基于績(jī)效產(chǎn)生流程的醫(yī)院績(jī)效管理指標(biāo)體系研究

吳 勝王 偉姚 遠(yuǎn)劉月輝張文一

基于績(jī)效產(chǎn)生流程的醫(yī)院績(jī)效管理指標(biāo)體系研究

吳 勝①王 偉②姚 遠(yuǎn)①劉月輝①?gòu)埼囊虎?/p>

績(jī)效管理 平衡計(jì)分卡 績(jī)效指標(biāo)

基于醫(yī)院的特殊性，重點(diǎn)研究其績(jī)效管理指標(biāo)設(shè)計(jì)中所應(yīng)考慮的關(guān)鍵性維度。此外，基于績(jī)效的產(chǎn)生過(guò)程，結(jié)合世界衛(wèi)生組織的績(jī)效管理框架，設(shè)計(jì)了醫(yī)院績(jī)效管理的重點(diǎn)指標(biāo)，提出一套具有社會(huì)性、效益性、可持續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)的績(jī)效管理指標(biāo)體系。

Author’s address：General Hospital of the Chinese People’s Liberation Army, No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC

隨著人力資源管理在中國(guó)企業(yè)的推廣，各種績(jī)效管理工具也被廣泛地應(yīng)用到企業(yè)管理中。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，績(jī)效管理成了提高組織效率的一項(xiàng)極其重要的管理模塊。近來(lái)政府機(jī)關(guān)和事業(yè)單位亦開(kāi)始推行績(jī)效工資制度。然而很多管理者忽略了事業(yè)單位的特殊性，實(shí)行拿來(lái)主義，一味地拷貝企業(yè)模式，影響到組織制定適合自身特點(diǎn)的績(jī)效管理指標(biāo)體系。在此背景下，本文主要研究作為事業(yè)性質(zhì)的組織——醫(yī)院如何設(shè)計(jì)適用于自身的績(jī)效管理指標(biāo)體系。

1 文獻(xiàn)回顧

醫(yī)院作為一個(gè)公共性質(zhì)的組織，其績(jī)效管理有別于企業(yè)，一些企業(yè)中的成功經(jīng)驗(yàn)并不能在醫(yī)院管理中發(fā)揮作用，因此，一批學(xué)者和醫(yī)院管理者開(kāi)展了醫(yī)院績(jī)效管理的研究。目前研究多集中在基于平衡計(jì)分卡的績(jī)效管理，設(shè)置的指標(biāo)見(jiàn)表1。

目前醫(yī)院在績(jī)效管理方面普遍采用的是世界衛(wèi)生組織的框架。世界衛(wèi)生組織從6個(gè)維度界定醫(yī)療服務(wù)績(jī)效：臨床療效、安全、患者為本、具有響應(yīng)性的管理、職員導(dǎo)向和效率。安全和患者為本這兩個(gè)橫向視角將醫(yī)院的績(jī)效分為臨床療效、效率、職員導(dǎo)向以及響應(yīng)性的管理這4個(gè)維度。該框架被稱為“PATH”，即改進(jìn)的績(jī)效評(píng)估工具，在歐洲幾十國(guó)被普遍推廣。

此外，澳洲國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效委員會(huì)于2001年設(shè)計(jì)了一個(gè)框架來(lái)報(bào)告澳洲衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效，為時(shí)任澳洲衛(wèi)生部長(zhǎng)所采納。2009年，澳洲國(guó)家衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)計(jì)委員會(huì)對(duì)該框架進(jìn)行修訂，并正式取名為《2009國(guó)家衛(wèi)生績(jī)效框架》。該框架含6個(gè)方面：有效性、安全性、反應(yīng)性、護(hù)理連續(xù)性、可獲得性和持續(xù)性。

結(jié)合國(guó)外績(jī)效管理維度，本文詳細(xì)地研究了中國(guó)醫(yī)院績(jī)效管理指標(biāo)體系，并進(jìn)一步深化績(jī)效管理指標(biāo)在醫(yī)院系統(tǒng)中的實(shí)用性。

2 醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)背景下績(jī)效管理指標(biāo)重點(diǎn)維度分析

目前世界衛(wèi)生組織提供的績(jī)效評(píng)估框架已受到各國(guó)的關(guān)注，并根據(jù)實(shí)際情況建立了相應(yīng)的指標(biāo)體系。為了以此框架建立適合我國(guó)的醫(yī)療評(píng)估體系，必須要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際背景來(lái)設(shè)置相應(yīng)的指標(biāo)。

2.1 醫(yī)院系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性指標(biāo)

醫(yī)院是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，如其提供的急救護(hù)理等諸多服務(wù)須保持兩個(gè)或更多輪班之間的連續(xù)性和各部門的協(xié)調(diào)性，任一環(huán)節(jié)失靈都將影響其他環(huán)節(jié)。假如用于轉(zhuǎn)移病人的輪床短缺，將導(dǎo)致患者不能迅速地被送進(jìn)手術(shù)室；患者的病歷沒(méi)有被告知其主治醫(yī)師，醫(yī)護(hù)人員就無(wú)法獲知種類的信息。

表1 主要研究成果的對(duì)比

根據(jù)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，可將所有活動(dòng)分為核心性與輔助性兩部分。核心性活動(dòng)包括患者進(jìn)入醫(yī)院、入院、診斷、治療、護(hù)理、出院等；輔助性的活動(dòng)包括分診、化驗(yàn)、放射、藥房、病歷、后勤、器材、人事等。只有核心活動(dòng)相互銜接，并與輔助環(huán)節(jié)密切配合方能確?；颊唔樌驮\，因此必須設(shè)立協(xié)調(diào)性指標(biāo)引導(dǎo)各個(gè)部門活動(dòng)相配合以提高績(jī)效。

2.2 輸入、過(guò)程、結(jié)果指標(biāo)

從流程上可將醫(yī)院所有活動(dòng)分為系統(tǒng)輸入、過(guò)程、輸出3個(gè)方面，在制定醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)時(shí)，不能單從某一方面入手。目前醫(yī)院的績(jī)效管理比較側(cè)重結(jié)果指標(biāo)導(dǎo)向，即根據(jù)最終結(jié)果對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核——這正是瓶頸所在。結(jié)果具有很大的偶然性，導(dǎo)致指標(biāo)適用對(duì)象不能很好地被激勵(lì)，甚至被誤導(dǎo)。假如醫(yī)師只關(guān)注結(jié)果，便會(huì)片面追求數(shù)量指標(biāo)，而忽略與患者的溝通，從而加大醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故而行為和結(jié)果指標(biāo)必須相結(jié)合。

績(jī)效的產(chǎn)生也有一個(gè)流程，即輸入（能力）——過(guò)程（行為）——結(jié)果（最終績(jī)效）。通常輸入環(huán)節(jié)離最終績(jī)效最遠(yuǎn)，最不易觀察，導(dǎo)致很多醫(yī)院忽略輸入環(huán)節(jié)的績(jī)效管理。但輸入環(huán)節(jié)卻是醫(yī)院產(chǎn)生績(jī)效的最重要環(huán)節(jié)，因?yàn)榱己玫目?jī)效往往產(chǎn)生于先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員、完備的信息輸入等。醫(yī)院所擁有的人力資本、組織資本、信息資本在某種程度上可轉(zhuǎn)化為能力，從而達(dá)成資產(chǎn)高效使用、利潤(rùn)增長(zhǎng)的獲得、醫(yī)院良好形象的建立等結(jié)果。

2.3 社會(huì)責(zé)任和患者導(dǎo)向指標(biāo)

平衡計(jì)分卡管理工具一定程度上提升了醫(yī)院績(jī)效，但同時(shí)也帶來(lái)一定問(wèn)題。雖然其試圖做到長(zhǎng)短期、內(nèi)外部指標(biāo)相結(jié)合，但由于過(guò)度關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)而導(dǎo)致在制定指標(biāo)時(shí)忽略了對(duì)于圍繞患者而設(shè)置的一些指標(biāo)。

3 醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的構(gòu)建框架

根據(jù)醫(yī)院績(jī)效的產(chǎn)生流程來(lái)設(shè)置績(jī)效管理指標(biāo)，既可保證復(fù)雜的醫(yī)院系統(tǒng)在運(yùn)作過(guò)程中具有良好的連續(xù)性和銜接性，亦可確?？?jī)效管理的全面性，實(shí)現(xiàn)輸入、過(guò)程、結(jié)果的全面監(jiān)控，同時(shí)突出醫(yī)院使命——以患者為導(dǎo)向的績(jī)效管理理念。本研究就輸入、過(guò)程、結(jié)果指標(biāo)分別設(shè)置了子指標(biāo)。

3.1 輸入性指標(biāo)

3.1.1 資本性指標(biāo)。資本性指標(biāo)可用不同的理論解釋其對(duì)績(jī)效的驅(qū)動(dòng)力，如組織資本可用組織資本理論和模型來(lái)解釋；人力資本可用人力資源管理和勞動(dòng)關(guān)系理論來(lái)解釋；信息資本可由信息資源管理理論來(lái)解釋。為將這些資本有效地轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的能力，需要有可進(jìn)一步提高資本導(dǎo)向的輸入指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。在人力資本方面，提高滿足人力資源需求的程度，為避免專業(yè)性人力資源的流失而建立完善的人事和業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，保證職員有機(jī)會(huì)繼續(xù)深造，并使其從積極的工作和學(xué)習(xí)中獲得滿足。

3.1.2 社會(huì)責(zé)任維度。對(duì)于社會(huì)責(zé)任指標(biāo)的設(shè)置可從戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)模型和社會(huì)合法性角度來(lái)解釋。醫(yī)院具有公共事業(yè)單位的性質(zhì)，這是其合法性；不以盈利為目的，在國(guó)家財(cái)政支持下服務(wù)于民眾，這是其戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)。故而必須保證任何患者均可獲得衛(wèi)生保健——無(wú)論其地位、收入、背景，因此，必需設(shè)定可及性指標(biāo)。另外，公共衛(wèi)生定位、衛(wèi)生系統(tǒng)整合、社區(qū)整合、連續(xù)性健康等活動(dòng)都屬醫(yī)院社會(huì)責(zé)任范圍，這些活動(dòng)具體可用如下指標(biāo)衡量：向患者提供建議和決策比例、向患者提供專家推薦比例、向患者提供免費(fèi)醫(yī)療比例、患者轉(zhuǎn)院比例等。

3.2 過(guò)程性指標(biāo)

3.2.1 連續(xù)性維度。對(duì)連續(xù)性指標(biāo)的監(jiān)控可用系統(tǒng)理論來(lái)解釋。它衡量的是作為一個(gè)系統(tǒng)，醫(yī)院是否能順利完成一項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)，在不同項(xiàng)目、醫(yī)師、組織之間是否能提供不間斷、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療服務(wù)。連續(xù)性指標(biāo)可有效保障醫(yī)務(wù)工作順利開(kāi)展，這種績(jī)效可以從對(duì)患者調(diào)查中設(shè)置對(duì)于治療過(guò)程連續(xù)性的評(píng)價(jià)的平均得分中獲得。醫(yī)院可分橫向和縱向兩大流程，橫向流程指不同部門間的配合；縱向流程指同一部門的上下關(guān)系。橫向和縱向流程綜合形成醫(yī)院組織資本，通過(guò)具有協(xié)調(diào)性的組織整合可有效提升組織資本，進(jìn)而提升醫(yī)院績(jī)效。具體監(jiān)控指標(biāo)可表現(xiàn)為急診部門等待時(shí)間、外科手術(shù)等待時(shí)間、不同部門間就診轉(zhuǎn)換時(shí)間、藥品出現(xiàn)短缺頻次等。

3.2.2 患者導(dǎo)向維度?；颊呤钦麄€(gè)醫(yī)療活動(dòng)的服務(wù)對(duì)象，是體現(xiàn)醫(yī)院的價(jià)值所在，因此，以患者為導(dǎo)向是醫(yī)院績(jī)效管理的核心。以患者為中心的指標(biāo)設(shè)計(jì)主要包括：（1）維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)，提高醫(yī)療、服務(wù)和管理質(zhì)量等；（2）醫(yī)療過(guò)程對(duì)患者的尊重，對(duì)其人格的保護(hù)和就診信息的保密；（3）醫(yī)生給予患者充分的建議，保證醫(yī)患順利溝通，從而確保制定正確的治療方案，可具體設(shè)置以下指標(biāo)：患者的反饋、患者的忠誠(chéng)度、醫(yī)院就診過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的靈活性、就診期間患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的熟悉程度、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病歷的了解程度等。

3.2.3 過(guò)程安全性維度。醫(yī)療安全是績(jī)效考評(píng)的重要維度，不論哪家醫(yī)院，醫(yī)療過(guò)程都必須將患者、醫(yī)師等的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。安全性是指避免或減少由醫(yī)療管理或環(huán)境等造成的實(shí)際或潛在危害。通常醫(yī)院在制定績(jī)效管理指標(biāo)時(shí)，僅將安全性作為結(jié)果指標(biāo)考察，以事故率衡量。筆者建議安全性指標(biāo)應(yīng)作為過(guò)程指標(biāo)考察，因?yàn)檫^(guò)程性指標(biāo)可有效控制結(jié)果，或?qū)磳l(fā)生的不良結(jié)果做出預(yù)警和糾偏。如果只作為結(jié)果指標(biāo)，醫(yī)院則只能事后彌補(bǔ)，因此帶來(lái)的損失將遠(yuǎn)大于過(guò)程糾偏所造成的影響。在安全性指標(biāo)設(shè)置中，主要應(yīng)包括患者安全、員工安全、醫(yī)護(hù)環(huán)境安全，其中員工和環(huán)境安全是患者安全的前提。員工安全主要是醫(yī)護(hù)人員在工作過(guò)程中的安全；醫(yī)護(hù)環(huán)境安全主要是醫(yī)療設(shè)備的配備、醫(yī)療環(huán)境等的安全。具體指標(biāo)可包含手術(shù)前后診斷符合率、出入院診斷符合率、重病患者意外進(jìn)入更高級(jí)護(hù)理的比例、醫(yī)護(hù)人員缺崗率、各類人員針刺傷發(fā)生例數(shù)、病房環(huán)境隔離度和清潔度、急救設(shè)備完好率等。

3.3 結(jié)果性指標(biāo)

3.3.1 臨床療效維度。臨床療效指標(biāo)是考核醫(yī)院最終績(jī)效的一個(gè)重要維度，應(yīng)包含醫(yī)療過(guò)程的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如通過(guò)結(jié)果判斷醫(yī)護(hù)過(guò)程中所采取的醫(yī)療方式是否合適、護(hù)理過(guò)程是否有效等。雖然這些方面在過(guò)程指標(biāo)中得到了監(jiān)控，但在未出現(xiàn)結(jié)果之前很難判斷其優(yōu)劣，尤其是一些高端手術(shù)。所以必須通過(guò)結(jié)果指標(biāo)來(lái)判斷過(guò)程所監(jiān)控的指標(biāo)效果，可采用以下結(jié)果指標(biāo)來(lái)評(píng)估：再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率、非預(yù)期二次手術(shù)發(fā)生率、醫(yī)院感染率、剖腹產(chǎn)率、抗生素使用率等。

3.3.2 可持續(xù)性的效率維度?？沙掷m(xù)性和效率是相輔相成的，即通過(guò)規(guī)范資金管理、優(yōu)化運(yùn)作流程、科學(xué)人事管理來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的全面高效，從而獲得醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。鑒于此，可持續(xù)性的效率維度可包含資金管理、運(yùn)作效率、人事管理等。資金管理方面可設(shè)置的績(jī)效指標(biāo)有預(yù)算流動(dòng)/核準(zhǔn)預(yù)算、緊急服務(wù)費(fèi)用、住院服務(wù)費(fèi)用、員工激勵(lì)費(fèi)用、商品和服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、住院成本等；運(yùn)作效率方面可設(shè)置的指標(biāo)有平均住院時(shí)間、平均成本、技術(shù)利用率、床位使用率、年末藥物庫(kù)存占全年藥物費(fèi)用的比例等；人事管理方面可設(shè)置的指標(biāo)有曠工率、辭職和輪換速度、平均工資、技術(shù)培訓(xùn)次數(shù)等等。

4 結(jié)語(yǔ)

績(jī)效管理是人力資源管理活動(dòng)的核心環(huán)節(jié)，其指標(biāo)的設(shè)計(jì)更是績(jī)效管理的核心，對(duì)整個(gè)組織起著整合和牽引的作用?？?jī)效管理指標(biāo)出現(xiàn)紕漏或者誤導(dǎo)將直接關(guān)系到組織使命能否實(shí)現(xiàn)。目前大多醫(yī)院設(shè)置的績(jī)效指標(biāo)不符合其背景，其中最大的缺陷是忽略社會(huì)責(zé)任以及患者安全。本文結(jié)合醫(yī)院績(jī)效產(chǎn)生流程，以及醫(yī)院的特殊使命而建立的績(jī)效指標(biāo)體系在實(shí)際應(yīng)用中將具有社會(huì)性、效益型、可持續(xù)性等優(yōu)勢(shì)。

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姚 遠(yuǎn)：解放軍總醫(yī)院醫(yī)院管理研究所醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室主任、副主任技師E-mail：yaoyuan301@sina.cn

Research on indicator system of hospital performance management, Based on the performance process

WU Sheng, WANG Wei, YAO Yuan, LIU Yuehui, ZHANG Wenyi// Chinese Hospitals. -2014,18(7):25-27

performance management, balanced scorecard, performance indicators

On the basis of hospital characters, this paper mainly studied the key dimensions in the performance management indicator system based on the particularity of hospital organization. Combined with the world health organization performance management framework and the performance of producing process, the author designed the key indicators of performance management in hospitals, which has the characteristics of sociality, profitability and sustainability.

2014-01-12](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，100853 北京市復(fù)興路28號(hào)

②中國(guó)人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院科技部，100850 北京市海淀區(qū)太平路27號(hào)院