綜合性醫(yī)院腫瘤多學(xué)科治療模式實(shí)踐與成效

■ 許 ! 方 瓊 李亞芬 柴維敏 詹維偉 沈坤煒

近年發(fā)展起來(lái)的腫瘤多學(xué)科治療模式（oncology multidisciplinary team，MDT）通過(guò)外科、影像、放療、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等學(xué)科的緊密合作向腫瘤患者提供一種綜合、全面、以病人為中心的診治方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在使患者獲得最佳治療效果的同時(shí)，也有效地減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)[1]。

乳腺癌是危及女性健康的主要惡性腫瘤之一。2008年，全球約138萬(wàn)乳腺癌新發(fā)病例，死亡46萬(wàn)例。在絕大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)女性惡性腫瘤發(fā)病中，乳腺癌均位居第一位[2]。女性一生中罹患乳腺癌的概率約為10%，這意味著，9～11名女性中就有1人會(huì)患乳腺癌[3]。近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤的首位，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。乳腺癌在早期篩查、診斷、治療、隨訪的各個(gè)階段都需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與[4]，因此，乳腺癌的治療也已經(jīng)從單純的手術(shù)治療模式演變?yōu)橐允中g(shù)治療為核心的多學(xué)科綜合治療模式（包括化療、放療、內(nèi)分泌治療和靶向治療）。由于目前我國(guó)乳腺癌早期診斷率低、沒(méi)有規(guī)范合理地實(shí)施乳腺癌的綜合治療等兩方面因素[5]，我國(guó)乳腺癌的整體治療水平尚落后于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。

2009年1月瑞金醫(yī)院從管理體制入手，打破傳統(tǒng)科室設(shè)置，整合多個(gè)學(xué)科的資源成立乳腺疾病診治中心，以“一站式服務(wù)、多學(xué)科診治、個(gè)體化關(guān)愛(ài)”為理念，集醫(yī)療、教學(xué)、科研等多項(xiàng)功能為一體，開(kāi)展乳腺疾病的綜合診治工作，取得了顯著效果。

1 多學(xué)科治療模式

1.1 多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成

瑞金醫(yī)院乳腺疾病診治中心依托綜合醫(yī)院背景，打破原有科室界限，整合乳腺外科、腫瘤放化療科、病理科、放射診斷科、超聲診斷科、臨床營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科群的優(yōu)勢(shì)，在組織架構(gòu)上設(shè)立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。該中心設(shè)置主任1名（來(lái)自乳腺外科專業(yè)），作為整個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的核心；設(shè)副主任3名（分別來(lái)自乳腺外科專業(yè)、放射影像專業(yè)、腫瘤放療專業(yè)），由放射影像科、放射腫瘤科行政副主任兼任乳腺中心的行政副主任，以利于整個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)；參與乳腺中心主要工作的醫(yī)生都有著豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，具有副主任醫(yī)師以上的任職資格，其中博士生導(dǎo)師1名，碩士生導(dǎo)師4名，1人獲2012年上海市“十佳醫(yī)技人員”稱號(hào)；?？谱o(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮著不可或缺的作用，在為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)之外，還擔(dān)任協(xié)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診、錄入數(shù)據(jù)信息、治療康復(fù)隨訪等工作。

1.2 多學(xué)科治療的軟硬件設(shè)施

該中心集門(mén)診、收費(fèi)、檢查、病房于一體，并設(shè)有日間化療病房，盡可能讓患者在同一個(gè)樓面內(nèi)完成整個(gè)就診流程。目前該中心設(shè)有乳腺外科床位53張，收治乳腺良、惡性疾病的手術(shù)治療患者及少量的乳腺癌輔助化療、新輔助化療患者；乳腺內(nèi)科床位11張，收治復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移乳腺癌患者。該中心將門(mén)診預(yù)檢、排隊(duì)掛號(hào)功能拓展到預(yù)約、報(bào)告查詢、住院登記、轉(zhuǎn)診會(huì)診、便民門(mén)診服務(wù)和協(xié)調(diào)聯(lián)系等（部分工作由文員承擔(dān)）。日間化療區(qū)也整合了化療補(bǔ)液、肌肉注射、導(dǎo)管護(hù)理和常規(guī)檢驗(yàn)等多種功能。為滿足不同疾病階段患者的各種需求，該中心開(kāi)設(shè)有多種類(lèi)型的門(mén)診，包括乳腺外科門(mén)診（又細(xì)分為專病門(mén)診、換藥門(mén)診、便民門(mén)診、隨訪門(mén)診）、乳腺放化療專病門(mén)診、營(yíng)養(yǎng)門(mén)診、心理門(mén)診等。該中心還配備了國(guó)際先進(jìn)的乳腺疾病專用診斷設(shè)備（包括乳腺彩色B超、數(shù)字化鉬靶攝片機(jī)、乳管鏡、X線立體定位系統(tǒng)以及Mammotome乳房微創(chuàng)活檢系統(tǒng)），并擁有國(guó)內(nèi)第一臺(tái)乳房專用磁共振成像儀器，提高了早期乳腺癌檢出率。

1.3 多學(xué)科治療的會(huì)診機(jī)制

中心成立以來(lái)，集合多個(gè)相關(guān)學(xué)科的專家隊(duì)伍，針對(duì)乳腺疑難疾病定期開(kāi)展每周一次的多學(xué)科協(xié)助診治（相對(duì)固定的專家小組，定期、定時(shí)、定址的會(huì)議），并邀請(qǐng)國(guó)外相關(guān)知名教授一同參加會(huì)診，如患者有特殊情況，則發(fā)揮綜合性醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，邀請(qǐng)涉及專業(yè)的專家參加討論（如有化療適應(yīng)癥的乳腺癌患者，合并腎功能不全，則邀請(qǐng)腎臟內(nèi)科專家參加討論），為患者提供個(gè)體化的診療方案。從2013年開(kāi)始，針對(duì)患者中需要明確乳腺良惡性疾病診斷的病例不斷增多，中心開(kāi)設(shè)了乳腺疾病診斷聯(lián)合門(mén)診，由乳腺外科、放射診斷科、超聲診斷科醫(yī)生每天中午參與會(huì)診。為規(guī)范、統(tǒng)一乳腺癌患者輔助治療、新輔助治療方案，讓患者得到最佳的治療，同時(shí)便于治療方案的總結(jié)，中心還設(shè)置乳腺癌術(shù)后（包括新輔助）聯(lián)合會(huì)診，由中心所有的乳腺外科醫(yī)生，乳腺放療、乳腺內(nèi)科醫(yī)生共同制定患者術(shù)后(包括新輔助）的化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等治療方案。

1.4 多學(xué)科治療模式中的學(xué)科建設(shè)

腫瘤多學(xué)科協(xié)作治療模式在解決疑難病例的同時(shí)，也促進(jìn)了學(xué)科間的合作和滲透，提高了小組成員的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能水平。中心每周一次的業(yè)務(wù)講座也是多學(xué)科的，圍繞乳腺疾病的基礎(chǔ)研究、診斷、治療等領(lǐng)域的國(guó)際、國(guó)內(nèi)動(dòng)態(tài)進(jìn)行交流。以強(qiáng)帶弱，由乳腺外科為腫瘤放化療科培養(yǎng)乳腺專業(yè)的研究生。由于是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，更有利于相關(guān)臨床試驗(yàn)病人的入組工作，乳腺外科的進(jìn)修醫(yī)生也有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)乳腺腫瘤放、化療專業(yè)的知識(shí)。中心還設(shè)置了專門(mén)的網(wǎng)站，及時(shí)報(bào)道中心涵蓋各專業(yè)的學(xué)術(shù)活動(dòng)等事項(xiàng)。

2 多學(xué)科治療模式的成效

2.1 方便患者，促進(jìn)資源的最大化利用

近30年來(lái)，學(xué)科劃分越來(lái)越細(xì)，醫(yī)生們?cè)诟髯灶I(lǐng)域的研究越來(lái)越深入，科室間的壁壘也越筑越高，醫(yī)生對(duì)本學(xué)科之外的知識(shí)掌握得越來(lái)越有限。MDT模式是交叉、整合、集中的診療模式，最大程度地為患者提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，避免了患者在各個(gè)科室重復(fù)預(yù)約、掛號(hào)、就診，提高了醫(yī)療效率，也使醫(yī)療資源得到最大化利用。由于多學(xué)科模式的開(kāi)展，中心的影響力不斷增強(qiáng)，我院的乳腺癌手術(shù)病例數(shù)、放療病例數(shù)、進(jìn)行乳腺鉬靶、超聲、磁共振檢查的病例數(shù)逐年增加（見(jiàn)表1）。中心也被中華醫(yī)學(xué)會(huì)指定為“乳腺疾病多學(xué)科診治培訓(xùn)承辦單位”。

表1 乳腺中心臨床多學(xué)科診治病例

2.2 乳腺專業(yè)整體學(xué)術(shù)水平大幅提高

經(jīng)過(guò)中心MDT團(tuán)隊(duì)的不懈努力，本著資源共享、密切合作的精神，中心建立了乳腺癌臨床數(shù)據(jù)庫(kù)、乳腺癌組織標(biāo)本庫(kù)和乳腺癌影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)庫(kù)，在教學(xué)、科研上取得了成績(jī)（見(jiàn)表2）。每年舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，開(kāi)展了乳腺癌MR定位下活檢、乳腺癌術(shù)中放療等新技術(shù)的培訓(xùn)工作。護(hù)理團(tuán)隊(duì)獲得“2012年衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”等榮譽(yù)。

表2 乳腺中心在教學(xué)、科研領(lǐng)域取得的成果

經(jīng)過(guò)近5年的實(shí)踐，瑞金醫(yī)院乳腺中心MDT模式，不斷完善、創(chuàng)新，提高了乳腺癌綜合治療水平，服務(wù)了患者，也提高了整個(gè)學(xué)科群的學(xué)術(shù)地位。該中心獲得“交通大學(xué)乳腺疾病診治中心”稱號(hào)。

[1]呂史平,張文智,蔡守旺,等.“多學(xué)科協(xié)作診療模式”應(yīng)用初探[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志,2012,25(1):48-49.

[2]Ferlay J, Shin HR, Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008[J].International Journal of Cancer,2010,127(12):2893-2917.

[3]Markus W,Sara Y,Diethelm W,et al.Multidisciplinary breast centres in Germany: a review and update of quality assurance through benchmarking and certification[R].Arch Gynecol Obstet,2012,285(6):1671-1683.

[4]孫強(qiáng).乳腺癌多學(xué)科綜合治療模式中手術(shù)治療的核心作用[J].中華乳腺病雜志(電子版),2012,6(1):6-9.

[5]沈坤煒,沈鎮(zhèn)宙.重視乳腺癌的綜合治療[R].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,10(23):577.