58例胸腺癌的外科治療及臨床分析

王 彬，王 波，張連斌，初向陽

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

58例胸腺癌的外科治療及臨床分析

王 彬，王 波，張連斌，初向陽

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

目的探討胸腺癌相關(guān)臨床表現(xiàn)、診斷、治療和手術(shù)方法及術(shù)后輔助治療。方法回顧性分析本院胸外科1992年1月-2012年1月手術(shù)治療58例胸腺癌患者的一般情況、手術(shù)方法、預(yù)后等。結(jié)果本組患者中男42例，女16例，男女比例2.63∶1。發(fā)病年齡18 ～ 75歲，中位年齡52歲。主要癥狀為胸痛胸悶21例，咳嗽4例，雙瞼下垂3例，聲音嘶啞1例，無明顯癥狀29例。所有患者術(shù)前CT均顯示前上縱隔占位，術(shù)前診斷均為胸腺腫瘤。所有患者均行開胸或胸腔鏡下腫瘤根治或部分切除術(shù)，其中51例腫瘤完整切除，5例部分切除，2例行開胸活檢。全組患者無圍手術(shù)期死亡。經(jīng)1 ～ 10年的隨訪，隨訪率75.86%(44/58)，術(shù)后1年內(nèi)死亡5例，3年內(nèi)死亡15例，5年內(nèi)死亡22例，10年內(nèi)死亡29例，至今仍生存15例。按Kaplan-Meier法計(jì)算1年、3年、5年和10年存活率分別為89.1%、63.3%、36.1%和5.4%，平均生存時間為56個月。結(jié)論胸腺癌發(fā)病隱匿，5年生存率低，預(yù)后較差，手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后放化療是目前主要的治療方法。

胸腺癌；外科手術(shù)；臨床分析；預(yù)后

胸腺癌是臨床上少見的來源于胸腺上皮細(xì)胞的縱隔惡性腫瘤，其在病理組織學(xué)上表現(xiàn)出明顯不同于胸腺瘤的惡性生物學(xué)行為，發(fā)病率較低，術(shù)前診斷困難，多需術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)。近年來國內(nèi)外有關(guān)胸腺癌的報(bào)道逐漸增多。為了提高對該病的認(rèn)識，本文就本院胸外科診治的58例胸腺癌患者的診斷特點(diǎn)、治療方法和預(yù)后進(jìn)行探討。

資料和方法

1 資料 收集本院胸外科1992年1月- 2012年1月收治的58例胸腺癌患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)手術(shù)治療，且病理證實(shí)為胸腺癌；2)有完整的臨床資料，包括胸部CT、病理結(jié)果、治療經(jīng)過和隨訪資料；3)治療前除外其他惡性腫瘤病史。

2 研究方法 通過住院病歷資料中收集胸腺癌患者的臨床資料，包括性別、發(fā)病年齡、主要臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方式、術(shù)中所見、Masaoka分期及病理結(jié)果。經(jīng)電話或門診隨訪患者，記錄患者相關(guān)后續(xù)治療、生存時間等數(shù)據(jù)。生存時間是指自病理確診到患者死亡或最后隨訪日期的時間，記錄死亡患者的死亡時間并確定死因，以除外胸腺癌病因所致死亡。

結(jié) 果

1 一般情況 全組共58例，其中男42例，女16例，男女比例2.63∶1；年齡18 ～ 75歲，中位年齡52歲。病程4 d ～ 4年，平均1個月。主要癥狀：胸悶胸痛21例，咳嗽4例，雙瞼下垂3例，聲音嘶啞1例，29例無明顯癥狀，為體格檢查偶然發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物影(見表1)。影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)前上縱隔腫物影，腫瘤形狀多不規(guī)則。

2 術(shù)前診斷 所有患者術(shù)前均診斷為前上縱隔腫瘤待查，胸腺腫瘤可能性大，但其中僅有12例術(shù)前考慮為胸腺癌，余46例均考慮為惡性胸腺瘤。按照Masaoka分期，Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期44例，Ⅳ期5例。見表1。

3 手術(shù)情況及術(shù)后病理 20例經(jīng)胸骨正中切口，28例經(jīng)側(cè)開胸切口，10例在胸腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)發(fā)現(xiàn)包膜完整且未見明顯外侵12例，包膜不完整并侵犯周圍器官和組織46例。受侵器官和組織依次為：心包40例，肺組織23例，胸膜23例，左或右無名靜脈15例，上腔靜脈11例，主動脈7例，膈神經(jīng)4例，肺動脈2例，橫膈2例和胸骨1例，此外發(fā)現(xiàn)5例胸膜布滿散在結(jié)節(jié)。腫瘤大小2.5 cm×2 cm×2 cm ～ 15 cm×11 cm×7 cm。51例腫瘤完全切除，侵犯肺和心包的同時行肺楔形或肺葉切除和部分心包切除，5例因胸膜轉(zhuǎn)移行腫瘤部分或大部分切除，2例因腫瘤侵犯重要臟器無法切除，僅行開胸探查腫瘤活檢。術(shù)后病理回報(bào)：鱗癌39例，典型類癌7例，肉瘤樣癌2例，不典型類癌1例，淋巴上皮瘤樣癌1例，透明細(xì)胞癌1例，黏液表皮樣癌1例，未分化癌1例，復(fù)合癌5例(其中鱗癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌3例，鱗癌伴淋巴上皮樣癌2例)。見表1。

4 后續(xù)治療 所有患者后續(xù)均輔以放療和(或)化療，其中單純放療25例，單純化療9例，放化療相結(jié)合24例。見表1。

5 隨訪和預(yù)后 本組隨訪時間1 ～ 10年，中位隨訪時間為52個月。58例中14例失訪，隨訪率75.86%(44/58)。術(shù)后1年內(nèi)死亡5例，3年內(nèi)死亡15例，5年內(nèi)死亡22例，10年內(nèi)死亡29例，除1例因心梗于術(shù)后66個月死亡外，其余28例均死于疾病進(jìn)展。至今仍生存15例，至今生存時間最長的1例為171個月。按Kaplan-Meier法計(jì)算1年、3年、5年和10年存活率分別為89.1%、63.3%、36.1%和5.4%(見圖1)，平均生存時間為(56.169±8.220)個月(95% CI為40.084 ～72.307個月)。

表1 58例胸腺癌患者臨床資料Tab. 1 Clinical data about 58 thymus carcinoma patients

圖 1 58例胸腺癌患者生存曲線Fig. 1 Survival curve for thymus carcinoma 58 patients

討 論

胸腺癌屬于罕見病，但近幾年來，其發(fā)病率較以前有了明顯的提高。究其原因，主要是1999年WHO將胸腺上皮性腫瘤重新命名分類，使病理科醫(yī)師對胸腺癌的診斷更為科學(xué)統(tǒng)一[1]。加上免疫組化等技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在對胸腺癌的認(rèn)識有所提高，而過去常將胸腺癌歸入或誤認(rèn)為惡性胸腺瘤。另外，隨著國民對健康的重視，對疾病意識的提高，發(fā)現(xiàn)的胸腺癌也就隨之增多。本組中胸腺癌的發(fā)病年齡段以中老年為主，但青年亦有發(fā)現(xiàn)，本組中年齡最小的患者為18歲；發(fā)病的男女比例為2.53∶1，男性明顯多于女性，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

鑒于胸腺瘤特殊的形態(tài)學(xué)特征，在很長一段時間里，胸腺癌一直歸于惡性胸腺瘤，直到1985年，Marino和Müller-Hermelink[2]根據(jù)細(xì)胞來源把胸腺瘤分為皮質(zhì)型、髓質(zhì)型、混合型，后來又增加了皮質(zhì)為主型和分化良好的胸腺癌，首次提出了胸腺癌的概念。1999年WHO為了規(guī)范胸腺瘤的分類，提出了一套新的組織學(xué)分類方法，將胸腺瘤分為A、B、C三型，其中C型即為胸腺癌。2004年WHO又重新修訂了胸腺腫瘤的分類方法，將胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤納入胸腺癌，取消了C型胸腺瘤的說法，將胸腺癌單獨(dú)羅列出來，并且根據(jù)不同組織分化類型進(jìn)一步命名，如鱗癌、基底細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、肉瘤樣癌(癌肉瘤)、透明細(xì)胞癌、腺癌、乳頭狀腺癌、分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(包括典型類癌和不典型類癌)、分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌(包括小細(xì)胞癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌)、未分化癌、混合性胸腺上皮樣腫瘤等，其中鱗癌最為常見。本組中鱗癌共42例，占69%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

胸腺癌的主要臨床表現(xiàn)與胸腺瘤極為相似，主要為胸痛、胸悶不適、咳嗽、乏力、體質(zhì)量下降等，如合并上腔靜脈阻塞可有上腔靜脈阻塞綜合征的癥狀，合并肌無力可有眼瞼下垂等癥狀，還有一些病人無明顯癥狀，為查體時偶然發(fā)現(xiàn)。眾所周知，胸腺瘤多合并重癥肌無力，然而胸腺癌的胸外綜合征發(fā)病率低，罕有合并重癥肌無力，僅有少數(shù)病例報(bào)道胸腺癌合并重癥肌無力[3]。本組病例中僅3例合并重癥肌無力，均表現(xiàn)為眼肌型，腫瘤切除后重癥肌無力的癥狀明顯改善，與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

胸腺癌的術(shù)前診斷主要依賴于胸片和胸部CT。胸部CT對于鑒別胸腺癌和惡性胸腺瘤有著重要的意義，常表現(xiàn)為前上縱隔腫塊影，邊緣不規(guī)則，密度不均勻，易侵及胸膜、心包及大血管等鄰近組織，PET-CT可見高代謝攝取[4]。胸腺癌患者普遍病程較長，可能與腫瘤隱蔽在縱隔內(nèi)，常規(guī)胸片難以發(fā)現(xiàn)，以及臨床醫(yī)師對胸腺癌缺乏足夠的認(rèn)識和警惕有關(guān)。因此對于有持續(xù)胸痛、胸悶不適而原因不明者，應(yīng)常規(guī)行胸部CT或MRI檢查，以明確胸腺腫瘤是否存在，及其大小、有無侵犯周圍器官[5]。術(shù)前一般不主張穿刺活檢，尤其是對CT顯示腫瘤不大，有完全切除可能的患者，因?yàn)檫@種有創(chuàng)檢查會破壞腫瘤的包膜，進(jìn)而引起局部種植轉(zhuǎn)移的可能[6]。然而對于腫瘤較大無法手術(shù)的患者，穿刺活檢則可以明確診斷，以利于進(jìn)一步放化療[7]。

對于原發(fā)性胸腺癌的治療目前尚無定論，大多數(shù)學(xué)者傾向于以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)切除對于無明顯外侵的病例是最佳選擇；如侵犯周圍組織器官，可行擴(kuò)大切除術(shù)，包括心包、胸膜、肺和大血管(如上腔靜脈和左右無名靜脈)，必要時可行人工血管置換；而對于明顯外侵，無法完全切除的病例，可在保證安全的前提下行姑息性切除，以減輕瘤負(fù)荷，術(shù)后再輔以放化療[5,8-9]。胸腺癌血運(yùn)豐富，外侵明顯，手術(shù)難度大，手術(shù)過程稍有不慎即可導(dǎo)致瘤體破裂出血，并引起胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。在保證安全的前提下盡量徹底地切除腫瘤與周圍受累組織或器官，有助于延長患者的生存期[10]。也有學(xué)者認(rèn)為如術(shù)前影像學(xué)顯示腫瘤無法徹底切除，則建議行穿刺活檢，明確病理后行放化療而不建議手術(shù)[7]。

胸腺癌患者無論手術(shù)切除是否徹底，均推薦進(jìn)行術(shù)后放化療，這一點(diǎn)已經(jīng)得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同[11]。放療對于控制局部復(fù)發(fā)起到了很好的作用，而化療也被證實(shí)在胸腺癌患者中取得了不錯的效果[12]。但目前尚無一個統(tǒng)一的化療方案，有學(xué)者認(rèn)為含鉑的化療方案可以提高生存率，但最佳治療方案由于病例數(shù)的限制仍無定論[13]。通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)治療胸腺癌患者的3年和5年生存率分別為38.6%和27.5%，如手術(shù)結(jié)合術(shù)后輔助放化療，則5年存活率可達(dá)48.0%[14-15]。本組所有患者均接受了術(shù)后放療和(或)化療，并且取得了不錯的療效。本組中生存時間最長的患者在接受了手術(shù)完全切除和術(shù)后輔助放療+化療后，其無進(jìn)展生存期已經(jīng)達(dá)到了171個月，且仍在隨訪之中。

許多研究已證實(shí)了胸腺瘤的預(yù)后與Masaoka分期有關(guān)，因此醫(yī)生們經(jīng)常根據(jù)Masaoka分期估計(jì)胸腺癌患者的預(yù)后[16]。但是通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)對于腫瘤侵犯大血管的患者，其預(yù)后明顯差于僅侵犯肺組織和心包的患者，而Masaoka分期均將其歸為Ⅲ期。本組58例患者中有44例屬于Masaoka分期Ⅲ期，所占比例達(dá)75.9%，而且預(yù)后差異明顯，因此筆者對于用Masaoka分期評價(jià)胸腺癌患者的預(yù)后持保留意見。另外，Weissferdt和Moran[17]的研究也顯示胸腺癌的預(yù)后與Masaoka分期并無關(guān)系，而與腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相關(guān)，并制定了一種新的分期方法，但仍需進(jìn)一步證實(shí)、修訂[18]。

綜上所述，胸腺癌是一種少見的前縱隔惡性腫瘤，其臨床癥狀不典型，術(shù)前診斷主要依賴于胸部CT，治療方法以手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后放化療為主，預(yù)后較差，5年生存率低。影響胸腺癌預(yù)后的可能因素有：1)腫瘤的侵犯程度：如侵犯大血管預(yù)后差；2)手術(shù)的切除范圍：未完全切除預(yù)后差；3)術(shù)后的輔助治療：術(shù)后進(jìn)行輔助放療和化療可以提高生存率。Masaoka分期對于預(yù)后的提示有一定的局限性。

1 Venuta F， Anile M， Diso D， et al. Thymoma and thymic carcinoma［J］. Gen Thorac Cardiovasc Surg， 2010， 37（1）： 13-25.

2 Marino M， Müller-Hermelink HK. Thymoma and thymic carcinoma. Relation of thymoma epithelial cells to the cortical and medullary differentiation of thymus［J］. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol， 1985， 407（2）： 119-149.

3 Zhao Y， Zhao H， Hu D， et al. Surgical treatment and prognosis of thymic squamous cell carcinoma： a retrospective analysis of 105 cases［J］. Ann Thorac Surg， 2013， 96（3）： 1019-1024.

4 李海軍.螺旋CT在低危、高危胸腺瘤及胸腺癌鑒別診斷中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（10）：65-66.

5 Eom KY， Kim HJ， Wu HG， et al. Invasion of the great vessels or atrium predicts worse prognosis in thymic carcinoma［J］. Radiat Oncol J， 2013， 31（3）： 131-137.

6 Graeber GM， Tamim W. Current status of the diagnosis and treatment of thymoma［J］. Semin Thorac Cardiovasc Surg， 2000， 12（4）：268-277.

7 Okereke IC， Kesler KA， Freeman RK， et al. Thymic carcinoma：outcomes after surgical resection［J］. Ann Thorac Surg， 2012， 93（5）：1668-1672.

8 Detterbeck F， Youssef S， Ruffini E， et al. A review of prognostic factors in thymic malignancies［J］. J Thorac Oncol， 2011， 6（7 Suppl 3）： S1698-S1704.

9 薛志強(qiáng)，王如文，蔣耀光.手術(shù)治療胸腺癌9例報(bào)道［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（2）：195-195.

10 王君，魏大中.11例原發(fā)性胸腺癌外科治療分析［J］ .重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（2）：167-168.

11 梁書增，程輝，張琮琮.原發(fā)性胸腺癌8例臨床診治分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7（8）：838-840.

12 Igawa S， Murakami H， Takahashi T， et al. Efficacy of chemotherapy with carboplatin and paclitaxel for unresectable thymic carcinoma［J］ . Lung Cancer， 2010， 67（2）： 194-197.

13 趙怡卓，隋丹，朱蕾，等.多西他賽聯(lián)合順鉑治療晚期胸腺癌的療效［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（6）：611-612.

14 Liu HC， Hsu WH， Chen YJ， et al. Primary thymic carcinoma［J］. Ann Thorac Surg， 2002， 73（4）： 1076-1081.

15 Chen G， Marx A， Chen WH， et al. New WHO histologic classification predicts prognosis of thymic epithelial tumors： a clinicopathologic study of 200 thymoma cases from China［J］. Cancer， 2002， 95（2）：420-429.

16 Weksler B， Dhupar R， Parikh V， et al. Thymic carcinoma： a multivariate analysis of factors predictive of survival in 290 patients［J］. Ann Thorac Surg， 2013， 95（1）： 299-303.

17 Weissferdt A， Moran CA. Thymic carcinoma， part 1： a clinicopathologic and immunohistochemical study of 65 cases［J］. Am J Clin Pathol， 2012， 138（1）： 103-114.

18 Weissferdt A， Moran CA. Thymic carcinoma， part 2： a clinicopathologic correlation of 33 cases with a proposed staging system［J］. Am J Clin Pathol， 2012， 138（1）： 115-121.

Surgical treatment of thymus carcinoma: A clinical analysis of 58 patients

WANG Bin, WANG Bo, ZHANG Lian-bin, CHU Xiang-yang
Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: CHU Xiang-yang. Email: drchu301@aliyun.com

ObjectiveTo study the clinical manifestations, diagnosis, treatment, surgical procedures and postoperative adjuvant treatment of thymus carcinoma.MethodsGeneral conditions, surgical procedures and survival time of 58 thymus carcinoma patients admitted to our department from January 1992 to January 2012 were retrospectively analyzed.ResultsFifty-eight thymus carcinoma patients (42 males and 16 females) were included in this study with a male and female ratio of 2.63:1. Their disease onset age was 18 –75 years (mean 52 years). The main clinical manifestation was chest pain in 21 patients, cough in 4 patients, double eyelid droop in 3 patients, hoarseness in 1 patient, and no obvious symptoms in 29 patients. CT scanning showed that the anterior superior mediastinum was occupied in all patients diagnosed with thymus carcinoma before operation. Of the patients who underwent surgical treatment, 51 received complete resection, 5 received partial resection and 2 received biopsy. No death occurred during the perioperative period. The patients were followed up for 1-10 years and the follow-up rate was 75.86% (44/58). Five patients died within 1 year after surgery, 15 patients within 3 years after surgery, 22 within 5 years after surgery, 29 within 10 years after surgery, and 15 patients were still alive at the time when we wrote this paper. The 1-, 3 -, 5- and 10-year survival rate were 89.1%, 63.3%, 36.1% and 5.4%, respectively. The average survival time of the patients was 56 months.ConclusionThe pathogenesis of thymus carcinoma is unclear. The 5-year survival rate of thymus carcinoma patients is low and their prognosis is poor. Its main treatment modality is surgical resection combined with chemotherapy.

thymus cancer; surgical procedures, operative; clinical analysis; prognosis

R 734.5

A

2095-5227(2014)06-0561-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.012

2014-02-13 10:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140213.1000.002.html

2013-11-26

王彬，男，在讀碩士。研究方向：胸部疾病的外科治療。Email: banxy0119@163.com

初向陽，男，碩士，主任醫(yī)師，教授。Email: drchu301 @aliyun.com