商業(yè)醫(yī)療保險投保人道德風(fēng)險：產(chǎn)生機(jī)制與防范

時洪洋，鄭先平，周 楊

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004）

商業(yè)醫(yī)療保險投保人道德風(fēng)險：產(chǎn)生機(jī)制與防范

時洪洋，鄭先平，周 楊

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004）

醫(yī)療保險市場中，保險人面臨著投保人的逆向選擇和道德風(fēng)險。第三方付費(fèi)制度缺乏對相關(guān)主體有效約束，容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險產(chǎn)生。防范商業(yè)醫(yī)療險投保人道德風(fēng)險，應(yīng)采取以下對策：一是加強(qiáng)合同設(shè)計(jì)時道德風(fēng)險的控制；二是加強(qiáng)核保時道德風(fēng)險的控制；三是加強(qiáng)理賠時道德風(fēng)險的控制；四是建立誠信制度，加強(qiáng)誠信治理。

商業(yè)醫(yī)療保險；道德風(fēng)險；信息不對稱

隨著人口老齡化趨勢日益嚴(yán)峻以及人類疾病譜的改變，在人們收入和生活水平不斷提高的背景下，人民群眾開始關(guān)注身體健康和健康風(fēng)險的化解，從而使其對醫(yī)療服務(wù)的需求激增。持續(xù)增長的醫(yī)療費(fèi)用支出，使得人民群眾對社會基本醫(yī)療保險之外的商業(yè)醫(yī)療保險的需求更加迫切。2009年3月發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）中明確指出：我國要建立以基本的醫(yī)療保障為主，商業(yè)健康保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔，并且覆蓋到城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)架。商業(yè)醫(yī)療保險為已經(jīng)擁有社會基本醫(yī)療保險的群眾提供補(bǔ)充保障，提高醫(yī)療保障的程度和水平。商業(yè)醫(yī)療保險健康有序發(fā)展，有助于促進(jìn)人民群眾身體健康、提高生活質(zhì)量、維護(hù)社會穩(wěn)定與發(fā)展。商業(yè)醫(yī)療保險在我國保障和改善民生的大背景下，迎來了前所未有的發(fā)展機(jī)遇。但事實(shí)上，與人們的迫切需求相比，我國商業(yè)醫(yī)療保險供給不足，究其原因，投保人道德風(fēng)險是一個主要制約因素。

一、商業(yè)醫(yī)療保險中的投保人道德風(fēng)險及其表現(xiàn)

道德風(fēng)險是指人們在從事經(jīng)濟(jì)活動時，在最大限度地增進(jìn)自己的效用，使得自身利益最大化時會作出不利于他人的行為。在保險市場上，道德風(fēng)險緣于保險公司不能觀察到投保人在投保后的個人行為。例如，投保人利用自身的信息優(yōu)勢不按常規(guī)履行合同，故意出險或擴(kuò)大損失幅度，往往使保險公司承擔(dān)正常概率之上的賠付率或擴(kuò)大賠付金額。

在商業(yè)醫(yī)療保險市場中，在保險合同成立之后，患者花費(fèi)的大部分醫(yī)療費(fèi)用可以通過商業(yè)醫(yī)療保險報銷，所以投保人為了支付較少的保費(fèi)而獲得較高的保障，會盡量隱瞞病史或者帶病投保，或者把責(zé)任推卸給保險人而不注重自己身體的保健，從而疾病的發(fā)生概率大幅增高，這種情況屬于不按常規(guī)履行保險合同，一般稱為事前道德風(fēng)險；疾病發(fā)生以后，投保人會不約束自己的醫(yī)療資源消費(fèi)行為，加之畏懼疾病的心理，會產(chǎn)生過度的醫(yī)療服務(wù)需求，這種屬于擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用損失，一般稱為事后道德風(fēng)險。[1]此外，疾病發(fā)生后，保險金的報銷額度取決于病人和醫(yī)生。醫(yī)生憑借其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢和信息優(yōu)勢，在很大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，醫(yī)方在自身利益最大化原則的驅(qū)使下，加之缺乏有效手段對其行為進(jìn)行約束，導(dǎo)致醫(yī)生出現(xiàn)有悖于職業(yè)道德的行為——產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，使醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，最終導(dǎo)致保險人的利益受到損害。

道德風(fēng)險行為在醫(yī)療保險領(lǐng)域普遍存在，具體而言，投保人道德風(fēng)險通常表現(xiàn)為：第一，保險合同成立后，投保人有意或無意忽視對被保險人的健康保護(hù)，從而導(dǎo)致健康風(fēng)險發(fā)生；第二，投保人在被保險人未發(fā)生保險事故時，謊稱發(fā)生保險事故，并利用他人的索賠單據(jù)和材料偽造證據(jù)騙保；第三，被保險人發(fā)生保險事故后，投保人故意夸大風(fēng)險嚴(yán)重程度，主動要求延長住院時間、過度檢查或用藥等；第四，投保人在醫(yī)生的誘導(dǎo)和幫助下，醫(yī)患勾結(jié)，過度耗費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的道德風(fēng)險行為。

二、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人道德風(fēng)險形成機(jī)制：第三方付費(fèi)

第三方付費(fèi)式醫(yī)療保險方式是我國現(xiàn)行的主要醫(yī)療保險經(jīng)營模式，是指投保人向醫(yī)療保險公司繳納一定的保險費(fèi)用后，投保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)醫(yī)療資源，可憑醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療收費(fèi)憑證，向醫(yī)療保險公司索賠報銷，保險公司間接地為投保人支付所需費(fèi)用。[2]簡言之，投保人患病看病時產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，由保險人把醫(yī)療費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。圖1所示的保險人、投保人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三角關(guān)系中，傳統(tǒng)的患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付醫(yī)療費(fèi)用模式被第三方付費(fèi)模式所取代，一定程度上緩解了醫(yī)生和患者之間的矛盾，減少了患者巨額醫(yī)療費(fèi)用的潛在壓力。然而，第三方支付的模式在對相關(guān)主體缺乏有效約束時，卻容易誘導(dǎo)道德風(fēng)險產(chǎn)生。

圖1 第三方付費(fèi)方式的基本結(jié)構(gòu)

從圖1中可知，醫(yī)療保險系統(tǒng)主要涉及三個主體：投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致，各自都追求自身利益最大化。通常情況下，投保人更了解自身健康狀況，在購買了商業(yè)醫(yī)療保險的情況下，投保人對于自身的疾病預(yù)防和保健投入會大大減少，比如：投保人可能會忽視健康保健，或者參與一些危險性較高的活動。其次，投保人在疾病發(fā)生后，往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案，這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為，道德風(fēng)險由此產(chǎn)生。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的供方，其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識，比投保人掌握更多的醫(yī)學(xué)信息，在市場上產(chǎn)生一定的壟斷影響，可以影響醫(yī)療商品定價。同時，醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)者和需求者存在著信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)者存在利用信息的優(yōu)勢誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的傾向及可能，甚至為了自身的利益有可能形成醫(yī)患同謀，共同損害第三方——保險公司的利益。

此外，商業(yè)醫(yī)療保險中的保單限額對被保險人道德風(fēng)險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般情況下，治療疾病需要的費(fèi)用很難準(zhǔn)確預(yù)計(jì)。保險公司的保單上往往會規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用，但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險；提高支付限額，可以提高投保人的醫(yī)療需求保障，但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率，因此設(shè)置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中，假設(shè)需求曲線D刻畫了被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求，OP1×Oθ0表示費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~，未保險時的醫(yī)療保健服務(wù)消費(fèi)量為θ1，完全保險時消費(fèi)θ2，限額保險時消費(fèi)θ0。由于θ2＞θ1＞θ0，因而設(shè)置最高支付限額時的道德風(fēng)險小于完全保險時的道德風(fēng)險。

圖2 保單限額對被保險人道德風(fēng)險控制的效應(yīng)

在保險責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生的多起保險事故，其累計(jì)的賠付總額不得超過賠償限額，以避免可能造成的損失。在設(shè)置賠償最高限額后，當(dāng)被保險人患嚴(yán)重的疾病時，可以抑制其對高額昂貴的醫(yī)療花費(fèi)治療方案的需求，抑制可能存在的道德風(fēng)險。

三、商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險影響

商業(yè)醫(yī)療保險系統(tǒng)運(yùn)營過程中，投保人、保險公司、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)三個主體的利益取向是不一致的，各個主體總是從各自的利益最大化出發(fā)，謀取更多的利益。商業(yè)醫(yī)療保險中投保人的道德風(fēng)險的存在將會產(chǎn)生諸多影響。

（一）醫(yī)療服務(wù)過度需求

醫(yī)療服務(wù)的過度需求來自于兩個方面：一是投保人對醫(yī)療服務(wù)資源的過度需求，二是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供給。醫(yī)療保險中，存在著事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險。事前道德風(fēng)險具體表現(xiàn)為，投保人在參保之后，由于有保險公司的賠付，會產(chǎn)生一定的僥幸和依賴心理，放松自我保健與預(yù)防，以致于發(fā)生疾病的概率增加。事后道德風(fēng)險行為往往發(fā)生在疾病的治療過程中，投保人由于購買了商業(yè)醫(yī)療保險，不用擔(dān)心高昂醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，就會產(chǎn)生過度的醫(yī)療資源消費(fèi)和需求。投保人的道德風(fēng)險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出，加大保險公司的風(fēng)險。此外，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了自身利益最大化，也傾向于選擇昂貴的醫(yī)療方案給患者。這顯然又加劇了醫(yī)療費(fèi)用的過度膨脹。

（二）阻礙商業(yè)醫(yī)療保險健康發(fā)展

很多投保人購買了商業(yè)醫(yī)療保險以后，不管是大病還是小病都會選擇到醫(yī)院來就診，使得醫(yī)療服務(wù)頻次和醫(yī)療費(fèi)用都會增加，提高了保險人的賠付率，浪費(fèi)醫(yī)療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫(yī)療保險費(fèi)，投保人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療成本將隨著看病頻次和醫(yī)療費(fèi)用的增加而增加，從而促使被保險人約束自己的過度消費(fèi)醫(yī)療資源的行為，投保人的需求是符合資源配置效率的[2]。但現(xiàn)實(shí)的制度設(shè)計(jì)是，投保人的保費(fèi)與個人看病次數(shù)及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系不大，誘導(dǎo)了投保人過度增加對醫(yī)療服務(wù)的需求，浪費(fèi)有效的醫(yī)療服務(wù)資源。這樣既不利于醫(yī)療服務(wù)資源的有效配置，更嚴(yán)重阻礙商業(yè)醫(yī)療保險的健康發(fā)展。

四、投保人道德風(fēng)險防范：舉措與路向

（一）加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險合同設(shè)計(jì)時的道德風(fēng)險控制

保險人、投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方主體在商業(yè)醫(yī)療保險過程中存在信息不對稱，保險人可以通過增加費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用的迅猛不合理的增長，從而控制投保人道德風(fēng)險發(fā)生的概率。一般而言，保險人可以通過在保險合同中設(shè)置合理的起付線、共保條款和最高支付額進(jìn)行控制。

1.設(shè)置合理的起付線

起付線設(shè)定有以下三種方式：根據(jù)就醫(yī)次數(shù)的不同可以分為以每一次就醫(yī)為單位，或以多次就醫(yī)為單位；以個人為單位，或者是以家庭為單位；按收入的不同而定。但總體上來說，若設(shè)置過高的起付線，患者就必須承擔(dān)很高的醫(yī)療花費(fèi)，這樣高的起付線雖然遏制了道德風(fēng)險，卻降低了保險的風(fēng)險分?jǐn)偤捅Ｕ献饔?；若設(shè)置太低的起付線，則可能加大道德風(fēng)險的發(fā)生概率，因此需要根據(jù)人群、病種、醫(yī)療服務(wù)的需求彈性來確定起付線的標(biāo)準(zhǔn)。[3]根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的分布，一年中占較大比例的往往是發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個人。小額的醫(yī)療費(fèi)對于投保人來說一般不會造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫(yī)療費(fèi)用。[4]因此，合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫(yī)療服務(wù)需求，降低保險公司賠付額度和相關(guān)管理費(fèi)用。

2.確定有效共保條款

共保條款規(guī)定由保險公司承擔(dān)部分而不是全部的醫(yī)療費(fèi)用，而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫(yī)療費(fèi)用，從而促使被保險人減少過度醫(yī)療服務(wù)需求。被保險人自付的醫(yī)療費(fèi)用隨著共保率的提高而增加，因此減少了過度醫(yī)療服務(wù)的需求。1974年到1982年Band Corporation曾在美國2 756個家庭7 708人中做過一個實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，自付比例的大小會嚴(yán)重影響消費(fèi)者年均花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的多少，從實(shí)驗(yàn)的角度證明了過度消費(fèi)的存在和設(shè)定共保條款對控制減少醫(yī)療費(fèi)用的有效性，這就是著名的蘭德健康保險實(shí)驗(yàn)。一般認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)需求有明顯的降低時，共保率為25%，所以在商業(yè)醫(yī)療保險合同中共保率一般設(shè)置為20%到30%左右。[5]

3.設(shè)置合理的最高支付限額

最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫(yī)療費(fèi)用。一般很難估測疾病需要的花費(fèi)。保險公司的保單上往往會通過規(guī)定支付的限額來降低道德風(fēng)險的發(fā)生概率和控制醫(yī)療費(fèi)用，但患者承擔(dān)著較大的風(fēng)險；提高支付限額，可以提高投保人的醫(yī)療需求保障，但同時又加大了道德風(fēng)險發(fā)生的概率。

（二）加強(qiáng)核保時道德風(fēng)險的控制

商業(yè)醫(yī)療保險的核保是指商業(yè)保險公司對風(fēng)險的識別、分析以及評估，保險人決定是否承保和承保時的條件設(shè)置，能夠有效控制和防范逆選擇和道德風(fēng)險。在核保時，對具有高風(fēng)險的投保人拒保，同時縮小醫(yī)療保險的承保范圍，排除較高風(fēng)險的險種。并且，商業(yè)醫(yī)療保險的責(zé)任范圍一般不包括門診，因?yàn)殚T診的醫(yī)療花費(fèi)一般較少，帶來的較小的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是一般的家庭可以承擔(dān)的，而且在這其中產(chǎn)生的道德風(fēng)險是難以控制的，所以一般商業(yè)醫(yī)療保險主要的保障范圍定位為大病醫(yī)療。保險人和被保險人之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱，解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關(guān)于投保人的信息，進(jìn)行更準(zhǔn)確分類和嚴(yán)格篩選，保單中應(yīng)該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習(xí)慣、業(yè)余愛好，等等，同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業(yè)醫(yī)療保險核保必須重視財務(wù)資料、醫(yī)療保健資料和職業(yè)資料三種重要資料和數(shù)據(jù)。[6]根據(jù)上述詳細(xì)資料，保險公司通過嚴(yán)格的核保，必須準(zhǔn)確地評估分析出被保險人的風(fēng)險，明確量化指標(biāo)，設(shè)定保險費(fèi)率，以加強(qiáng)對投保人道德風(fēng)險的控制識別。

（三）加強(qiáng)理賠時道德風(fēng)險的控制

理賠是保險公司控制投保人風(fēng)險的又一個十分重要的環(huán)節(jié)，保險公司可以通過嚴(yán)格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強(qiáng)化大額醫(yī)療費(fèi)用審批等措施，來降低道德風(fēng)險發(fā)生的概率。

1.嚴(yán)格審核理賠申請資料

保險公司應(yīng)詳細(xì)說明理賠時所需的各種申請資料，強(qiáng)調(diào)其必要性及完整性，讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料，并注意保存就醫(yī)相關(guān)醫(yī)療資料。對于可能出現(xiàn)的各種無法提供完整及合格申請資料的情況，由保險人提出解決方案，如票據(jù)原件或是病歷原件被當(dāng)?shù)蒯t(yī)保留存，僅能提供醫(yī)保分割單，或是無法提供病歷的情況，可建議被保險人自行復(fù)印票據(jù)及病歷后再交至醫(yī)保；如醫(yī)院無法提供費(fèi)用明細(xì)清單，可建議被保險人向醫(yī)院索要加蓋了醫(yī)院收費(fèi)章或有醫(yī)師簽字的處方，并標(biāo)注藥品價格。

2.強(qiáng)化大額費(fèi)用審批

對費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目實(shí)行提前告知并審批的制度。當(dāng)被保險人需要使用費(fèi)用較高的藥品及檢查治療項(xiàng)目時，應(yīng)主動告知保險公司后方可使用，對于未經(jīng)告知而產(chǎn)生的不合理費(fèi)用，可以不予賠付，需被保險人自付，由此可以避免出現(xiàn)小病大治，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

（四）建立誠信制度，加強(qiáng)誠信治理

市場經(jīng)濟(jì)是一種信用經(jīng)濟(jì)，最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位，它要求保險人與投保人要如實(shí)告知，遵守事實(shí)。最大誠信原則能促進(jìn)投保人與保險人之間的相互了解，提高彼此信息的透明度。基于保險行業(yè)的特點(diǎn)，道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質(zhì)、信譽(yù)等無法充分了解，就不能有區(qū)別地制定保費(fèi)率，所以有必要建立個人信譽(yù)評級制度；并且我國應(yīng)建立“個人信用檔案庫”，對不同群體的信用進(jìn)行收集和分類，從而實(shí)現(xiàn)保險人之間的信息共享[7]。

[1]羅敏.商業(yè)醫(yī)療保險的逆選擇風(fēng)險和道德風(fēng)險控制問題研究[D].成都：西南財經(jīng)大學(xué)，2005.

[2]王艷華.醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險內(nèi)在化問題初探 [J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2006，（5）：85-87.

[3]邱月.我國商業(yè)醫(yī)療保險市場分析與風(fēng)險控制[D].南京：河海大學(xué)，2005.

[4]周云.不完全競爭醫(yī)療保健市場的福利狀況分析 [J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2003，（5）：10-12.

[4]張潤暉.中國醫(yī)療保險費(fèi)用約束機(jī)制研究[D].武漢：武漢大學(xué)，2004.

[5]黃鎏.商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風(fēng)險控制研究[D].長沙：湖南大學(xué)，2006.

[6]朱華琳，張武.對我國商業(yè)健康保險核保的幾點(diǎn)建議[J].上海保險，2004，（12）：47-48.

[7]劉家養(yǎng)，程光偉.投保人道德風(fēng)險對保險人的危害分析及其對策[J].特區(qū)經(jīng)濟(jì)，2005，（6）：261-262.

（責(zé)任編輯 張 轉(zhuǎn)）

Policy-holders’Moral Hazard in Commercial Medical Insurance：Generating Mechanism and Prevention

SHI Hong-yang，ZHENG Xian-ping，ZHOU Yang
（School of Economics&Management，Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang，Jiangxi 330004，China）

The insurer is facing adverse selection and moral hazard in medical insurance market because the third party payment lacks effective supervision to related bodies.The following countermeasures should be utilized to prevent the moral hazard from policy holders，i.e.designing insurance contract carefully to prevent policy-holders’moral hazard；strengthening the moral hazard management in underwriting and claiming；and establishing credit system to reinforce credibility management.

commercial health insurance；moral hazard；information asymmetry

F840

：A

：1673-1972（2014）01-0034-04

2013-10-09

江西中醫(yī)藥大學(xué)2012年度重點(diǎn)學(xué)科青年教師培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目（2012jzzdxk065）

時洪洋（1979-），男，河南新野人，副教授，博士研究生，主要從事制度經(jīng)濟(jì)學(xué)、規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。