“藥品零差價(jià)”改革績(jī)效評(píng)價(jià)探討*

□李樂波LI Le-bo 李颯颯LI Sa-sa 吳強(qiáng)WU Qiang

國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確提出“積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，以破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開”的改革要求，各地公立醫(yī)院均紛紛試行“藥品零差價(jià)”改革。以典型的“浙江模式”為例，截至2013年底，浙江省所有市級(jí)公立醫(yī)院(除杭州市)已率先全面啟動(dòng)綜合改革，改革的主要內(nèi)容是：實(shí)施藥品零差價(jià)銷售，同時(shí)改革醫(yī)保支付模式、調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、引入財(cái)政補(bǔ)償資金、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。目前，浙江省先行試點(diǎn)的3個(gè)地市實(shí)施改革已一年有余，全省市級(jí)公立醫(yī)院改革已全面推開，如何正確評(píng)價(jià)市級(jí)公立醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革成效，為其他地市推廣借鑒提供重要參考，已成為當(dāng)前急需研究的問題。

公立醫(yī)院改革績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1.政策指引。國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與考核已有著具體的要求和指引。2013年11月，十八屆三中全會(huì)審議通過了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，亮點(diǎn)之一是首次提出“建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制”。這充分說明科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)制度已經(jīng)引起了高度重視。績(jī)效評(píng)價(jià)的特殊導(dǎo)向性和推動(dòng)力，將對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展起到重大的促進(jìn)作用。

2.國際趨勢(shì)。近年來，一些國家實(shí)施了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革并探索實(shí)施改革績(jī)效評(píng)價(jià)，但多為集中體現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革整體績(jī)效評(píng)價(jià)上[1]，評(píng)價(jià)范疇相對(duì)較廣，而公立醫(yī)院改革僅為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的其中一項(xiàng)內(nèi)容。如：WHO于2000年開展的對(duì)成員國衛(wèi)生部門整體績(jī)效評(píng)價(jià)，世界銀行與哈佛大學(xué)于2004年提出的控制柄（Control Knobs）框架[2]，WHO于2000年提出的初級(jí)衛(wèi)生保健評(píng)價(jià)框架，以及英國、澳大利亞、墨西哥、美國等國家的衛(wèi)生體系改革評(píng)價(jià)框架等。

3.我國現(xiàn)狀。我國政府部門、國際組織均陸續(xù)開展了對(duì)新一輪醫(yī)改進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容多覆蓋于醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)內(nèi)容，分級(jí)層、分專業(yè)的公立醫(yī)院改革績(jī)效二級(jí)評(píng)價(jià)尚處于起步階段。2013年，國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭擬定了《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)評(píng)估提綱》，但主要適用于第一批實(shí)行試點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革的績(jī)效評(píng)價(jià)。丁漢升等人研究了上海市醫(yī)改監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)體系，李樂波等人[3]對(duì)浙江省地市級(jí)公立醫(yī)院改革進(jìn)行了績(jī)效評(píng)價(jià)研究，但評(píng)價(jià)對(duì)象均為當(dāng)?shù)蒯t(yī)改對(duì)象的整體績(jī)效，未區(qū)分專業(yè)；熊季霞等人對(duì)公立醫(yī)院理事會(huì)治理模式進(jìn)行了評(píng)價(jià)，李文敏等人對(duì)醫(yī)院管辦分離改革進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，但評(píng)價(jià)對(duì)象不適用于市級(jí)公立中醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革的需要。

市級(jí)公立中醫(yī)院的特點(diǎn)及改革目標(biāo)

中醫(yī)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，已逐漸得到國內(nèi)外華人的普遍認(rèn)可，中醫(yī)的地位也在不斷提高。例如浙江省，已于2013年4月出臺(tái)《縣級(jí)中醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)規(guī)劃》，提出在“十二五”期末，實(shí)現(xiàn)“縣縣有中醫(yī)院”和80%以上達(dá)到二甲及以上標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)，中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展正日益受到關(guān)注與重視，其改革的成敗也將直接關(guān)系到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全局。

1.公立中醫(yī)院的特殊性。市級(jí)公立中醫(yī)院作為公立醫(yī)院的特殊代表，有著區(qū)別于其他公立醫(yī)院的顯著特性，具體表現(xiàn)為“三高一低”的特點(diǎn)。（1）公益性要求高。《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》要求：“充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防控制和醫(yī)療服務(wù)中的作用，積極推廣中醫(yī)適宜技術(shù)。”對(duì)中醫(yī)積極發(fā)揮“治未病”的特色優(yōu)勢(shì)、加強(qiáng)中醫(yī)藥參與公共衛(wèi)生服務(wù)體系的要求較高。（2）門診工作量高。2013年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，我國醫(yī)院醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次平均為6.9人次，其中，綜合醫(yī)院為6.9人次，專科醫(yī)院為6.0人次，而中醫(yī)醫(yī)院為7.6人次，明顯高于其他醫(yī)院。（3）藥品依賴度高。實(shí)行“藥品零差價(jià)”改革之前，公立中醫(yī)院對(duì)藥品銷售差價(jià)的依賴性相對(duì)高于其他醫(yī)院，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象尤為突出。例如，實(shí)行“藥品零差價(jià)”改革之前的浙江省，2012年全省城市醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比重為48.92%，而城市中醫(yī)醫(yī)院該比重為59.92%，高出11個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)行“藥品零差價(jià)”改革將對(duì)公立中醫(yī)院的生存與發(fā)展產(chǎn)生較大的沖擊。（4）勞務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目少且相對(duì)低廉?！度珖t(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》中，共有10類9325項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，其中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)僅有327項(xiàng)，占3.51%，相比之下可收費(fèi)勞務(wù)項(xiàng)目明顯較少。同時(shí)，由于中醫(yī)勞務(wù)活動(dòng)主要依賴于醫(yī)生人力、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，大型醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)收入相對(duì)較少，導(dǎo)致中醫(yī)院整體收入相對(duì)較低。

2.市級(jí)公立醫(yī)院的特殊性。（1）醫(yī)療服務(wù)量相對(duì)大。我國的醫(yī)療服務(wù)體系呈“倒三角”，市級(jí)醫(yī)院級(jí)別比較高，患者也比較集中。（2）運(yùn)營管理比較復(fù)雜。市級(jí)公立醫(yī)院院均業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出約為縣級(jí)公立醫(yī)院的3倍，次均費(fèi)用與次均藥費(fèi)也相對(duì)高于縣級(jí)公立醫(yī)院，內(nèi)部管理復(fù)雜程度較高。（3）專業(yè)特色較為明顯。專業(yè)分工較為細(xì)化，各?？漆t(yī)院專業(yè)特色明顯。（4）區(qū)域?qū)蛹?jí)明晰。地級(jí)市屬醫(yī)院處于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)五個(gè)層級(jí)的中間層，肩負(fù)著承上啟下、雙向聯(lián)系的重任，也左右著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的整體發(fā)展。

3.市級(jí)公立中醫(yī)院改革目標(biāo)。市級(jí)公立中醫(yī)院兼具上述兩類公立醫(yī)院的特性，有著區(qū)別于其他公立醫(yī)院的特有屬性，決定了其改革目標(biāo)也有別于其他公立醫(yī)院的側(cè)重點(diǎn)。（1）需要進(jìn)一步體現(xiàn)公立中醫(yī)院的公益性要求。例如提高中藥飲片占基本藥物目錄的比例。（2）進(jìn)一步緩解門診“看病難”問題。尤其是提高醫(yī)療就診卡的推廣率，促進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，提高中醫(yī)院門診服務(wù)效率。（3）進(jìn)一步破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時(shí)保留國粹。注重制度的剛性與靈活性并重，在嚴(yán)格執(zhí)行“藥品零差價(jià)”政策的同時(shí)，保留中藥飲片的差價(jià)率，鼓勵(lì)中草藥的使用。（4）進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。需要正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”演變?yōu)椤耙詸z養(yǎng)醫(yī)”、“以西養(yǎng)中”等過度治療行為的發(fā)生。同時(shí)，地方財(cái)政應(yīng)加大對(duì)藥品差價(jià)虧損的補(bǔ)償力度、提高財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制成效。

市級(jí)公立中醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革績(jī)效評(píng)價(jià)體系的建立

1.績(jī)效評(píng)價(jià)體系建立的原則

結(jié)合市級(jí)公立中醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革需要、市級(jí)公立中醫(yī)院的特有屬性，建立的績(jī)效評(píng)價(jià)體系應(yīng)遵循以下原則：（1）以目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行評(píng)價(jià)。首先，市級(jí)公立中醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革的目標(biāo)需總體體現(xiàn)市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的三大目標(biāo)，即體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性、緩解患者“看病難、看病貴”問題、提升公立醫(yī)院服務(wù)能力。其次，市級(jí)公立中醫(yī)院改革尚需體現(xiàn)自身的特有屬性，進(jìn)一步體現(xiàn)公益性、進(jìn)一步提高門診工作效率、保留中醫(yī)國粹精華、正確引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員積極性、爭(zhēng)取提高財(cái)政補(bǔ)償力度。（2）“以評(píng)促建”引導(dǎo)改革。通過績(jī)效評(píng)價(jià)這一工具，檢驗(yàn)市級(jí)公立中醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革的優(yōu)缺點(diǎn)，有利于下一步改革的完善；通過與績(jī)效考評(píng)制度的結(jié)合，進(jìn)一步促進(jìn)改革成效的顯著發(fā)揮。（3）充分借鑒已有評(píng)價(jià)理論。以現(xiàn)有市級(jí)公立醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革績(jī)效評(píng)價(jià)體系為基礎(chǔ)，突出市級(jí)公立中醫(yī)院的特點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整績(jī)效評(píng)價(jià)體系，使市級(jí)公立中醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革績(jī)效評(píng)價(jià)體系更趨合理。（4）堅(jiān)持“PDCA”原則。改革的過程是循序漸進(jìn)的，改革目標(biāo)隨著改革進(jìn)程的推進(jìn)也會(huì)有所調(diào)整，我們應(yīng)在實(shí)踐應(yīng)用的過程中，不斷發(fā)現(xiàn)問題、結(jié)合實(shí)際需要，不斷予以完善。

2.績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立

借鑒績(jī)效評(píng)價(jià)常見的評(píng)價(jià)程序、評(píng)價(jià)方法、作者應(yīng)用Delphi法（德爾菲法），通過2輪咨詢與反饋，初步建立了市級(jí)公立中醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革績(jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，包括指標(biāo)、權(quán)重和相應(yīng)的要求。具體如表1：

表1 市級(jí)公立中醫(yī)院“藥品零差價(jià)”改革績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)、權(quán)重及標(biāo)準(zhǔn)要求

結(jié)論

市級(jí)公立中醫(yī)院是公立醫(yī)院的一個(gè)分支，其所建立的改革績(jī)效評(píng)價(jià)體系是總體績(jī)效評(píng)價(jià)體系的基礎(chǔ)上的改進(jìn)與細(xì)化，能更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)市級(jí)公立中醫(yī)院的改革績(jī)效，這也是今后公立醫(yī)院改革績(jī)效評(píng)價(jià)的探索方向，值得研究者進(jìn)一步深入與細(xì)化。

1 代濤.衛(wèi)生體系改革評(píng)價(jià)研究的進(jìn)展與實(shí)踐[J]. 中國衛(wèi)生政策研究，2013,6(4):1-11

2 Roberts M J，William Hisao，Peter Berman，et al.Getting Health Reform Right［M］.Oxford University Press，2004

3 李樂波，李颯颯，吳強(qiáng).地市級(jí)公立醫(yī)院改革階段性績(jī)效評(píng)價(jià)及分析[J].醫(yī)院管理論壇，2013,30(11):13-14