腰大池持續(xù)引流對防治Chiari畸形Ⅰ型術后并發(fā)癥的臨床療效觀察

程 誠，尚愛加，佟懷宇，張遠征，喬廣宇

解放軍總醫(yī)院 神經外科，北京 100853

腰大池持續(xù)引流對防治Chiari畸形Ⅰ型術后并發(fā)癥的臨床療效觀察

程 誠，尚愛加，佟懷宇，張遠征，喬廣宇

解放軍總醫(yī)院 神經外科，北京 100853

目的觀察術后第1天預防性應用腰大池持續(xù)引流(lumbar continuous drainage of fluid，LCDF)對防治Chiari畸形Ⅰ型(Chiari malformation typeⅠ，CMI)行枕大池重建術后早期并發(fā)癥的臨床療效。方法選擇2012年1 - 12月解放軍總醫(yī)院神經外科三病區(qū)收治的Chiari畸形Ⅰ型患者65例，均行枕大池重建術；按照術后第1天是否預防性應用LCDF隨機分為兩組，觀察組35例，對照組30例，前者行預防性LCDF，后者未行預防性LCDF。術后1周比較兩組切口愈合狀況、發(fā)熱例數(shù)、腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)白細胞計數(shù)、住院天數(shù)，應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。結果觀察組和對照組各項觀察指標比較，發(fā)熱患者分別為1例和5例；切口愈合不良患者分別為0例和3例，P值分別為0.073及0.083，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義；平均住院天數(shù)分別為(8.362±2.256) d和(15.394±1.615) d；CSF白細胞計數(shù)比較分別為(6.967±0.552)× 106/L和(226.703±9.326)×106/L，P值分別為0.000和0.024，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論Chiari畸形Ⅰ型患者行枕大池重建術，術后第1天預防性應用LCDF治療，可縮短住院時間，防治術后腦脊液感染，有一定臨床療效。

腰大池持續(xù)引流；Chiari畸形；手術并發(fā)癥；臨床療效

Chiari畸形Ⅰ型(Chiari malformation typeⅠ，CMI)是比較常見的顱頸交界區(qū)先天性發(fā)育異常，以后顱窩容積縮小、小腦扁桃體下疝至頸1以下，而腦橋、延髓未下移或者輕度下移為特征。手術是主要治療方法，無統(tǒng)一標準術式。間斷性發(fā)熱是患者后路入路手術后早期最常見的并發(fā)癥，可持續(xù)1周以上，常見發(fā)熱原因是腦脊液漏和無菌性炎癥[1]。有文獻報道76例患者中3例(3.95%)出現(xiàn)明確感染性發(fā)熱，7例(9.21%)出現(xiàn)非感染性發(fā)熱，較其他并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。部分病例會出現(xiàn)腦脊液漏，長時間觀察雖能自愈，但術后已經改善的臨床癥狀和脊髓空洞(syringomyelia，SM)又出現(xiàn)反復，因此預防和早期治療并發(fā)癥尤為重要。如術中減少人工材料的使用，以降低術后生物吸收反應程度；盡量避免燒灼硬腦膜，否則其攣縮、甚至破孔，導致縫合不嚴密；減少或避免術區(qū)血液進入腦脊液；術后行間斷腰椎穿刺或直接行腰大池留置置管引流腦脊液等。我們選擇35例Chiari畸形Ⅰ型患者行枕大池重建術后第1天即預防性應用腰大池持續(xù)引流術(lumbar continuous drainage of fluid，LCDF)，以加速難以完全避免的、有術區(qū)血液滲入的腦脊液排出和廓清，增加切口愈合機會，減輕腦脊液刺激癥狀和反復腰穿給患者增加痛苦，以期縮短住院時間，促進康復；并與30例非預防性治療的患者作比較，觀察術后并發(fā)癥能否減少，旨在了解預防性LCDF的臨床療效[3]。

對象和方法

1 研究對象 選擇2012年1 - 12月在我院神經外科三病區(qū)住院并行枕大池重建手術的Chiari畸形Ⅰ型患者65例，男29例，女36例，年齡21 ～65(42.3±5.9)歲。其中術前癥狀后組腦神經功能障礙15例，節(jié)段性分離性感覺障礙52例，臂部和肩部肌肉萎縮31例，手掌部肌肉萎縮35例，肢體無力、肌張力降低12例，大小便功能障礙6例。經頸椎磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)檢查發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體下疝畸形。42例(65%)合并脊髓空洞，并進一步行胸腰段MRI檢查是否有脊髓空洞。所有患者均經全科討論，結論為有絕對后路枕大池重建手術指征，沒有禁忌證。按術后第1天是否預防性行LCDF治療分為觀察組35例和對照組30例，觀察組行預防性LCDF，對照組未行預防性LCDF。兩組均給予術后常規(guī)預防性抗生素應用及營養(yǎng)神經等治療。告知觀察組患者行LCDF的目的、方法及相關操作風險，并簽署知情同意書。

2 枕大池重建術 氣管插管全身麻醉成功，患者俯臥位，頭架固定頭部使頭頸部呈過屈位。常規(guī)消毒鋪巾貼切口膜，暴露枕項部。枕項部皮膚肌肉做浸潤麻醉。做枕外粗隆上至頸4棘突上皮膚切口，所有病例切取片狀筋膜擬做后顱窩硬腦膜修補用。鈍性和銳性交替分離筋膜和肌肉，顯露枕鱗部、寰椎后弓和頸2棘突，將枕骨大孔后緣和其上方枕鱗部咬除，形成4 cm×3 cm的減壓骨窗。Y形剪開后顱窩硬腦膜，縱向剪開蛛網膜，探查發(fā)現(xiàn)雙側小腦扁桃體下疝至寰椎上緣水平，將雙側小腦扁桃體下端作軟膜下分別吸除，至其下緣回納入后顱窩。剝離雙側扁桃體周圍蛛網膜粘連以及兩側扁桃體之間的粘連，第四腦室正中孔引流通暢，枕大池間隙明顯擴大。反復沖洗直至腦脊液清亮，術野內未見活動性出血，清點棉片、紗布和器械如數(shù)，修理備用筋膜，作后顱窩硬腦膜擴大修補，嚴密縫合。慶大霉素0.9%氯化鈉注射液沖洗術野，未放置引流物，按層對位縫合肌肉、筋膜、皮下和肌肉，結束手術。

3 LCDF方法 觀察組在術后第1天預防性應用LCDF治療。使用硬膜外麻醉包內器械(新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司生產)，選擇腰3 ～ 4或腰4 ～5椎間隙為穿刺點?；颊邆扰P位，屈頸膝，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部穿刺點浸潤麻醉，取18#硬膜外穿刺套管針沿棘突間隙垂直進針，有明顯突破感后退出針芯，見有腦脊液流出后，置入引流管(直徑1 mm)，長度10 ～ 20 cm；使用3M透明敷料固定穿刺點及體外引流管，接三通開關。并連接無菌引流瓶，高度一般高于腰椎平面5 ～ 10 cm。根據(jù)引流量、速度及病情適時調整引流瓶高度，每日引流200 ～ 300 ml。每日觀察引流管通暢情況及腦脊液顏色，定期送檢及細菌培養(yǎng)。

4 觀測指標 1)體溫：術后連續(xù)監(jiān)測記錄，住院期間連續(xù)3 d＞37.3℃，同時能排除其他如呼吸、泌尿等系統(tǒng)感染者定義為發(fā)熱，計數(shù)兩組發(fā)熱例數(shù)。2)切口愈合情況：于術后1周時觀察有無紅腫、壓痛、滲出，若有則定義為愈合不良。計數(shù)各組例數(shù)。3)腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)化驗：于術后1周分別比較兩組白細胞計數(shù)。4)拔管指征：連續(xù)3 d行腦脊液檢查，若白細胞計數(shù)、糖定量和蛋白質定量在正常范圍，患者體溫正常，即可拔除腰大池外引流管。5)術后住院天數(shù)：患者生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，切口愈合良好無紅腫滲出、無新出現(xiàn)的神經功能障礙等即可出院。

5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0軟件行t檢驗和χ2檢驗，分別進行定量和計數(shù)數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組發(fā)熱例數(shù)比較 觀察組33例(94%)腰大池置管順利，2例(6%)多次嘗試置管失敗，改為間斷腰穿引流CSF，其中1例(3%)體溫連續(xù)3 d以上＞37.3℃；對照組5例(17%)體溫異常，行腰大池引流腦脊液治療，并送CSF化驗，細菌培養(yǎng)均為陰性。兩組比較P=0.073，差異無統(tǒng)計學意義。

2 兩組愈合不良例數(shù)比較 觀察組切口均愈合良好，對照組3例愈合不良(10%)，出現(xiàn)腦脊液漏，行腰大池引流并局部加壓包后恢復良好。兩組比較P=0.083，差異無統(tǒng)計學意義。

3 兩組平均住院天數(shù) 觀察組平均住院天數(shù)(8.362±2.256) d，對照組(15.394±1.615) d，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

4 兩組CSF白細胞計數(shù) 置管1周時分別送檢兩組CSF，觀察組白細胞計數(shù)(6.967±0.552)×106/L低于對照組(226.703±9.326)×106/L，P=0.024，差異有統(tǒng)計學意義。(見表1)。

5 LCDF后并發(fā)癥及其處理 行LCDF期間，觀察組2例引流量＞350 ml后出現(xiàn)頭痛不適明顯，經調整引流瓶和床位高度、減慢引流速度后癥狀消失；考慮可能引流量大引起的低顱壓性頭痛。1例出現(xiàn)持續(xù)性穿刺部位疼痛，重新調整引流管位置后好轉。兩組均無置管后腦疝形成、新出現(xiàn)腦神經癥狀、出血等。兩組均隨訪1年，復查頸胸段MRI，小腦扁桃體下疝消失，脊髓空洞大小均不同程度縮小甚至消失，原不適癥狀有不同程度改善。

討 論

Chiari畸形是一種先天性畸形，發(fā)病機制仍未完全明確，Ⅰ型最常見，目前普遍認為是由于后顱窩正中線結構在胚胎時期的異常發(fā)育致使小腦扁桃體下疝出枕骨大孔外，枕大池空間變小甚至消失，引起延髓、上頸髓受壓及顱內壓增高等綜合征[4]?；颊呖沙霈F(xiàn)頭痛、眩暈、吞咽困難、乏力、感覺異常、肌力減退、肌肉萎縮、球麻痹等異常癥狀和體征。以手術治療為主要方案，方法多樣，沒有統(tǒng)一的術式。

我們認為手術方式的選擇要根據(jù)病情來決定。且手術治療的共同目標有3方面：1)重建一個相對“寬敞”的后顱窩；2)使第四腦室和蛛網膜下腔腦脊液流動通暢自由；3)術中要識別和矯正可能會影響預后的慢性病變如粘連的蛛網膜瘢痕、枕大孔區(qū)骨性畸形等。術后可出現(xiàn)的并發(fā)癥有發(fā)熱、頭痛、腦脊液漏、無菌性炎癥、腦積水、硬膜下水瘤形成等[5-7]。與蛛網膜開放、硬脊膜難以做到不透水縫合、血性腦脊液刺激、人工硬膜的生物吸收反應等因素相關。本組病例均行枕大池重建術，并采用自體筋膜擴大修補硬脊膜。該術式需要行小腦扁桃體軟膜下切除、硬膜擴大修補及枕骨下鱗部和枕骨大孔后緣骨組織切除減壓，其切開硬脊膜后發(fā)生腦脊液漏的風險會高于單純行后顱窩減壓的手術方法[8]。為此我們術后第1天預防性行LCDF治療，以觀察能否減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

LCDF是一項成熟的操作技術，廣泛應用于神經外科與腦脊液循環(huán)相關的疾病如顱內感染、術后腦脊液漏、蛛網膜下腔出血、腦積水等[9-10]。對術后可能腦脊液漏或已經腦脊液漏患者，行置管治療，可改善腦脊液外漏，加速漏口處肉芽組織形成，增加硬膜修復的機會[11-12]。蛛網膜下腔出血患者經行腰大池引流血性腦脊液后，可以減少發(fā)病后腦血管痙攣、遲發(fā)局部腦缺血和腦積水發(fā)生的概率；監(jiān)測及調控顱內壓，可以降低顱內感染的發(fā)病率和感染引起的死亡率；有研究證實LCDF可明顯縮短術后無菌性腦膜炎的治愈時間[13-15]。優(yōu)點為操作簡便，加速血性或炎性腦脊液的廓清，減少反復腰穿給患者帶來的痛苦；留取腦脊液標本方便，可動態(tài)觀察顱內感染的發(fā)展情況；局部注射抗生素或者0.9%氯化鈉注射液沖洗。但也會引起一定的并發(fā)癥，包括腦組織疝、穿刺后頭痛、腦神經病變、神經根刺激癥狀、腰背痛、感染、出血等情況的發(fā)生[9,16]。

研究結果顯示，觀察組的各指標與對照組比較，1周時觀察組無1例發(fā)生腦脊液漏，切口愈合良好，無紅腫滲出，敷料干燥無污染；對照組有3例出現(xiàn)切口愈合不良，占12%，遂行LCDF治療；觀察組體溫連續(xù)3 d以上＞37.3℃有1例，低于對照組5例。檢測1周時腦脊液，觀察組白細胞計數(shù)明顯低于對照組；觀察組平均住院天數(shù)少于對照組，一定程度上也減少了患者的經濟負擔。這種預防性治療可能會引起爭議，如它是有創(chuàng)性操作，有一定風險性，有文獻報道腰椎穿刺術后發(fā)生獲得性Chiari畸形及加重原有癥狀[17-18]。本組病例隨訪沒有出現(xiàn)上述情況，需要繼續(xù)長期觀察。

綜上所述，在本組病例研究中，Chiari畸形Ⅰ型患者行枕大池重建術后第1天預防性應用LCDF治療，可以降低顱內感染機會，緩解患者不適癥狀，縮短患者住院時間，具有一定的臨床療效。

表1 LCDF組和對照組相關指標比較Tab. 1 Comparison of LCDF group and control group

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Observation of clinical efficacy of lumbar continuous drainage of fluid on prevention and treatment postoperative complications of Chiari malformation typeⅠ

CHENG Cheng, SHANG Ai-jia, TONG Huai-yu, ZHANG Yuan-zheng, QIAO Guang-yu
Department of Neurosurgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: QIAO Guang-yu. Email: qgy301@gmail.com

ObjectiveTo observe the preventive treatment results after cistern magna reconstruction of patients with Chiari malformation typeⅠwhen prophylactic lumbar continuous drainage of fluid (LCDF) was applied in the first postoperation day.MethodsSixty-f i ve cases who were diagnosed as CMI and all underwent cisterna magna reconstruction admitted to Neurosurgery Third Department of Chinese PLA General Hospital from January 2012 to December 2012 were randomly selected. According to whether LCDF was applied in the first postoperation day, they were randomly divided into two groups: prophylactic LCDF group (n=35) and observation group (n=30). The former did prophylactic LCDF, and the latter did not do that. Wound healing situation, the number of fever cases, cerebrospinal fl uid (CSF) leukocyte count and length of stay were observed and compared between two groups. Then SPSS 13.0 statistical software was applied to analyze data.ResultsCompared the observed indicators in two groups, there was no statistically significant difference in number of fever cases and poor wound healing cases (Former:1 and 5 cases; Latter: 0 and 3 cases; P = 0.073 and 0.083, respectively), P＞0.05; while the average length of hospital stay and CSF leukocyte count had statistically significant difference (Former: (8.362±2.256) and (15.394±1.615) days; Latter:(6.967±0.552)×106/L and(226.703±9.326)×106/L ; P=0.000 and 0.024, respectively), P＜0.05.ConclusionThere is a certain clinical efficacy if CMI patients underwent cisterna magna reconstruction and applied prophylactic LCDF treatment in the first postoperative day, and it also could shorten hospital stay time, prevent and control postoperative CSF infection.

continuous lumbar drainage; chiari malformation; operative complications; clinical treatment effectiveness

R 742

A

2095-5227(2014)06-0552-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.06.009

2014-02-25 11:19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140225.1119.002.html

2013-10-14

程誠，在讀碩士。研究方向：脊髓脊柱疾病的顯微神經外科治療。Email: cgcczscg@gmail.com

喬廣宇，博士，副主任醫(yī)師。Email: qgy301@gmail.com