膀胱子宮內(nèi)膜異位癥診療分析

趙路陽，胡凌云，黃 柯，李立安，范文生，阮桐磊，龍鳳霞，孟元光

解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥診療分析

趙路陽，胡凌云，黃 柯，李立安，范文生，阮桐磊，龍鳳霞，孟元光

解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

目的分析并總結(jié)膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療方法。方法回顧性分析2003 - 2013年我院收治的14例膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料及診療方法。結(jié)果14例患者平均年齡(40±5.5)歲，主要臨床表現(xiàn)為周期性下腹痛，尿頻、尿急、尿痛及周期性肉眼血尿；13例行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后均輔以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑藥物治療，全部患者癥狀得以緩解，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。結(jié)論膀胱子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，超聲、核磁等影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查可做出初步診斷；腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑藥物治療是膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的有效、合理的治療方案。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥；子宮內(nèi)膜異位癥；外科手術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMs)是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織種植在宮腔以外的組織器官中，常見受累部位為卵巢、盆腔腹膜、宮骶韌帶等處，泌尿系統(tǒng)少見，僅占1% ～ 2%，其中約85%累及膀胱，稱為膀胱子宮內(nèi)膜異位癥(bladder endometriosis，BE)。本文回顧性分析了本院婦產(chǎn)科及泌尿外科收治的14例膀胱子宮內(nèi)膜異位癥患者的臨床資料及診治結(jié)果，總結(jié)如下。

資料與方法

1 資料 解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科及泌尿外科于2003年6月- 2013年6月共收治EMs患者1 509例，其中BE患者14例，占0.9%。

2 方法 回顧性分析患者的確診年齡、臨床癥狀、診治經(jīng)過，術(shù)后通過電話或信函獲得隨訪資料。

結(jié) 果

1 臨床特點(diǎn) 患者年齡29 ～ 47歲，平均(40±5.5)歲，病程1個(gè)月 ～ 7年，平均(1.5±4.4)年；主要臨床表現(xiàn)：周期性下腹痛10例(71.4%)，尿頻、尿急、尿痛8例(57.1%)，周期性肉眼血尿7例(50%)，不孕1例(7.1%)，患側(cè)腰痛1例(7.1%)；4例合并盆腔其他部位EMs；10例既往有盆腔手術(shù)史。

2 診斷 14例中，3例行婦科查體，捫及前穹窿有觸痛；6例CA125升高，最高109.2 U/ml，平均(64.5±12.7) U/ml；8例行泌尿系超聲檢查，5例提示發(fā)現(xiàn)膀胱壁腫物，3例提示膀胱壁局部增厚；4例行CT檢查，典型表現(xiàn)為膀胱后壁局部不規(guī)則增厚；4例行盆腔MRI檢查，典型表現(xiàn)為膀胱局部病灶處血供豐富、異常信號(hào)伴出血；10例行膀胱鏡檢查，7例見膀胱后壁棕褐色、藍(lán)紫色隆起腫物，部分呈菜花樣改變(圖1左)；1例呈凹陷性改變，(圖1右)；1例呈外壓性改變；1例未見異常。

3 治療 14例患者均采取腹腔鏡下手術(shù)治療，其中13例行膀胱部分切除術(shù)(圖2)，2例因病灶距輸尿管開口處較近加行膀胱輸尿管再植術(shù)；1例因病灶小且表淺行病灶燒灼術(shù)(未取病理)。13例行膀胱切除術(shù)患者均留置尿管持續(xù)開放10 ～ 14 d，病理檢查均證實(shí)為膀胱子宮內(nèi)膜異位癥(見圖3)。所有患者術(shù)后輔助使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a) 3 ～ 6個(gè)療程。

4 隨訪 14例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1 ～ 84個(gè)月，平均(23±15.7)個(gè)月，臨床癥狀消失，泌尿系超聲檢查未見異常，未見復(fù)發(fā)。

圖 1 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥膀胱鏡下表現(xiàn)； 左圖為藍(lán)紫色凹陷型BE病灶； 右圖為藍(lán)紫色及棕褐色隆起型BE病灶。Fig. 1 Cystoscopy showing ulcerated blue-black bladder endometriosis (left) and blue-black and brown bladder endometriosis (right)

圖 2 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)中表現(xiàn)(U為子宮，B為膀胱，BE為病灶)； 左圖示膀胱空虛時(shí)病灶表現(xiàn)為局部增厚，部分呈藍(lán)紫色； 右圖示膀胱充盈時(shí)病灶增大明顯，與膀胱界限較清Fig. 2 Laparoscopy showing locally-thickened bladder endometriosis (left) and enlarged bladder endometriosis with clear margins (right)

圖 3 膀胱子宮內(nèi)膜異位癥病理(HE×600)，可見異位腺體侵犯膀胱肌層(M為平滑肌細(xì)胞， E為異位腺體細(xì)胞)Fig. 3 Pathology of bladder endometriosis (HE×600) showing endometriotic gland invading muscular layer (M：smooth muscle cells; E：endometriotic gland cells)

討 論

子宮內(nèi)膜異位癥多見于30 ～ 40歲的婦女，絕經(jīng)后罕見，累及泌尿系統(tǒng)較少，發(fā)病率0.3% ～12%，其中BE約占85%，且多為單個(gè)病灶，90%病變位于膀胱后壁和頂部，個(gè)別位于輸尿管開口下方或膀胱前壁[1-2]。本文報(bào)道14例患者中，13例病灶位于膀胱后壁及頂部(92.8%)，1例位于輸尿管開口下方，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

BE的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前主要有3種觀點(diǎn)：1)經(jīng)血逆流學(xué)說認(rèn)為該病的發(fā)生是具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織種植于膀胱腹膜表面，并向肌層浸潤(rùn)，刺激肌組織增生而形成[3]。2)化生學(xué)說認(rèn)為BE起源于腹膜下的苗勒管殘跡，是苗勒管化生的結(jié)果[2]。3)腺肌癥學(xué)說認(rèn)為膀胱子宮內(nèi)膜異位癥結(jié)節(jié)為子宮的肌腺組織向外生長(zhǎng)并侵犯膀胱組織而形成[4]。此外，大量臨床文獻(xiàn)報(bào)道提示該病的發(fā)生還與剖宮產(chǎn)及盆腔內(nèi)異癥手術(shù)有相關(guān)性[5]。本研究中，2例合并腺肌癥(14.2%)，6例有剖宮產(chǎn)史(42.8%)，4例有盆腔內(nèi)異位癥手術(shù)史(28.4%)，2例有子宮肌瘤剔除手術(shù)史(14.2%)，2例有人工流產(chǎn)史(14.2%)，考慮腺肌癥學(xué)說及醫(yī)源性種植均可能是BE的發(fā)病機(jī)制。

BE臨床癥狀與病變的大小、部位、患病時(shí)間等因素有關(guān)[6]。早期、表淺小病灶癥狀隱匿，患者常無明顯臨床表現(xiàn)，中后期則以該病癥狀及泌尿系受累引起的尿路癥狀為主。70%患者表現(xiàn)為與月經(jīng)周期密切相關(guān)的尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，20% ～ 35%因累及膀胱黏膜而出現(xiàn)明顯周期性肉眼血尿，經(jīng)期過后癥狀可以緩解或減輕。病變位于輸尿管開口附近可導(dǎo)致腎盂積水，表現(xiàn)為患側(cè)腰腹疼痛，甚至出現(xiàn)高血壓[7]。此外，還可表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕，或多種癥狀合并出現(xiàn)。本組10例患者出現(xiàn)周期性下腹痛，8例出現(xiàn)明顯的周期性血尿及尿頻、尿急癥狀，7例存在周期性肉眼血尿，1例不孕，1例患側(cè)腰痛，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

婦科檢查在BE的診斷中具有重要價(jià)值，部分患者可以在陰道前穹窿處捫及觸痛結(jié)節(jié)或包塊，經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)師甚至可以通過陰道周邊組織結(jié)構(gòu)的增厚判斷出異常增大的膀胱[8]。血清CA125在部分患者中可見輕度升高，具有一定參考價(jià)值。血清肌酐、尿素氮、尿酸及尿常規(guī)檢查有助于判斷腎功能的改變，同時(shí)尿培養(yǎng)、尿細(xì)胞學(xué)檢查可幫助鑒別膀胱炎癥及腫瘤[9]。影像學(xué)檢查在BE的診斷上具有重要作用，能進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，確定手術(shù)范圍。泌尿系超聲因經(jīng)濟(jì)、便捷，可作為篩查的首選。目前認(rèn)為盆腔MRI檢查是診斷BE的最好方法，敏感性88%，特異性99%，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%，同時(shí)核磁檢查可以清楚地顯示病灶范圍及盆腔粘連情況，也應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查手段[10]。膀胱鏡檢查不僅可以直接觀察到子宮內(nèi)膜異位癥病灶，還可同時(shí)行活檢術(shù)獲取病理學(xué)診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約90%患者膀胱鏡檢查有異常發(fā)現(xiàn)，典型鏡下表現(xiàn)為：膀胱突向黏膜的紫藍(lán)色、紫紅色、褐色結(jié)節(jié)或水泡樣物[11]。但本病最終診斷依靠病理學(xué)檢查，鏡下見到纖維組織、平滑肌組織以及呈島狀或串狀分布的子宮內(nèi)膜腺體和基質(zhì)即可確診[10]。本研究中，4例盆腔MRI均提示子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)前診斷率達(dá)100%；80%患者膀胱鏡下可見典型改變，術(shù)前診斷率達(dá)80%，因此我們推薦當(dāng)初步診斷考慮膀胱子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)應(yīng)行盆腔核磁聯(lián)合膀胱鏡檢查以提高術(shù)前診斷率。

膀胱子宮內(nèi)膜異位癥因例數(shù)較少，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一診治標(biāo)準(zhǔn)。目前治療方案取決于患者的年齡、生育要求、病變的范圍、泌尿系統(tǒng)癥狀的程度、是否合并盆腔其他病灶等情況。藥物治療主要用于病變程度較輕、腎功能正常、有生育要求的婦女，同時(shí)也可作為術(shù)前、術(shù)后輔助治療。常用藥物有GnRH-a、孕激素及避孕藥3大類。但單純藥物治療只是保守療法，有效率較低，停藥后容易復(fù)發(fā)。因此，多數(shù)學(xué)者主張先行手術(shù)治療[12]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，在鏡頭放大作用下能識(shí)別早期及深部的異位病灶，是目前BE的首選治療路徑[13]。手術(shù)方式主要采用膀胱部分切除術(shù)，沿病灶邊緣完全切除病灶及全層膀胱組織。此外還需特別注意病灶與輸尿管開口的解剖關(guān)系，若病灶邊緣距輸尿管開口1 ～ 2 cm，應(yīng)術(shù)前或術(shù)中放置D-J管，防止術(shù)后輸尿管開口處狹窄；若病灶邊緣距輸尿管開口＜1 cm，需要加行膀胱輸尿管再植術(shù)[14-15]。本文中所有患者均在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，13例行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)前或術(shù)中放置D-J管，其中2例病灶距離患側(cè)輸尿管開口＜1 cm，加行膀胱輸尿管再植術(shù)；1例病灶表淺且較小行病灶燒灼術(shù)。14例患者術(shù)后均輔以GnRH-a藥物治療，所有患者癥狀均得以緩解，隨訪至今無復(fù)發(fā)。因此我們認(rèn)為在有條件的醫(yī)院，腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合GnRH-a藥物治療是泌尿系子宮內(nèi)膜異位癥有效、合理的治療方案。

綜上所述，膀胱子宮內(nèi)膜異位癥是一種少見病，臨床診斷應(yīng)循序漸進(jìn)，逐步排查，盡量避免漏診。一旦懷疑此病應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行盆腔MRI及膀胱鏡檢查，必要時(shí)鏡下取活檢。手術(shù)為首選治療方式且臨床效果好，推薦行膀胱部分切除術(shù)，術(shù)前常規(guī)放置D-J管防止尿管損傷，術(shù)后輔助GnRH-a治療，減少?gòu)?fù)發(fā)，可取得令人滿意的療效。

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Diagnosis and treatment of bladder endometriosis

ZHAO Lu-yang, HU Ling-yun, HUANG Ke, LI Li-an, FAN Wen-sheng, RUAN Tong-lei, LONG Feng-xia, MENG Yuan-guang
Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: MENG Yuan-guang. Email: meng6512@vip.sina.com

ObjectiveTo analyze the diagnosis and treatment of bladder endometriosis.MethodsClinical data about 14 bladder endometriosis patients admitted to our hospital from 2003 to 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe average age of the 14 patients was 40±5.5 years. Their main clinical manifestations were periodical hypogastralgia, urgency and frequency of micturition, urodynia, and periodical gross hematuria. The symptoms were alleviated in 13 patients after laparoscopic partial bladder resection and GnRH-a therapy with no recurrence during the follow-up.ConclusionDiagnosis of bladder endometriosis can be established according to its typical clinical manifestations, ultrasonography, pelvic MRI and cystoscopy fi ndings. Laparoscopy partial cystectomy in combination with GnRH-a therapy is an effective and rational treatment modality for bladder endometriosis.

bladder endometriosis; endometriosis; surgical procedures, operative

R 711.71

A

2095-5227(2014)06-0568-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.014

2014-02-13 11:30

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140213.1130.006.html

2013-09-25

趙路陽，女，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：婦科腫瘤。Email: zha2p@126.com

孟元光，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: meng6512@vip.sina.com