基于卓越績效模式下的醫(yī)院過程管理探析

■姜 濤 熊 偉

基于卓越績效模式下的醫(yī)院過程管理探析

■姜 濤①熊 偉①

卓越績效模式 過程管理

卓越績效模式是現(xiàn)代全面質(zhì)量管理（TQM）的實施框架和評價準(zhǔn)則，它適用于追求卓越的各類組織。針對我國醫(yī)院導(dǎo)入卓越績效模式時所遇到的過程管理方面的問題，通過對GB/T19580-2012《卓越績效評價準(zhǔn)則》中“過程管理”類條款的闡釋和舉例，具體論述了醫(yī)院導(dǎo)入卓越績效模式時過程管理各個階段的應(yīng)對策略，以幫助醫(yī)院深入理解過程管理的條款要求。

Author’s address：School of Management，Zhejiang University，Gudun Road, Xihu District, Hangzhou, 310058，Zhejiang Province, PRC

近年來，國內(nèi)一些醫(yī)院以參加地方政府質(zhì)量獎為契機，嘗試導(dǎo)入卓越績效模式。但是由于我國目前尚無專門的醫(yī)療保健類卓越績效評價準(zhǔn)則，各地方政府質(zhì)量獎又均以我國新頒布的GB/ T19580-2012《卓越績效評價準(zhǔn)則》為準(zhǔn)，故在實際導(dǎo)入過程中，醫(yī)院常因無法將評價準(zhǔn)則中的條款與醫(yī)院的實際情況相對應(yīng)而犯難，其中尤以評價準(zhǔn)則中的“過程管理”類目最為多見。筆者結(jié)合實踐經(jīng)驗，就GB/T19580-2012《卓越績效評價準(zhǔn)則》中的“過程管理”類條款予以闡釋，并對醫(yī)院如何開展過程管理進(jìn)行探討。

1 卓越績效評價準(zhǔn)則與過程管理簡介

20世紀(jì)90年代初，隨著美國國家質(zhì)量獎評獎項目的開展，逐漸形成了一套成功的組織績效管理模式——卓越績效模式，卓越績效評價準(zhǔn)則也由此而來。2004年，我國正式發(fā)布了GB/T19580-2004《卓越績效評價準(zhǔn)則》。2012年國家標(biāo)準(zhǔn)委組織專家參照美國2011版卓越績效評價準(zhǔn)則，對GB/T19580進(jìn)行了重新修訂。新版GB/T19580-2012《卓越績效評價準(zhǔn)則》結(jié)構(gòu)框架未變，但對過程管理類目進(jìn)行了重新編寫，取消了價值創(chuàng)造過程與支持過程區(qū)分的硬性要求，代之以全過程的識別以及關(guān)鍵過程的管理要求。在GB/T19580-2012《卓越績效評價準(zhǔn)則》中基于PDCA 循環(huán)的思想將“過程管理”類目分為過程的識別、過程要求的確認(rèn)、過程的設(shè)計、過程的實施、過程的改進(jìn)等條款，其中過程識別、要求確認(rèn)、設(shè)計屬于計劃（P）階段，過程實施包括了實施（D）和檢查（C）兩個階段，過程改進(jìn)則屬于處理（A）階段。

2 對過程管理條款的理解

2.1 過程的識別

“過程的識別”是醫(yī)院導(dǎo)入卓越績效模式中遇到問題最多的條款之一。新版評價準(zhǔn)則不再統(tǒng)一要求申獎組織區(qū)分價值創(chuàng)造過程與支持過程，而是要求申獎組織通過科學(xué)的方法工具來梳理、確定組織的主要產(chǎn)品、服務(wù)及經(jīng)營全過程，并在此基礎(chǔ)上明確那些能為組織帶來市場或服務(wù)環(huán)境持續(xù)競爭優(yōu)勢的核心競爭力。通過考慮與核心競爭力的關(guān)聯(lián)程度來衡量這些過程對組織贏利能力和取得成功的貢獻(xiàn)，進(jìn)而確定組織的關(guān)鍵過程，并對未能體現(xiàn)組織核心競爭力的過程進(jìn)行調(diào)整或改進(jìn)。

對于評價準(zhǔn)則中的過程識別要求，制造業(yè)或一般服務(wù)類企業(yè)會通過“價值鏈分析法”和“專家集中評審打分法”來確定企業(yè)的經(jīng)營全過程以及其中的關(guān)鍵過程，但是這些方法對于醫(yī)院卻并不適用。首先因為醫(yī)院與企業(yè)的性質(zhì)不同，企業(yè)可以將經(jīng)營戰(zhàn)略重點放在贏利與發(fā)展之上，并依據(jù)過程對組織贏利能力以及取得成功的貢獻(xiàn)大小來判斷過程的重要與否，但是醫(yī)院由于其行業(yè)特殊性，除了經(jīng)濟效益之外還必須要考慮到醫(yī)院相應(yīng)的社會責(zé)任，一些診療項目可能并不能產(chǎn)生多大的經(jīng)濟效益，但對病人和社會來說卻是必不可少的，對于這些過程醫(yī)院則必須予以保留。其次醫(yī)院的過程劃分與一般企業(yè)有較大的差異。一般企業(yè)的價值創(chuàng)造過程可分為研發(fā)過程、采購過程、生產(chǎn)制造過程以及營銷過程，各過程之間涇渭分明。然而醫(yī)療行業(yè)卻屬于“復(fù)雜性”與“歧異性”都很高的特殊行業(yè)，李杰曾從醫(yī)院職能設(shè)置的角度將醫(yī)院分為管理、服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)、后勤支持保障4大功能板塊，醫(yī)院內(nèi)所有的骨干過程均由這4大板塊統(tǒng)領(lǐng)。但是這種劃分法并不適合于卓越績效評價準(zhǔn)則，因為服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)以及管理之間有太多的交叉之處，無法將其截然分開。最后醫(yī)療過程中有許多過程不能簡單地或經(jīng)濟地進(jìn)行驗證，即過程管理中所謂的“特殊過程”，如對某些疑難雜癥或特殊病人的診療過程。

針對醫(yī)院的這些特點，筆者在實踐中借鑒了2004年美國波多里奇國家質(zhì)量獎得主漢密爾頓醫(yī)院的做法——采用美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會推薦的關(guān)鍵關(guān)注區(qū)域來確定醫(yī)院關(guān)鍵的醫(yī)療服務(wù)和支持過程。其具體做法是首先根據(jù)美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）所制定的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）來確定關(guān)鍵的醫(yī)院關(guān)注區(qū)域，即將JCI對評審醫(yī)院就“以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)”和“醫(yī)療機構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)”所提出的各項要求作為關(guān)鍵的醫(yī)院關(guān)注區(qū)域。具體為國際患者安全目標(biāo)(IPSG)、醫(yī)療可及性及連續(xù)性(ACC)、患者及家屬的權(quán)利(PFR)、患者治療(COP)、麻醉與外科治療(ASC)、藥品管理和使用(MMU)、患者與家屬的教育(PFE)、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全(QPS)、感染的預(yù)防與控制(PCI)、治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理(GLD)、設(shè)施管理與安全（FMS）、人員資格與教育(SQE)、溝通與信息管理(MCI)。然后再根據(jù)各項要求中的“目標(biāo)”或“標(biāo)準(zhǔn)”以及申獎醫(yī)院的自身情況（醫(yī)院使命、愿景、核心價值觀、戰(zhàn)略、關(guān)鍵成功因素）等來確定具體的關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)過程以及支持過程。其中關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)過程是指那些直接為醫(yī)院內(nèi)外部顧客以及醫(yī)院創(chuàng)造價值或經(jīng)營收益的過程，如各種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的實現(xiàn)過程，而關(guān)鍵支持過程則是那些不直接創(chuàng)造價值，但保證、支持價值創(chuàng)造過程，如員工教育、基礎(chǔ)設(shè)施管理、人力資源管理等。

2.2 過程要求的確定

在“過程要求的確定”條款中，新版評價準(zhǔn)則要求申獎組織首先能確定組織的過程相關(guān)方并能結(jié)合顧客及其他相關(guān)方的信息來確定組織關(guān)鍵過程的要求，當(dāng)要求較多時應(yīng)從中確定出關(guān)鍵要求，必要時還應(yīng)關(guān)注不同的顧客或其他相關(guān)方群體對過程的不同要求。此外，申獎組織還應(yīng)確保對關(guān)鍵過程的所有要求都清晰、具體和可測量。

對于“過程要求的確定”，醫(yī)院在實施過程中有兩點不同于一般企業(yè)。首先兩者的過程相關(guān)方不同，企業(yè)一般會劃分為顧客、股東、員工、供應(yīng)商、社會5大相關(guān)方，但是我國的醫(yī)院一般都是公立醫(yī)院，并無股東，所以筆者在實踐中將醫(yī)院的相關(guān)方表述為顧客、政府、員工、供應(yīng)商、社會。其次雖然我們從醫(yī)院關(guān)鍵的關(guān)注區(qū)域中確定出了醫(yī)院的關(guān)鍵過程，但是這種劃分過于籠統(tǒng)，有些過程又可根據(jù)其職能、級別和所含要素的不同劃分為若干個級別的子過程，而且每個子過程所對應(yīng)的過程相關(guān)方要求也不盡相同。對此我們主要依據(jù)顧客的差異將這些關(guān)鍵過程進(jìn)一步分解，如將“病人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程”進(jìn)一步細(xì)分為“門診醫(yī)療護(hù)理”、“急診醫(yī)療護(hù)理”、“住院醫(yī)療護(hù)理”3個獨立的子過程。然后再按流程的形式將每個子過程最終細(xì)化為幾個關(guān)鍵的子過程或關(guān)鍵的質(zhì)量控制點，并針對過程相關(guān)方的要求設(shè)置具體的關(guān)鍵績效指標(biāo)以及具體負(fù)責(zé)部門，具體案例見表1。

表1 醫(yī)院關(guān)鍵過程要求及指標(biāo)

2.3 過程的設(shè)計

“過程的設(shè)計”是過程管理類目中最為重要的條款，也是所有申獎組織在評審中最容易失分的地方之一。新版評價準(zhǔn)則要求申獎組織根據(jù)所確定的過程要求分別從提高效率與降低風(fēng)險兩方面入手來進(jìn)行過程設(shè)計。在過程設(shè)計中組織應(yīng)有效使用新技術(shù)與組織的知識，對未來可能的變化提出前瞻性的預(yù)案或預(yù)留接口，使過程具有適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境和因素變化的敏捷性，并通過均衡考量質(zhì)量、安全、周期、生產(chǎn)率、節(jié)能降耗、環(huán)境保護(hù)、成本控制及其他效率和有效性因素，確定過程的關(guān)鍵績效指標(biāo)。此外過程設(shè)計中還應(yīng)包括過程的試運行階段，以驗證組織所設(shè)計的過程是否能滿足過程要求，當(dāng)過程試運行達(dá)不到要求和（或）過程要求發(fā)生變化時，應(yīng)進(jìn)行過程評價與改進(jìn)，需要時進(jìn)行過程的重新設(shè)計。過程設(shè)計的輸出一般包括流程圖、程序或作業(yè)指導(dǎo)書及關(guān)鍵績效指標(biāo)。

在卓越績效模式導(dǎo)入過程中，醫(yī)院由于產(chǎn)品和服務(wù)性質(zhì)的差異與一般企業(yè)在過程設(shè)計方面有3點不同。首先，醫(yī)療行業(yè)屬于一種特殊的服務(wù)業(yè)，在許多提供服務(wù)的場合中都需要顧客的直接參與。尤其是在對病人的診療等相關(guān)過程中包含著對于病人固定的指令性順序，針對此類過程不僅要有能夠幫助病人了解和遵守順序的相關(guān)信息，還應(yīng)對提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員加以指導(dǎo)，幫助他們處理可能由其服務(wù)對象的行為而引發(fā)的意外事件。其次，與一般行業(yè)相比醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)發(fā)展速度較快，隨著技術(shù)的更新，許多醫(yī)療過程以及醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)都會隨之發(fā)生變化，所以過程的敏捷性對于醫(yī)院來講非常重要。最后，有些醫(yī)療過程既復(fù)雜又高度不確定，并不利于事先計劃與分工，而且工作人員之間的相互依賴度較低，整個或大部分工作都可以由一位醫(yī)務(wù)人員獨立完成。針對此類復(fù)雜過程并不一定要先將工作細(xì)分，再分交由不同的專業(yè)人員來處理，也可以通過使用有能力完成整個復(fù)雜過程的靈活的執(zhí)行者來完成。如東陽市人民醫(yī)院就針對急診病人所患疾病繁雜的特點，改進(jìn)了急診醫(yī)生的培養(yǎng)模式，急診醫(yī)生一律按全科醫(yī)生培養(yǎng)，并針對急診病人的特點，重新設(shè)計了其就診流程。

針對醫(yī)院的上述特點，筆者在實踐中借鑒了美國醫(yī)院導(dǎo)入卓越績效模式時的做法，首先基于PDCA的思想確立醫(yī)院的服務(wù)過程設(shè)計、管理與改進(jìn)模型，如圣魯克醫(yī)院的計劃、設(shè)計、測量、評估與改進(jìn)5階段模型等。然后要求醫(yī)院內(nèi)各部門都采用該模型對院內(nèi)所有現(xiàn)有流程進(jìn)行評估，尤其是對醫(yī)院所確立的關(guān)鍵過程及其子過程更要進(jìn)行逐個設(shè)計，對于未能達(dá)到要求或要求與實際不符的過程進(jìn)行改進(jìn)或重新設(shè)計，并最終導(dǎo)出相應(yīng)的流程圖、程序或作業(yè)指導(dǎo)書及關(guān)鍵績效指標(biāo)。

2.4 過程的實施

“過程的實施”包括PDCA循環(huán)中的實施（D）與檢查（C）兩個階段。針對“過程的實施”，醫(yī)院在卓越績效模式實際導(dǎo)入過程中應(yīng)著重加強對電子病歷以及醫(yī)院信息化的建設(shè)與管理。與一般企業(yè)相比醫(yī)療過程管理更加注重對過程和環(huán)節(jié)質(zhì)量的科學(xué)控制，利用電子病歷系統(tǒng)平臺實施醫(yī)療過程監(jiān)控，具有“實時性、互動性(提醒功能)、預(yù)防性、經(jīng)典性(可查閱)、前瞻性(關(guān)口前移)、效率高、覆蓋面廣的特點”。如東陽市人民醫(yī)院經(jīng)過10多年的努力，建立起以電子病歷為核心的信息共享系統(tǒng)，其中包括HIS、LIS、PACS和CIS等，分為門診、住院、藥品、物資、病案、核算和決策支持7大模塊，系統(tǒng)具有先進(jìn)的監(jiān)測、控制、報警提示、自動導(dǎo)入與雙向反饋以及統(tǒng)計分析等功能，此外醫(yī)院還專門設(shè)置了一套適合電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)量控制指標(biāo)體系，對醫(yī)院內(nèi)的各項關(guān)鍵活動進(jìn)行有效的監(jiān)控。

2.5 過程的改進(jìn)

在“過程的改進(jìn)”條款中，新版評價準(zhǔn)則要求申獎組織對關(guān)鍵過程的效果與效率進(jìn)行診斷式評價，通過分析關(guān)鍵過程的關(guān)鍵績效指標(biāo)的水平、趨勢，并與適宜的競爭對手和標(biāo)桿對比，識別出優(yōu)勢及改進(jìn)機會，通過選擇和實施適宜的改進(jìn)方法來改進(jìn)關(guān)鍵過程，減少過程波動與非增值性活動，使組織的關(guān)鍵過程與發(fā)展方向和業(yè)務(wù)需要保持一致，并將過程改進(jìn)的成果和經(jīng)驗教訓(xùn)提煉整理，作為組織的知識資產(chǎn)在各部門和過程中分享，以促進(jìn)組織的學(xué)習(xí)與創(chuàng)新。

對于“過程的改進(jìn)”，醫(yī)院在具體實踐過程中應(yīng)注意過程改進(jìn)方法的選擇與應(yīng)用。常用的過程改進(jìn)方法有很多，如精益生產(chǎn)、六西格瑪管理、QC小組、頭腦風(fēng)暴、失效模式與效應(yīng)分析、質(zhì)量功能展開以及其他的過程改進(jìn)方法。這些方法都是經(jīng)過實踐驗證的有效方法，但是卻各有其適用范圍。如精益生產(chǎn)主要是根據(jù)顧客需求來確定價值，通過“價值流”識別減少一切非增值的活動和浪費來加快流程速度、降低成本，達(dá)到用最少的投入向顧客提供最完美價值的目的。但是精益生產(chǎn)對顧客感知的關(guān)鍵質(zhì)量特性關(guān)注不夠，缺乏有效的組織結(jié)構(gòu)，尤其是在過程能力及過程波動性方面，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩糠治鲆约跋到y(tǒng)性改進(jìn)方法的整合；而六西格瑪管理主要是以流程持續(xù)改進(jìn)和設(shè)計為基本策略，通過消除過程變異和提高質(zhì)量，實現(xiàn)零缺陷的過程設(shè)計與運行，但與精益方法相比，六西格瑪更多地關(guān)注過程波動性分析，而沒有明確定義浪費所在及區(qū)分增值與非增值性流程，無法提高流程周轉(zhuǎn)速度。故六西格瑪“雖能追蹤、消除流程中的無效工作，但對將流程之間加以連接的、不能提供附加值的工作是不能輕易消除的”。此外，各種方法的導(dǎo)入門檻也有所差異，如實施六西格瑪管理需要以復(fù)雜的統(tǒng)計技術(shù)為基礎(chǔ)，故對組織人員的素質(zhì)有較高要求，而精益生產(chǎn)、QC小組對于人員能力的要求則相對較低，適于在一般組織中使用。對此，筆者建議醫(yī)院結(jié)合自身實際情況針對所要改進(jìn)的過程特點選擇適宜的改進(jìn)工具，與戰(zhàn)略相關(guān)的少數(shù)關(guān)鍵問題采用六西格瑪解決，一般性的流程問題采用精益生產(chǎn)來優(yōu)化改進(jìn)，而對于一些細(xì)節(jié)性的小問題則采用QC小組來解決。

3 結(jié)語

卓越績效評價準(zhǔn)則就其實質(zhì)而言是全面質(zhì)量管理（TQM）的一種實施細(xì)則，是對以往的全面質(zhì)量管理實踐的標(biāo)準(zhǔn)化、條理化和具體化。雖然我國目前尚無專門的醫(yī)療保健類卓越績效評價準(zhǔn)則，但是在GB/T19580-2012《卓越績效評價準(zhǔn)則》中明確提出該標(biāo)準(zhǔn)適用于追求卓越的各類組織，醫(yī)院作為服務(wù)類組織同樣也適用于該準(zhǔn)則。在該準(zhǔn)則中，“過程管理”類目是準(zhǔn)則中所有關(guān)鍵工作過程的聚焦點。熊偉等人2013通過實證研究發(fā)現(xiàn)，評價準(zhǔn)則中對組織績效影響作用最大的便是過程控制。所以應(yīng)加強醫(yī)院的過程管理，通過平衡和協(xié)調(diào)過程管理中的各種因素以提高醫(yī)院工作效率，從而達(dá)到提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度的目的。

[1] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局,中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會.GB/T 19580—2012卓越績效評價準(zhǔn)則[M].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2012:7-8.

[2] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局,中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會.GB/Z 19579—2012卓越績效評價準(zhǔn)則實施指南[M].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2012:10-12.

[3] 左仁淑,夏長清.服務(wù)過程管理整合模型構(gòu)建[J].經(jīng)濟問題探索,2009(10):144-147.

[4] 李杰. 試論醫(yī)院流程化管理形成的基礎(chǔ)——過程方法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(8):568-570.

[5] 芮蘇敏.卓越的醫(yī)院管理——美國國家質(zhì)量獎案例[M].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2006:83-93,201.

[6] 王羽,莊一強,孫陽,譯.美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（第4版）[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2012.

[7] 志科.新版美國波獎卓越績效準(zhǔn)則術(shù)語解讀（四）[J].上海質(zhì)量,2007(11):35-36.

[8] W·理查德·斯科特，杰拉爾德．F．戴維斯.高俊山，譯.組織理論—理性、自然與開放系統(tǒng)的視角[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2011:166-167.

[9] 厲偉民,陳翔,李斐銘,等.基于電子病歷系統(tǒng)的臨床醫(yī)療質(zhì)量實時控制[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(5):347-351.

[10] 蔣美仙,林李安,張燁.精益生產(chǎn)在中國企業(yè)的應(yīng)用分析[J].統(tǒng)計與決策,2005(6):144-146．

[11] 金典,金國強.基于精益六西格瑪?shù)姆?wù)運營精確化管理創(chuàng)新研究—以上海電信降低話費異議率為例[J].研究與發(fā)展管理,2006,18(5):99-105.

[12] 連斌,鞠金濤,許蘋,等.六西格瑪管理在醫(yī)院管理應(yīng)用中的局限性[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(5):338-340.

[13] 焦叔斌,譯.醫(yī)療保健類卓越績效準(zhǔn)則（中英文對照）[S].2005:4.

[14] 熊偉,王娟麗.政府質(zhì)量獎實施效果及其對企業(yè)績效的影響機理研究——基于浙江省424家企業(yè)調(diào)查的實證分析[J].宏觀質(zhì)量研究,2013,1(2):107-119.

Study on the process management of hospital: based on performance excellence model

JIANG Tao, XIONG Wei// Chinese Hospitals. -2014,18(3):53-55

performance excellence model， process management

Performance excellence model is an implementation framework and evaluation criteria of modern total quality management (TQM). It is suit for all kinds of organizations pursuing of excellence performance. According to the problems in process management introducing performance excellent model, by analyzing and describing the Process Management Part of GB/T19580-2012, strategies in all management links when introduces performance excellent model are discussed to better understand the requires for process management.

2013-12-24](責(zé)任編輯 張曉輝)

國家社科基金重大項目（12&ZD206）

①浙江大學(xué)管理學(xué)院，310058 杭州市西湖區(qū)古墩路浙大紫金港校區(qū)

熊 偉：浙江大學(xué)管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師, 質(zhì)量與績效管理研究所所長

E-mail：wxiong@zju.edu.cn