254例藥品相關醫(yī)療糾紛原因淺析及防范對策探討

■鐘林濤 丁慶明 胡燕平

254例藥品相關醫(yī)療糾紛原因淺析及防范對策探討

■鐘林濤①丁慶明①胡燕平①

藥品 醫(yī)療糾紛 藥事管理

目的：通過對254例藥品相關醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因進行分析，歸納其特點，探討如何制定有效的防范措施，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法：對醫(yī)院2011年-2013年全部醫(yī)療糾紛（包括投訴）資料進行回顧性整理分析。結果：3年間藥品相關醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因依次是醫(yī)師不合理用藥、患方原因、藥學部原因、費用問題、護理服務等原因。結論：通過加強用藥教育，規(guī)范醫(yī)師處方行為，合理用藥，加強藥事管理，增加便民措施，提高患者滿意度，加強藥物不良反應的監(jiān)測與管理以及醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行，能夠有效減少藥品相關醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

Author’s address：China-Japan friendship hospital, No.2, Yinghua East Street, Chaoyang District,Beijing,100029,PRC

近年來，全國醫(yī)療糾紛數(shù)量呈逐漸上升趨勢，醫(yī)患關系日趨緊張。醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因存在醫(yī)方、患方、社會等多方面因素[1]。作為醫(yī)院，需對醫(yī)方原因進行分析、整改，努力提高醫(yī)療服務質量，從醫(yī)方的角度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。所有醫(yī)療糾紛中，直接或間接由藥品引發(fā)的不在少數(shù)。為減少藥品相關的醫(yī)療糾紛發(fā)生，有必要對其原因進行分析，歸納其特點，并探討防范對策，對構建和諧醫(yī)患關系有較大的促進作用。

1 對象與方法

1.1 對象

查閱我院2011年-2013年3年中在醫(yī)患關系辦公室正式登記在案的所有醫(yī)療糾紛（包括醫(yī)療投訴）的相關數(shù)據(jù)資料，包括藥品相關的糾紛，要求記錄完整、事實清楚、資料完整。

1.2 方法

對2011年-2013年全部1362例醫(yī)療糾紛（包括醫(yī)療投訴）資料進行回顧性整理分析，找出其中與藥品相關的醫(yī)療糾紛254例，并對其糾紛原因進行分項統(tǒng)計對比分析。

2 結果

2.1 藥品相關醫(yī)療糾紛占全部糾紛比例

3年中與藥品相關的醫(yī)療糾紛共計254件，占全部醫(yī)療糾紛總數(shù)18.6%。3年中每年所占比例比較穩(wěn)定,上下浮動不大。

2.2 糾紛原因涉及方面及分類

常見的藥品相關醫(yī)療糾紛原因中，醫(yī)師不合理用藥是藥品相關醫(yī)療糾紛的主要原因，排在第一位；患方原因在所有糾紛原因中排在第二位；涉及藥學部原因排在第三位。詳見表1。

3 討論

3.1 藥品相關糾紛常見原因

3.1.1 醫(yī)師不合理用藥。（1）如用藥適應癥掌握不嚴、用藥教育告知不充分、開藥態(tài)度差。在患者開藥過程中，因就診時間短、藥品種類較多，常常就用藥目的、療效、副作用等告知不充分，加之服務態(tài)度不佳，患者對醫(yī)師產生不信任，容易引發(fā)糾紛。另外部分藥品適應癥掌握錯誤，藥不對癥也容易發(fā)生糾紛。（2）醫(yī)師開藥過多、大處方也是引起糾紛的常見原因之一。部分醫(yī)師因為經濟利益，開藥過多，導致患方費用過高產生不滿，發(fā)生糾紛。（3）處方差錯。例如所開藥品之間發(fā)生配伍禁忌，劑量開錯等，常因醫(yī)師工作中疏忽所致，但一旦發(fā)生，安全隱患較大，易造成嚴重不良后果。

3.1.2 患者用藥后發(fā)生不良反應、過敏等。此種原因屬直接由藥品因素引發(fā)，在藥品相關醫(yī)療糾紛中也較為常見。一般以胃腸、皮膚癥狀的藥品不良反應較為常見，發(fā)生的不良反應較為輕微，患者一般能理解和忍耐。較為嚴重的不良反應一般較為罕見，但因服藥患者基數(shù)較大，發(fā)生的患者群體也不在少數(shù)。

3.1.3 患者要求退藥。患者退藥所致的糾紛在各醫(yī)療機構中均存在，較為常見。其中原因較多，有的是因疾病已治愈，多余的藥品不用存在浪費，故要求醫(yī)院退藥退費。有的是醫(yī)師大處方開藥過多，還有的是醫(yī)師處方錯誤，部分原因是因患者不愿意繼續(xù)服用藥品，包括用藥后發(fā)生不適，或產生抵觸等不一而足。

3.1.4 藥房調配效率低等管理問題。例如患者取藥等候時間長等。目前各大醫(yī)院對患者取藥等候時間較為重視，對藥房取藥流程進行改造升級，西藥一般等候時間均在合理范圍內。但在中草藥發(fā)藥量較大的醫(yī)院，因一張?zhí)幏缴婕安菟幏N類較多，調劑時間普遍較長，成為患者不滿意的重要原因之一。另外，藥房發(fā)錯藥、發(fā)錯劑量、發(fā)藥人員服務態(tài)度等，也是藥品糾紛的常見原因。

3.1.5 費用方面原因。如開醫(yī)保自費藥未告知，患者嫌藥品費用高等原因。此種原因在醫(yī)保患者開自費藥以及自費患者開藥中較為常見，容易與醫(yī)院發(fā)生糾紛。

3.1.6 輸液室服務問題。部分藥品糾紛系門診輸液室服務跟不上所致。例如部分醫(yī)院節(jié)假日不輸中成藥，但醫(yī)師開了相關藥物而患者想盡快進行輸液治療。輸液室不輸外帶藥物，輸液量大的醫(yī)院工作時間不能滿足廣大患者輸液需求，還有部分特殊藥品門診輸液室不輸?shù)?。凡此種種均易引發(fā)患者不滿，發(fā)生糾紛，而且患方常常要求予以退藥解決并賠償損失。

表1 藥品相關糾紛（投訴）原因涉及的方面及詳細分類

3.2 藥品相關糾紛處理難點

3.2.1 不良反應/過敏所致糾紛。關于出現(xiàn)藥品不良反應或者過敏反應所引發(fā)的糾紛，在診治過程中，大多醫(yī)師醫(yī)囑規(guī)范，存在用藥適應癥，無過敏史，所出現(xiàn)的不良反應或過敏系個體差異所致，醫(yī)方認為醫(yī)院診治過程并不存在過錯，患方的損害后果不應由醫(yī)院來賠償。但根據(jù)我國侵權責任法以及國外案例來看，根據(jù)公平分擔損失規(guī)則，醫(yī)院難逃其責。常見的做法是對于出現(xiàn)嚴重不良后果的患者，醫(yī)院賠償患方損失。但未造成明顯后果的不良反應，雙方往往分歧嚴重，糾紛處理起來存在諸多困難，對于矛盾較大的糾紛醫(yī)院也常常退藥、甚至賠償了事。建議國家對于藥物不良反應和醫(yī)方不存在過錯的過敏所致的損害，出臺相關規(guī)定，明確處理規(guī)則，建立賠償基金[2]?，F(xiàn)實中因此造成的賠償大部分最終由藥品生產企業(yè)或銷售商買單，但存在操作不規(guī)范、不透明的情況，存在隱患。

3.2.2 退藥糾紛。根據(jù)原衛(wèi)生部2011年《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第28條第2款“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發(fā)出，不得退換?！贬t(yī)療機構依據(jù)此條規(guī)定，一般情況下不退藥，但因藥品質量原因除外。當然，因醫(yī)師處方錯誤或者藥房調配藥品錯誤的，應予以退藥應無問題，責任由過錯方承擔。但關鍵是醫(yī)方不存在過錯的情況下，患方堅持要求退藥，醫(yī)方如何處理是個難點問題[3]。因此退藥糾紛常常困擾醫(yī)療機構，且糾紛經常因醫(yī)療機構不想使矛盾激化而妥協(xié)退藥而告終。

3.2.3 超說明書用藥引發(fā)糾紛。臨床工作中常常存在藥品說明書與醫(yī)師醫(yī)囑不一致的情況，特別是治療適應癥等方面，許多藥物除了說明書中適應癥外，還能治療其他的一些疾病。出現(xiàn)糾紛，如何界定是否存在責任，法律上并無明確規(guī)定，往往交由過錯鑒定機構進行判定?，F(xiàn)實中有很多這樣的案例，例如風濕免疫科藥物帕夫林藥物說明書中寫明適應癥為“用于類風濕關節(jié)炎”，但實際臨床工作中亦能治療干燥綜合征。在給藥途徑方面，藥品說明書與臨床實際工作中也存在著差異，例如萬古霉素在說明書中寫明給藥途徑限于靜脈點滴，但神經外科臨床診療經驗中，此藥通過鞘內注射治療顱內感染效果不錯。上述超說明書用藥出現(xiàn)問題責任如何界定？現(xiàn)實中既有被判賠償，也有無責任的案例。常規(guī)的做法應該是藥品說明書與臨床診療常規(guī)相結合來判斷[4]。隨著侵權責任法頒布實施，其更強調醫(yī)師的注意義務，藥品說明書作為具有法律效力的文書，為規(guī)避責任，今后將可能更多地嚴格按照藥品說明書用藥。

4 防范對策

4.1 加強用藥教育

充分發(fā)揮臨床藥師作用，直接與患者面對面溝通，和醫(yī)生、護士攜手開展患者用藥教育，減少患者用藥顧慮。例如我院除在開藥時要求醫(yī)師要對患者用藥知識進行教育外，在門診西藥房和中藥房分設咨詢室（窗口），分別針對西藥和中藥開展咨詢活動，為患者提供詳盡的用藥教育服務。

4.2 規(guī)范處方行為，合理用藥

通過醫(yī)囑干預和處方點評，改進醫(yī)生處方行為。我院主要從以下幾個方面著手：（1）及時、準確地維護藥品醫(yī)保屬性，并在HIS醫(yī)生工作站上提供適應癥提示，確保用藥前醫(yī)生知曉。（2）每月開展4000余張門急診處方、200余例住院醫(yī)囑點評，對不合理用藥問題的醫(yī)生進行干預。（3）充分利用HIS系統(tǒng)的醫(yī)囑子系統(tǒng)功能，在醫(yī)師開具處方時，系統(tǒng)提示患者的近期診斷、處方信息，避免重復開藥、禁忌癥等問題。（4）根據(jù)藥品說明書，對部分藥品所能開的最大劑量進行限制，杜絕大處方。（5）對近期違規(guī)用藥問題集中的藥物，暫停使用。（6）加強投訴管理，對于處方差錯、服務態(tài)度等方面的投訴，落實屬于醫(yī)師責任的，嚴格按照投訴考核細則予以扣除質控分數(shù)，并與個人績效工資掛鉤。

4.3 加強藥事管理，增加便民措施

通過與患者溝通，準確、及時了解藥學部目前調劑服務中的主要問題，優(yōu)化取藥流程，減少取藥等候時間，從藥學部自身出發(fā)，改進服務。（1）在國內率先引入類似銀行叫號系統(tǒng)，優(yōu)化取藥流程，患者繳費后信息直接傳到藥房，患者直接到指定窗口等候叫名字取藥，西藥及中成藥取藥等候時間保持在10分鐘以內。（2）藥學部增加調配窗口，延長工作時間，減少患者等候時間。（3）門診西藥房設立專用“高危窗口”，主要服務于婦產科、兒科、高干等高危人群的調劑服務，通過降低這些窗口的勞動強度，減少差錯。（4）采用專科、特殊顏色處方（兒科綠色、急診黃色、產科桔紅色），強調高?；颊叩挠盟幇踩＃?）加強中藥飲片質量審核，中藥庫專人負責，每日審核新購入藥品質量。（6）加強處方劑量合理性審核和干預，防止發(fā)藥差錯。（7）嚴格執(zhí)行配藥、用藥中的三查七對工作，避免用藥差錯。

4.4 加強藥品不良反應監(jiān)測與管理。

在醫(yī)院內建立醫(yī)療安全不良事件直報平臺和網(wǎng)絡，包括藥物不良反應事件上報。在HIS系統(tǒng)內鑲嵌，醫(yī)務人員可在醫(yī)生工作站直接網(wǎng)絡填報，提高了上報效率，節(jié)省上報時間。藥物不良反應由藥學部直接進行監(jiān)測和管理，科室上報藥學部后，藥學部再根據(jù)情況進一步上報上級藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應監(jiān)測中心，并在院內定期進行公示預警。質量監(jiān)督部、醫(yī)務部、醫(yī)患辦等各職能處室能對上報的數(shù)據(jù)情況進行查看和了解，最終歸口醫(yī)患辦的醫(yī)療安全不良事件統(tǒng)一集中管理。通過藥物不良反應的監(jiān)測與管理，要及時發(fā)現(xiàn)用藥過程中的風險、問題，并提出預警，及時干預，規(guī)避不合理的用藥風險，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[5]。

4.5 加強醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行

特別是醫(yī)保關于藥品限量、限科室的規(guī)定，加強通報和公示。藥學部在今后的醫(yī)保目錄藥品更新后，需要更密切的通報和告知醫(yī)、護、患三方，減少此方面的糾紛。

綜上所述，通過上述防范措施實施，能夠加強患者的用藥知識教育，保障患者用藥安全，規(guī)范醫(yī)師合理用藥，提高患者就醫(yī)的滿意度，有效減少藥品相關醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而且對規(guī)范藥品相關醫(yī)療糾紛的處理、及時化解醫(yī)患矛盾、構建和諧醫(yī)患關系起到積極的促進作用。

[1] 王素梅.醫(yī)療糾紛的原因探討及防范措施[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(4):64．

[2] 潘小華.淺析藥品不良反應引起的醫(yī)療糾紛[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2010,10(2):188-190.

[3] 劉紫全,黃群蓮,何光風.藥品退換引發(fā)醫(yī)患糾紛的處理與防范[J].時珍國醫(yī)國藥,2006,17(12):2638-2639．

[4] 邵振,盧軍鋒.超藥品說明書用藥的相關法律責任問題研究[J].中國衛(wèi)生法制,2010,18(6):16-19.

[5] 王景田.淺談藥學服務中的糾紛及預防[J].中國藥房,2006,17(4):309-311.

Analysis on the causes of 254 drug-related medical disputes and its countermeasures

ZHONG Lintao,DING Qingming, HU Yanping// Chinese Hospitals. -2014,18(12):76-78

drug, medical dispute, pharmacy administration

Objectives: To summary the causes and characteristic of drug related medical disputes and find out effectiveness preventive countermeasures by analyzing 254 drug related medical disputes. Methods: All medical disputes data from 2011 to 2013 (including complaints) were retrospectively analyzed in China-Japan Friendship Hospital. Results: In 3 years, the main causes of drug-related medical disputes could be showed in order: irrational drug use, patient, pharmaceutical department problems, drug cost and nursing services. Conclusions: Strengthening drug education, regulating the behavior of prescription and rational drug use, strengthening the management of pharmaceutical affairs, and increasing convenience measures, improving patient satisfaction, strengthening monitoring and management of adverse drug reactions as well as understanding and implementation of medical insurance policy can effectively reduce the incidence of drug-related medical dispute.

2014-05-12](責任編輯 王遠美)

①中日友好醫(yī)院，100029 北京市朝陽區(qū)櫻花東街2號

丁慶明：中日友好醫(yī)院藥學部副主任藥師

E-mail：angell0000@126.com