區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體協(xié)作模式的示范應(yīng)用研究

■阮列敏 吳 斌 劉 昱

區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體協(xié)作模式的示范應(yīng)用研究

■阮列敏①吳 斌①劉 昱①

區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù) 協(xié)作模式 協(xié)作平臺(tái)

通過提出建立區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體協(xié)作模式，分析了該模式下的服務(wù)共同體的存在模式，并構(gòu)建一個(gè)全市范圍內(nèi)的區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)。在給出構(gòu)建區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)的整體框架的基礎(chǔ)上，闡述了其具體功能與實(shí)施。區(qū)域心電醫(yī)療項(xiàng)目在寧波區(qū)域醫(yī)療協(xié)作發(fā)展方面已凸顯成效，在上級(jí)醫(yī)院的協(xié)作與幫助下，下級(jí)醫(yī)院心電日均診斷總量逐步增長(zhǎng)，同時(shí)醫(yī)生的心電診斷水平有所提高。

Author’s address：Ningbo the First Hospital, No.59, Liuting Street, Ningbo, 315000, Zhejiang Province, PRC

寧波地區(qū)人口眾多，各縣（市）區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，醫(yī)療水平發(fā)展不平衡，高、精、尖的醫(yī)療設(shè)備集中分布于市區(qū)大醫(yī)院，技術(shù)優(yōu)勢(shì)突出明顯。近年來，隨著生活水平的提高，廣大人民群眾的健康保健意識(shí)也日益增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，尤其是對(duì)于高端醫(yī)療資源的需求高漲，大量患者涌向省市大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，加重了老百姓看病難、看病貴的現(xiàn)狀。與此同時(shí)，國(guó)家近年來投入大量人力、物力、財(cái)力構(gòu)建了基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本實(shí)現(xiàn)了城區(qū)10分鐘、農(nóng)村15分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈。但是由于醫(yī)療設(shè)備較少，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平不高，整體醫(yī)療服務(wù)能力相對(duì)有限，不能很好地滿足患者的就醫(yī)需求。

心血管疾病是人類疾病譜中的常見病、多發(fā)病，尤其在中老年人群的發(fā)病率極高，是人類主要死因之一，嚴(yán)重威脅著人類的健康。如果能構(gòu)建一個(gè)區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各家醫(yī)院心電信息實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)和調(diào)閱，由區(qū)域內(nèi)核心醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作疑難心電診斷，既可方便病人就醫(yī)，又能保證心電檢查質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)廣大群眾不出社區(qū)就能享受區(qū)域核心醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)心血管危急重癥患者并爭(zhēng)取寶貴的搶救時(shí)機(jī)，還能為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)心電診斷水平的持續(xù)改進(jìn)提供一個(gè)良好的學(xué)習(xí)交流平臺(tái)[1]。

1 區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體協(xié)作模式

1.1 構(gòu)建區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體

在寧波地區(qū)構(gòu)建省—市—鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域性城鄉(xiāng)三級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，以省級(jí)醫(yī)院為技術(shù)支持，以寧波區(qū)域內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院為技術(shù)核心，輻射覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)和遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)。區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體主要可分為省級(jí)醫(yī)院、核心醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)3部分。省級(jí)醫(yī)院主要指浙江省立醫(yī)院，核心醫(yī)院主要指寧波區(qū)域內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要指衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)為百姓提供家門口的心電檢查服務(wù)，核心醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程教學(xué)服務(wù)，而省級(jí)醫(yī)院為核心醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)與支持。

區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體協(xié)作模式主要具有三大優(yōu)勢(shì)：（1）為廣大百姓提供便捷的看病途徑。使廣大患者在家門口就能獲得三級(jí)甲等醫(yī)院的高質(zhì)量心電診斷，部分緩解了大醫(yī)院看病難的問題，同時(shí)也減少患者的醫(yī)藥費(fèi)用支出，降低群眾負(fù)擔(dān)，部分緩解了看病貴的問題。（2）為醫(yī)護(hù)人員提供高效的工作方式。醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)能夠調(diào)閱患者在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)的檢查結(jié)果和醫(yī)療記錄，為其診斷提供更為詳細(xì)的依據(jù)，并且醫(yī)生可以通過遠(yuǎn)程接診的方式，為不同空間的患者提供優(yōu)質(zhì)的診療。（3）為醫(yī)療服務(wù)共同體之間提供協(xié)作的平臺(tái)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其分布廣的優(yōu)勢(shì)為百姓提供家門口的心電檢查服務(wù)；核心醫(yī)院根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳送的心電數(shù)據(jù)，為百姓提供遠(yuǎn)程心電診斷，同時(shí)定期為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展遠(yuǎn)程教學(xué)服務(wù)；而省級(jí)醫(yī)院則在技術(shù)上給予核心醫(yī)院指導(dǎo)和支持。通過上級(jí)幫扶下級(jí)的方式，從根本上解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)人才缺乏、診斷服務(wù)水平差的困境。

1.2 構(gòu)建區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)

區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體協(xié)作模式的實(shí)現(xiàn)需要一個(gè)公共服務(wù)平臺(tái)作為其載體，采用線上溝通、資源共享模式集合全市醫(yī)療資源，搭建寧波市區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)。在該平臺(tái)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將采集的患者心電原始數(shù)據(jù)上傳至該平臺(tái)，一方面通過網(wǎng)絡(luò)高效、安全的數(shù)據(jù)傳輸，獲取更高水平的幫助；另一方面豐富患者數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)院患者資料共享，避免重復(fù)心電檢查，充分調(diào)動(dòng)高水平醫(yī)生資源，切實(shí)減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。該平臺(tái)包括兩個(gè)核心內(nèi)容，一是心電診斷平臺(tái)，二是心電數(shù)據(jù)平臺(tái)。前者是指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳實(shí)時(shí)心電數(shù)據(jù)，區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院提供遠(yuǎn)程診斷，并定期利用數(shù)據(jù)進(jìn)行遠(yuǎn)程教學(xué)，從根本上解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)水平較差，專業(yè)人才匱乏的問題；后者是區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立涵蓋范圍最廣，數(shù)據(jù)最全的心電數(shù)據(jù)庫(kù)，包括心電診斷質(zhì)控中心和臨床數(shù)據(jù)庫(kù)（Clinical Data Repository，CDR），為臨床治療、科學(xué)研究、日常教學(xué)及政府醫(yī)療決策提供全方位的數(shù)據(jù)支撐。系統(tǒng)構(gòu)架如圖1所示[3]。

2 平臺(tái)建設(shè)的關(guān)鍵內(nèi)容

2.1 區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)的物理部署形式

區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)裝備前置機(jī)，通過前置機(jī)與區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)連接。當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在獲取患者心電圖數(shù)據(jù)之后，傳輸數(shù)據(jù)至心電muse系統(tǒng)，然后通過前置機(jī)將數(shù)據(jù)上傳至平臺(tái)的“心電數(shù)據(jù)中心”。三級(jí)甲等核心醫(yī)院通過心電診斷平臺(tái)調(diào)取“心電數(shù)據(jù)中心”的心電數(shù)據(jù)，進(jìn)行專業(yè)診斷后，并將結(jié)果通過平臺(tái)反饋給需要幫助的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。為了讓區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)的心電數(shù)據(jù)深度共享，平臺(tái)同時(shí)通過前置機(jī)與區(qū)域健康管理平臺(tái)連接，透過區(qū)域健康管理平臺(tái)，市民個(gè)人、政府部門、疾控中心等均可獲取心電平臺(tái)上的心電數(shù)據(jù)。區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)邏輯結(jié)構(gòu)如圖2。

圖1 區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)的系統(tǒng)構(gòu)架

圖2 區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)的網(wǎng)絡(luò)邏輯結(jié)構(gòu)

2.2 區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)的主要應(yīng)用服務(wù)

2.2.1 心電采集系統(tǒng)。從區(qū)域內(nèi)各個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集心電原始數(shù)據(jù)，通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)高效、保真、安全的數(shù)據(jù)傳輸和管理。采用HL/7國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)中CDA（Level 1）標(biāo)準(zhǔn)來保證不同醫(yī)院的數(shù)據(jù)在交換后能夠被識(shí)別和顯示，采用基于IHE規(guī)范中XDS集成模式的所有通信事務(wù)，以保證中心端與客戶端所有心電信息系統(tǒng)的有效交互與集成。

2.2.2 遠(yuǎn)程心電診斷中心。收到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送的幫助請(qǐng)求以及心電相關(guān)數(shù)據(jù)（包括患者的心電圖、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步臨床診斷等）后，會(huì)自動(dòng)提醒三級(jí)甲等核心醫(yī)院的心電專家進(jìn)行診斷。在遠(yuǎn)程診斷中心，系統(tǒng)還配備輔助診斷工具，醫(yī)生可通過其查詢患者歷史記錄，以全方位了解患者，從而根據(jù)專業(yè)判斷綜合得出心電診斷結(jié)論（即核心醫(yī)院的復(fù)核診斷）。最后心電診斷結(jié)論會(huì)被自動(dòng)反饋給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，系統(tǒng)還提供心電危急值提醒，在收到情況危急的心電數(shù)據(jù)時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)出報(bào)警，并提升其安全等級(jí)，督促醫(yī)生迅速做出診斷。

2.2.3 核心醫(yī)院檢查預(yù)約。病人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，如需要進(jìn)行更細(xì)致、更復(fù)雜的心電及電生理檢查，可直接通過平臺(tái)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約區(qū)域核心醫(yī)院的檢查。待平臺(tái)預(yù)約確認(rèn)后，病人可以在預(yù)約時(shí)間直接到核心醫(yī)院進(jìn)行檢查，完畢后檢查數(shù)據(jù)及報(bào)告會(huì)通過平臺(tái)自動(dòng)回傳到預(yù)約申請(qǐng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

圖3 項(xiàng)目上線前后區(qū)域內(nèi)下級(jí)醫(yī)院心電日均診斷總量對(duì)比

圖4 項(xiàng)目上線后區(qū)域內(nèi)下級(jí)醫(yī)院月自助診斷總量及上級(jí)醫(yī)院復(fù)核修正診斷率

2.2.4 專家會(huì)診中心。當(dāng)病情較為典型或復(fù)雜時(shí)，區(qū)域內(nèi)與平臺(tái)連接的醫(yī)院可以申請(qǐng)專家會(huì)診，并將疑難病例發(fā)送到專家會(huì)診中心進(jìn)行會(huì)診。在專家會(huì)診中心中，申請(qǐng)機(jī)構(gòu)能自主選擇專家，然后由平臺(tái)通知指定的專家參加會(huì)診，會(huì)診結(jié)果通過平臺(tái)自動(dòng)反饋到申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2.5 心電數(shù)據(jù)中心。平臺(tái)建立心電診斷質(zhì)控中心和CDR，為臨床治療、科學(xué)研究及政府醫(yī)療決策提供全方位服務(wù)，提高已接入醫(yī)院（尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的心電診斷準(zhǔn)確率，為科研機(jī)構(gòu)提供研究心電疾病的數(shù)據(jù)支撐，為政府醫(yī)療援助提供可供參考的樣本。臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)嚴(yán)格遵循醫(yī)療臨床數(shù)據(jù)存儲(chǔ)規(guī)范，在保證大數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全的基礎(chǔ)上，最大程度提高訪問的效率，并對(duì)數(shù)據(jù)深度挖掘與分析提供很強(qiáng)的延展性。

2.2.6 教學(xué)交流中心。在平臺(tái)上，利用海量案例數(shù)據(jù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生可通過比較學(xué)習(xí)、在線咨詢等方式獲取核心醫(yī)院醫(yī)生知識(shí)。核心醫(yī)院可以通過定期開設(shè)區(qū)域遠(yuǎn)程心電診斷講座、視頻教學(xué)、在線指導(dǎo)等方式傳授基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生心電診斷的相關(guān)知識(shí)，切實(shí)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生心電診斷專業(yè)水平，培養(yǎng)心電診斷專業(yè)人才。

3 區(qū)域心電醫(yī)療公共服務(wù)平臺(tái)的應(yīng)用

本項(xiàng)目所建立的區(qū)域醫(yī)學(xué)心電公共服務(wù)平臺(tái)以寧波市第一醫(yī)院心血管重點(diǎn)學(xué)科為依托，覆蓋市康寧醫(yī)院和市精神病院兩家三級(jí)精神病?？漆t(yī)院及江東眼科醫(yī)院、健民肛腸醫(yī)院兩家區(qū)級(jí)醫(yī)院和江東區(qū)5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其社區(qū)服務(wù)站。

項(xiàng)目自2012年5月上線以來，區(qū)域內(nèi)社區(qū)醫(yī)院及縣級(jí)醫(yī)院心電診斷量逐月上升，日均診斷總量最高達(dá)到191人次（如圖3），共發(fā)現(xiàn)疑難、危重心電檢查10余例。

針對(duì)基層心電檢查醫(yī)生水平良莠不齊，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有心電專業(yè)醫(yī)生，甚至無法獨(dú)立完成16導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查的現(xiàn)狀，平臺(tái)建設(shè)初期，由寧波市第一醫(yī)院心電中心多次派專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就心電檢查及診斷方面對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。上線后，定期開展心電診斷遠(yuǎn)程教學(xué)和會(huì)診，就疑難病例進(jìn)行討論與交流，幫助基層醫(yī)務(wù)人員逐步提高心電診斷水平。項(xiàng)目上線以來，核心醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的復(fù)核修正診斷率由最初的17.74%逐步減少至2.33%（如圖4）。

4 展望

區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體協(xié)作模式的應(yīng)用，使珍貴的醫(yī)療資源得到高效共享和最優(yōu)化調(diào)配，大大擴(kuò)大了寧波市心電就診的區(qū)域，同時(shí)也提高了市心電診療的整體能力[4]。下階段，將進(jìn)一步完善區(qū)域心電醫(yī)療服務(wù)共同體的協(xié)作模式，如建立疑難病會(huì)診中心和區(qū)域醫(yī)學(xué)心電檢查典型病例資料庫(kù)，在數(shù)據(jù)共享、區(qū)域統(tǒng)一檢查、預(yù)約申請(qǐng)服務(wù)、集中會(huì)診服務(wù)等的基礎(chǔ)上進(jìn)行更為豐富的應(yīng)用開發(fā)，甚至在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)平臺(tái)進(jìn)行基于云計(jì)算構(gòu)架的改造，逐步將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療信息化系統(tǒng)遷移到基于云架構(gòu)的平臺(tái)上來。同時(shí)，區(qū)域醫(yī)療心電公共服務(wù)平臺(tái)還將與居民電子健康檔案管理系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換，實(shí)現(xiàn)居民的心電檢查信息自動(dòng)歸并進(jìn)入居民健康檔案，讓社區(qū)居民能夠隨時(shí)網(wǎng)絡(luò)查詢檢查報(bào)告，真正構(gòu)建居民足不出戶的智慧健康醫(yī)療體系。

[1] 王佐卿,王樹山.新醫(yī)改模式下區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,30(11):47-48.

[2] 李磊.探究區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,22(7):1134 -1136.

[3] 王淑,王恒山.基于協(xié)同學(xué)原理的區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)及協(xié)同模式研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2009,29(7):31-34．

[4] 肖燕,阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2012,32(10):12-13.

The demonstration of cooperation mode of regional ECG medical service provider

RUAN Liemin, WU Bin, LIU Yu// Chinese Hospitals. -2014,18(12):47-49

regional ECG medical service, cooperation mode, collaboration platform

This thesis proposed a cooperation mode of regional ECG medical services communities and analyzed the relationship between the collaborative service communities. A regional public service platform for citywide ECG was built. Based on the construction of the overall framework, the thesis expounded the functions and implementation of the system. The project of Regional Medical ECG has highlighted the effectiveness in the development of Ningbo regional medical collaboration. With the help of higher level hospitals, the total of lower level hospitals’ daily diagnosis of ECG starts to grow gradually. Meanwhile, the doctors’ skills of ECG diagnosis have improved.

2014-06-15](責(zé)任編輯 張曉輝)

（寧波市社發(fā)擇優(yōu)委托重點(diǎn)項(xiàng)目）區(qū)域性城鄉(xiāng)三級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)（2011C33056）

①寧波第一醫(yī)院，315000 寧波市柳汀街59號(hào)

阮列敏：寧波市第一醫(yī)院院長(zhǎng)，主任醫(yī)師

E-mail：ruanliemin@nbdyyy.com