 80歲，包括AAH 9個(gè)，BAC 20個(gè)(圖2)，腺癌34個(gè)，機(jī)化性肺炎3個(gè)，間質(zhì)性肺炎3個(gè)，肺出血2個(gè)。多發(fā)GGO患者中女性(P=0.012 4＜0.05)較多；年齡、吸煙史、發(fā)現(xiàn)GGO的方式兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伴隨的呼吸系統(tǒng)癥狀包括咳嗽咳痰、胸痛、胸悶、痰中帶血、發(fā)熱等，其中多發(fā)GGO患者中有8例(29.63%)伴隨臨床癥狀，孤立GGO患者中有29例(38.16%)伴隨臨床癥狀。AAH在多發(fā)GGO患者中較孤立GGO患者多(P=0.034 1＜0.05)。見(jiàn)表1。

圖 1 右肺上葉前段見(jiàn)兩個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，最大直徑分別約為1.4 cm、1.3 cm，邊緣均見(jiàn)分葉、毛刺。兩結(jié)節(jié)手術(shù)病理診斷均為高分化腺癌，大部分貼壁為主圖 2 左肺上葉見(jiàn)一磨玻璃結(jié)節(jié)，最大直徑約1.1 cm，可見(jiàn)毛刺、血管集束征。病理診斷為細(xì)支氣管肺泡癌Fig. 1 CT scan showing 2 GGO nodules diagnosed as adenocarcinoma (their maximal diameter was 1.4 cm and 1.3 cm, respectively) with lobulation and speculation in the right upper lobeFig. 2 CT scan showing a GGO nodule diagnosed as BAC (its maximal diameter was 1.1 cm) with speculation and vascular convergence in the left upper lobe

表1 103例患者的一般資料及病理診斷Tab 1 General data and pathologic diagnosis of 103 patients (n, %)

2 影像特征 完全為磨玻璃成分(即單純GGO)、≤1 cm的磨玻璃結(jié)節(jié)在多發(fā)GGO中比孤立GGO中多(P=0.017 5＜0.05)，但多發(fā)和孤立GGO在肺葉上的位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。對(duì)于GGO的影像特征，形態(tài)和界面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多發(fā)GGO邊緣多光滑(P=0.028 3＜0.05)，而胸膜牽拉征在孤立GGO中更常見(jiàn)(P=0.014 9＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 隨訪評(píng)估 27例多發(fā)GGO中惡性病變21例。其中1例為雙肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為低分化腺癌，行靶向治療；1例心肺功能較差，無(wú)法手術(shù)干預(yù)；其余19例均行手術(shù)切除，術(shù)后平均隨訪(25.17±3.27)個(gè)月。其中1例右上葉、左上葉各1處GGO，大小分別為0.9 cm×0.7 cm、1.6 cm× 1.5 cm，行左上葉楔形切除術(shù)后病理證實(shí)為貼壁型腺癌，隨訪31.73個(gè)月后于原手術(shù)位置旁復(fù)發(fā)，CT引導(dǎo)下穿刺病理證實(shí)為AAH，繼續(xù)隨訪觀察。76例孤立GGO中惡性病變63例，均行手術(shù)切除，術(shù)后平均隨訪(23.06±2.87)個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

表2 127個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的基本影像資料Tab. 2 CT fi ndings in 127 lung GGO nodules (n, %)

表3 127個(gè)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的影像特征Tab. 3 Morphology of 127 lung GGO nodules (n, %)

討 論

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)被檢測(cè)出來(lái)。Kishi等認(rèn)為，當(dāng)肺CT提示多發(fā)、界限清楚、均一的GGO應(yīng)考慮多發(fā)AAH或BAC的可能[5]。本研究中多發(fā)GGO患者惡性率77.78%(21/27)，孤立GGO患者惡性率82.89% (63/76)，比Kim等[6]報(bào)道的75%的惡性率高，可能與本研究不包括短暫磨玻璃結(jié)節(jié)有關(guān)。有報(bào)道提出BAC和腺癌在女性和非吸煙者中較多[5,7]。本研究中多發(fā)GGO女性多見(jiàn)，但與吸煙史無(wú)關(guān)。多發(fā)GGO中女性與男性比例約為3∶1，孤立GGO中僅約為1∶1，與Kim報(bào)道的相符。有研究認(rèn)為多發(fā)GGO在女性中多見(jiàn)可能源于AAH、BAC和腺癌的發(fā)生與一些基因如上皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)等有關(guān)[8-9]。

本研究比較了持續(xù)存在的多發(fā)和孤立GGO在影像特征上的特點(diǎn)。多發(fā)GGO比孤立GGO相對(duì)更小，磨玻璃成分比例更大，這個(gè)結(jié)果可以用多發(fā)GGO中AAH較多來(lái)解釋，與之前的報(bào)道相符[5]。AAH為癌前病變，病灶較小和較多磨玻璃成分與低侵襲性和較好的預(yù)后相關(guān)，提示多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)呈惰性生長(zhǎng)[10-11]。根據(jù)孤立GGO的影像特征的報(bào)道，分葉、空泡、胸膜凹陷征提示惡性病變[5,12]。本研究中，胸膜凹陷征在孤立GGO中更常見(jiàn)，分葉和空泡征在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，光滑邊緣在多發(fā)GGO中更常見(jiàn)，提示非侵襲性或低侵襲性。

本組資料顯示多發(fā)和孤立磨玻璃結(jié)節(jié)的預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近的手術(shù)數(shù)據(jù)提示存在多個(gè)小的周圍型BAC或腺癌的患者應(yīng)該接受手術(shù)切除，很有可能延長(zhǎng)生存期[13]。最近幾項(xiàng)研究也表明對(duì)于有基礎(chǔ)肺癌的患者，多發(fā)AAH或BAC的出現(xiàn)不會(huì)影響整個(gè)治療的獲益情況[5,14]。Asamura等[15]認(rèn)為，多發(fā)GGO暫未表現(xiàn)出較孤立GGO低的生存率。存在2 ～ 3個(gè)GGO時(shí)可行多個(gè)局限性切除術(shù)；對(duì)于＞15 mm的GGO，若集中在1個(gè)肺葉或者主要集中在1個(gè)肺葉時(shí)可選擇肺葉切除術(shù)。

多發(fā)BAC或腺癌的存在引起了關(guān)于腫瘤分期和患者管理的問(wèn)題。然而，這些腫瘤的分期沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的指南。文獻(xiàn)報(bào)道和本研究的結(jié)果均提示多發(fā)GGO不影響整個(gè)預(yù)后，因此多發(fā)GGO患者可以參考孤立GGO的管理和隨訪方法?？紤]到CT隨訪輻射的損害、GGO惰性生長(zhǎng)方式、較好的預(yù)后，可選擇每年復(fù)查一次肺CT[16]。同時(shí)，要進(jìn)一步研究多發(fā)BAC和腺癌的合適的腫瘤分期和管理措施。

本研究中也存在幾點(diǎn)缺陷：1)本文為回顧性研究，并不是所有的GGO患者都有病理診斷，對(duì)于患者的選擇會(huì)有影響；2)本研究不包括短暫存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，在統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果上可能存在一定的偏差；3)因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)多生長(zhǎng)緩慢，本研究的術(shù)后隨訪時(shí)間仍不足以準(zhǔn)確評(píng)估患者生存期和疾病復(fù)發(fā)情況，需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)評(píng)估GGO的進(jìn)程；4)最近的多中心研究認(rèn)為，多發(fā)BAC或腺癌不一定是相關(guān)的，也有可能為獨(dú)立病灶，本研究對(duì)此無(wú)針對(duì)性研究，需要進(jìn)一步完善[4]。

綜上所述，持續(xù)存在的多發(fā)GGO患者的臨床、病理和影像特征與孤立GGO不同。多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)相比孤立結(jié)節(jié)更小，磨玻璃成分比例更高，AAH更多，提示病灶生長(zhǎng)緩慢，治療獲益較好。隨訪發(fā)現(xiàn)，磨玻璃結(jié)節(jié)多為惰性生長(zhǎng)，預(yù)后較好，且目前認(rèn)為多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)和孤立磨玻璃結(jié)節(jié)生存率、預(yù)后相似，管理和隨訪方案有待進(jìn)一步研究。

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CT in pathologic diagnosis of multiple lung ground-glass opacity nodules

LI Ya-nan, ZHANG Wei-hua,YU Bing-xiang
International Medical Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: YU Bing-xiang. Email: bingxiang_yu@hotmail.com

ObjectiveTo study the histopathological features of persistent lung multiple ground-glass opacity (GGO) nodules.MethodsThe pathological diagnosis, CT features and follow-up data of 103 patients with GGO nodules admitted to our hospital from June 2010 to August 2012 were retrospectively analyzed.ResultsOf the 103 parents, 27 were diagnosed with multiple GGO nodules and 76 with solitary GGO nodules. Of the 51 multiple GGO nodules, 14 were atypical adenomatous hyperplasia (AAH), 11 were bronchioloalveolar carcinoma (BAC), 18 were adenocarcinoma, 4 were interstitial pneumonia, 2 were organizing pneumonia and 2 were phthisis. Of the 76 solitary GGO nodules, 9 were AAH, 20 were BAC, 34 were adenocarcinoma, 5 were organizing pneumonia, 3 were interstitial pneumonia, 2 were pneumorrhagia, 2 were phthisis and 1 was hamartoma. The number of female patients with multiple GGO nodules was greater than that male patients with multiple GGO nodules, the diameter of multiple GGO nodules was longer than that of solitary GGO nodules, the composition of grounded glass was higher in multiple GGO nodules than in solitary GGO nodules, the pleural retraction syndrome was more common in patients with solitary GGO nodules than in those with multiple GGO nodules, the margin of multiple GGO nodules was smoother than that of solitary GGO nodules (P＜0.05). No recurrence occurred in all patients except in 1 (P＜0.05).ConclusionThe pathological and CT features of persistent lung multiple GGO nodules are different from those of solitary GGO nodules. However, their prognosis is similar during the follow-up period.

ground-glass opacity; computer tomography; lung neoplasms; pathology

R 734.2

A

2095-5227(2014)06-0585-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.019

2014-02-20 09:56

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140220.0956.002.html

2013-10-14

李亞男，女，碩士。研究方向：miRNA與肺癌耐藥相關(guān)性。Email: liyanan880118@163.com

余秉翔，男，博士，主任醫(yī)師。Email: bingxiang_yu@ hotmail.com