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    化瘀法對(duì)抗生素誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放所致免疫功能障礙的調(diào)節(jié)作用

    2014-04-18 01:52:50王志軍孫鑫陳偉
    江蘇中醫(yī)藥 2014年3期
    關(guān)鍵詞:內(nèi)毒素丹參膿毒癥

    王志軍 孫鑫 陳偉

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟中醫(yī)醫(yī)院,江蘇常熟 215562;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

    化瘀法對(duì)抗生素誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放所致免疫功能障礙的調(diào)節(jié)作用

    王志軍1孫鑫2陳偉2

    (1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟中醫(yī)醫(yī)院,江蘇常熟 215562;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

    目的:觀察化瘀中藥大黃丹參煎劑對(duì)抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放的抑制作用,以及對(duì)內(nèi)毒素所致免疫功能障礙的調(diào)節(jié)作用。方法:將重癥革蘭氏陰性桿菌感染肺炎患者60例隨機(jī)分為2組。對(duì)照組給予頭孢他啶常規(guī)抗感染治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用大黃丹參煎劑。分別于治療前、治療7天時(shí)測(cè)定內(nèi)毒素、細(xì)胞免疫功能(CD4、CD4/CD8)、TNF-α、IL-1、IL-6、CRP水平,并記錄APACHEII評(píng)分。結(jié)果:治療組內(nèi)毒素、TNF-a、IL-1β、IL-6水平低于對(duì)照組,CD4水平和CD4/CD8比值高于對(duì)照組。結(jié)論:化瘀法可通過(guò)減少抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放,清除相關(guān)細(xì)胞因子而對(duì)內(nèi)毒素所致免疫功能障礙具有保護(hù)作用。

    重癥肺炎 化瘀 大黃丹參煎劑 中西醫(yī)結(jié)合療法 內(nèi)毒素 免疫功能 免疫相關(guān)細(xì)胞因子

    由革蘭陰性菌(G-)引起的嚴(yán)重感染(膿毒血癥、膿毒性休克、多器官衰竭)仍是臨床主要并發(fā)癥和死亡原因之一,該感染致死性效應(yīng)主要與抗生素治療導(dǎo)致G-菌釋放內(nèi)毒素脂多糖(LPS,簡(jiǎn)稱內(nèi)毒素)以及LPS的生物學(xué)效應(yīng)有關(guān)。目前,對(duì)抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放引起的機(jī)體免疫功能改變的研究闡述較少,T淋巴細(xì)胞在抗感染免疫中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用,使機(jī)體有效地清除G-菌,增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。本研究以通腑化瘀之大黃聯(lián)合活血化瘀之丹參為研究對(duì)象,觀察化瘀法對(duì)抗生素所致內(nèi)毒素釋放的抑制作用以及化瘀法對(duì)內(nèi)毒素所致的免疫功能障礙的調(diào)節(jié)作用,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料選擇南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常熟中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科于2012年3月~2013年3月收治的重癥肺炎患者,共60例,隨機(jī)分為2組。治療組30例:男24例,女6例;平均年齡(66.0±8.0)歲;重癥醫(yī)學(xué)科急性生理和慢性健康評(píng)分-Ⅱ(APACHEⅡ)平均積分(17.27±5.11)分。對(duì)照組30例:男21例,女9例;平均年齡(66.0±7.0)歲;APACHEⅡ平均積分(16.13± 4.09)分。2組患者性別、年齡、病情輕重程度等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)重癥肺炎診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合下列1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn):(1)需要機(jī)械通氣;(2)48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)灶擴(kuò)大≥50%;(3)膿毒性休克;(4)急性腎功能損害。次要標(biāo)準(zhǔn):(1)呼吸頻率≥30次/min;(2)PaO2/FiO2<250;(3)病變累及雙肺或多肺葉;(4)收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa);(5)舒張壓<60mmHg。此外,經(jīng)病原學(xué)結(jié)果證實(shí)為革蘭陰性桿菌感染。

    1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡>75歲;(2)慢性疾病終末階段出現(xiàn)的器官功能不全;(3)存在原發(fā)性免疫缺陷或免疫抑制劑治療的患者;(4)凝血功能障礙病人;(5)嚴(yán)重低氧血癥(PaO2/FIO2<60mmHg);(6)重大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后7天內(nèi);(7)肺癌、艾滋病患者,正在接受化療治療的腫瘤患者,正在使用激素治療且強(qiáng)的松劑量大于20mg/d的患者。

    2 治療方法

    2.1 對(duì)照組給予抗感染、祛痰、機(jī)械通氣、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。抗生素選用頭孢他啶注射液,生理鹽水100mL+注射用頭孢他啶針2.0g靜脈滴注,1日2次。

    2.2 治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用大黃丹參小復(fù)方煎劑口服。由醫(yī)院藥房煎藥機(jī)統(tǒng)一煎藥,真空包裝發(fā)放,1日1次。

    2 組以7d為1個(gè)療程,療程結(jié)束后進(jìn)行療效觀察。

    3 療效觀察

    3.1 觀察指標(biāo)觀察2組患者治療前后病情以及檢測(cè)指標(biāo)的變化,包括LPS、APACHEⅡ評(píng)分、細(xì)胞免疫功能(CD4、CD4/CD8)、免疫相關(guān)細(xì)胞因子(TNF-α、IL-1β、IL-6)及炎癥因子CRP水平。

    3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為有顯著性差異。

    3.3 治療結(jié)果

    3.3.12 組LPS、CRP及APACHEII評(píng)分比較見(jiàn)表1。

    表1 治療組與對(duì)照組治療前后LPS、CRP及APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)

    表1 治療組與對(duì)照組治療前后LPS、CRP及APACHEⅡ評(píng)分比較(±s)

    注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

    組別治療組30對(duì)照組例數(shù)時(shí)間治療前治療后治療前治療后30 LPS(Pg/mL)CRP(mg/L)APACHEⅡ28.24±15.3098.07±72.0917.27±5.11 17.88±9.58*▲48.98±48.50*15.63±4.66*27.62±13.1680.81±61.5116.13±4.09 26.94±7.7655.49±53.05*17.27±6.71

    3.3.22 組細(xì)胞因子水平變化比較見(jiàn)表2。

    表2 治療組與對(duì)照組治療前后細(xì)胞因子水平變化比較(±s)Pg/mL

    表2 治療組與對(duì)照組治療前后細(xì)胞因子水平變化比較(±s)Pg/mL

    注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

    組別治療組30對(duì)照組例數(shù)時(shí)間治療前治療后治療前治療后30 TNF-αIL-1βIL-6 27.74±10.6912.53±6.3750.67±33.11 15.50±7.38*▲8.34±2.88*▲21.62±15.40*▲29.49±15.8315.10±9.5749.63±33.44 24.92±14.7414.17±8.9031.09±20.43*

    3.3.32 組免疫指標(biāo)變化比較見(jiàn)表3。

    表3 治療組與對(duì)照組治療前后免疫指標(biāo)變化比較(±s)Pg/mL

    表3 治療組與對(duì)照組治療前后免疫指標(biāo)變化比較(±s)Pg/mL

    注:與同組治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

    組別治療組30對(duì)照組例數(shù)時(shí)間治療前治療后治療前治療后30 CD4CD4/CD827.14±10.600.97±0.54 31.29±9.68*▲1.23±0.47*▲26.48±11.151.09±0.94 26.60±10.531.10±0.85

    4 討論

    膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展與感染、炎癥、免疫和凝血系統(tǒng)功能改變等因素有關(guān),具有復(fù)雜的病理生理機(jī)制,是多種疾病的重要環(huán)節(jié)和病理基礎(chǔ)[1]。我們?cè)诳垢腥镜耐瑫r(shí)要重視抗生素使用后內(nèi)毒素的釋放問(wèn)題。嚴(yán)重膿毒癥時(shí),內(nèi)毒素刺激單核巨噬細(xì)胞等合成和釋放多種促炎細(xì)胞因子,如TNF-a、IL-1β、IL-6、顆粒酶等,而這些促炎因子誘導(dǎo)并加速淋巴細(xì)胞(包括B細(xì)胞和T細(xì)胞)特別是CD4細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞凋亡,從而導(dǎo)致膿毒癥免疫抑制狀態(tài)形成。機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫抑制被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)[2]。T細(xì)胞亞群是免疫系統(tǒng)功能最重要的一大細(xì)胞群,參與細(xì)胞免疫。CD4表示輔助性誘導(dǎo)性T細(xì)胞亞群,CD8表示抑制性和細(xì)胞毒性T細(xì)胞亞群,CD4/CD8在一定程度上反映機(jī)體的細(xì)胞免疫狀態(tài)。

    大黃具有較強(qiáng)的抗菌作用,且同時(shí)能減少大腸桿菌內(nèi)毒素的釋放,大黃的這種特征將有利于內(nèi)毒素血癥的治療。丹參具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用。張會(huì)云等[3]選取了具有活血化瘀作用的血必凈注射液聯(lián)合西藥常規(guī)治療內(nèi)毒素血癥引發(fā)的MODS,提示治療組內(nèi)毒素水平明顯下降,蛋白C活性水平升高及臨床化驗(yàn)指標(biāo)好轉(zhuǎn)(P<0.01),28d存活率明顯升高(P<0.05)。

    中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,重癥感染導(dǎo)致膿毒血癥主要是因毒而起,內(nèi)外之毒相互交織而成,為虛實(shí)夾雜之證。該病主要為陽(yáng)氣未復(fù),邪熱熾盛,正邪交爭(zhēng),陰津耗損,多屬于血痰證證型。而毒又有內(nèi)外之別。外者,來(lái)自六淫之邪,時(shí)疫之氣;內(nèi)者,來(lái)自體內(nèi)水液代謝失常。人體外感毒邪后,耗損正氣,正氣不足則外毒由表入里,臟腑功能失調(diào),而使內(nèi)毒漸起。熱毒內(nèi)盛耗傷氣陰,則氣陰虧虛;瘀毒阻滯經(jīng)絡(luò),則氣血運(yùn)行失常。大黃聯(lián)合丹參,其功效主以化瘀、解毒,輔以通腑泄熱,清熱涼血,清解內(nèi)外之毒,維護(hù)人體正氣,保護(hù)臟腑功能。二者合用,通過(guò)減少抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放,清除相關(guān)細(xì)胞因子并對(duì)內(nèi)毒素所致免疫功能障礙具有調(diào)節(jié)作用,起到“菌毒同治”之效。

    本研究結(jié)果顯示,膿毒癥患者在治療過(guò)程中加用化瘀中藥(大黃、丹參)后內(nèi)毒素水平明顯下降,TNF-a、IL-1β、IL-6、CRP水平以及APACHEII評(píng)分同時(shí)下降,而免疫功能能夠得到改善。據(jù)此,我們推測(cè)化瘀法可通過(guò)減少抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放,清除相關(guān)細(xì)胞因子而對(duì)內(nèi)毒素所致免疫功能障礙具有保護(hù)作用。

    [1]OberholzerA,OberholzerC,MoldawerLL.Sepsis syndromes:Under standing the role of innateand acquired immunity.Shock,2001,16(2):83

    [2]Hotchkiss RS,Karl IE.The pathophysiology and treatment of sepsis.N Engl J Med,2003,348(2):138

    [3]張會(huì)云,曹書華,王今達(dá).活血化瘀法對(duì)多臟器功能障礙綜合征內(nèi)毒素血癥作用的臨床研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(12):1342

    R563.105文獻(xiàn)識(shí)別碼A

    1672-397X(2014)03-0036-02

    王志軍(1979-),男,碩士研究生,住院醫(yī)師,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合診治急癥、危重病。

    陳偉,cwdoctor@163.com

    2013-10-23

    上海市衛(wèi)生局科研項(xiàng)目(2009166)

    編輯:王沁凱岐軒

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