關(guān)于肩關(guān)節(jié)后脫位X線診斷的應(yīng)用

朱 峻

（荊州市婦幼保健院，湖北 荊州 434020）

關(guān)于肩關(guān)節(jié)后脫位X線診斷的應(yīng)用

朱 峻

（荊州市婦幼保健院，湖北 荊州 434020）

目的探討X線檢查在肩關(guān)節(jié)后脫位診斷的應(yīng)用。方法對3例X線片診斷為肩關(guān)節(jié)后脫位病例進行探討分析。結(jié)果CT或肱骨頭穿胸位對肩關(guān)節(jié)后脫位診斷具有意義。結(jié)論掌握肩關(guān)節(jié)后脫位的X線表現(xiàn)，降低肩關(guān)節(jié)脫位的誤診率或漏診率。

肩關(guān)節(jié)；后脫位

X線檢查是診斷肩關(guān)節(jié)脫位最常用的重要手段。通過X線檢查可以了解肩關(guān)節(jié)脫位的一般情況，各骨對應(yīng)位置關(guān)系。但是由于肩關(guān)節(jié)后脫位極為少見，而肩關(guān)節(jié)后脫位通過肩關(guān)節(jié)正位片診斷極易漏診。為了提高對肩關(guān)節(jié)后脫位的X線表現(xiàn)的認(rèn)識，本文對肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷進行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年3月至2013年6月入住我院及門診首次X線片診斷為肩關(guān)節(jié)脫位24例，然后經(jīng)肱骨上段穿胸位拍片或經(jīng)CT檢查確診肩關(guān)節(jié)后脫位3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者均有外傷史，受傷后到我院門診就診。以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，肩部腫脹3例，肩關(guān)節(jié)活動障礙3例，dugas征陽性3例，方肩征陽性2例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

①半月消失征：正常肩關(guān)節(jié)正位肱骨頭內(nèi)緣與肩關(guān)節(jié)盂可見半月狀重疊，在肩關(guān)節(jié)后脫位時可見肩關(guān)節(jié)盂空虛，正常半月狀重疊消失，本文2例可見此征象。②輪緣征：肱骨頭內(nèi)緣與關(guān)節(jié)盂之間的距離超過6 mm為輪緣征[1]，本文1例可見此征象。

2 診斷情況

肩關(guān)節(jié)脫位與肩關(guān)節(jié)解剖特點和外力作用方式有關(guān)。肩關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，肩胛骨關(guān)節(jié)盂較淺，只占肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/4，關(guān)節(jié)囊、韌帶薄弱松弛；該關(guān)節(jié)活動度大而穩(wěn)定性相對薄弱。由于上述解剖特點，外力作用易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位[2]。作用于肩關(guān)節(jié)的外力包括：①直接暴力：作用于肩外側(cè)或后外側(cè)的外力，如打擊傷或摔倒時肩外側(cè)著地，可造成肩關(guān)節(jié)前脫位。②間接外力：是造成肩關(guān)節(jié)前脫位和后脫位的主要原因，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸展或屈曲位跌到，肩關(guān)節(jié)處于明顯外展、外旋位時，肱骨頭受到由上肢傳導(dǎo)的暴力可造成肩關(guān)節(jié)前脫位；如摔倒時上肢呈伸展位、上臂內(nèi)旋、內(nèi)收、前屈位著地，則可造成肩關(guān)節(jié)后脫位。本組24例多數(shù)為此類型外力造成。③肌肉痙攣性收縮：如癲癇發(fā)作和電休克，肩部肌肉發(fā)生不平衡，可造成肩關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)后脫位占肩關(guān)節(jié)脫位的1.5%～3.8%，極易誤診。其誤診率高達60%，素有“診斷陷阱”之稱[3]。分析原因如下：①肩關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定，其中肩峰與肩胛岡在肩關(guān)節(jié)后方形成一弓狀骨性阻擋，能有效防止肱骨頭后脫位；肩胛骨平面與冠狀面成45°，使肩胛骨向前傾斜而位于肱骨頭后方，可防止肱骨頭后脫位；肩關(guān)節(jié)后方的岡下肌，前方肩胛下肌及上部的岡上肌，牢固地維持肩關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定，因此肩關(guān)節(jié)后脫位遠較前脫位少見，故醫(yī)師面對肩關(guān)節(jié)損傷時，缺乏肩關(guān)節(jié)后脫位的警惕，而筆者認(rèn)為，由于肩關(guān)節(jié)總體結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，其關(guān)節(jié)盂淺小，肱骨頭大而圓，與關(guān)節(jié)窩體積不相稱，關(guān)節(jié)囊薄弱，缺乏堅強韌帶的支持穩(wěn)定作用，因此肩關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定僅是相對前方而言，在暴力作用下，也可造成肩關(guān)節(jié)后脫位。思想上有這樣的認(rèn)識，才能在診斷時避免落入“陷阱”。②由于肩胛骨平面與胸壁平面有30°～50°成角，肱骨頭與關(guān)節(jié)盂面有6/8～7/8相重疊，故肩關(guān)節(jié)后脫位只拍肩部正位X線片時，結(jié)果常顯示關(guān)節(jié)間隙存在，似乎關(guān)節(jié)位置正常；或僅顯示次要損傷，如肱骨小結(jié)節(jié)骨折或肩盂骨折，從而落入肩關(guān)節(jié)后脫位的“診斷陷阱”。此時應(yīng)加照肱骨頭穿胸位或行CT檢查，可以避免診斷遺漏。③先天性肩關(guān)節(jié)發(fā)育不良可引起肩關(guān)節(jié)脫位。X線表現(xiàn)為肱骨頭部分性或完全從關(guān)節(jié)盂脫出，一般為后脫位。而嬰幼兒肩關(guān)節(jié)投照往往受到嬰兒體位影響而難以達到解剖位置，亦可導(dǎo)致誤診發(fā)生。

3 典型病例分析

患者男性，38歲，因行走時摔跤導(dǎo)致右上臂疼痛1 d，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室行簡單包扎后來我院就診，訴右上肢腫脹并抬舉不能。

X線正位片見圖1：右肱骨上端可見斜行骨折線影（箭頭所指處），骨折處未見明顯移位，上關(guān)節(jié)間隙稍增寬。

右肱骨上段穿胸位見圖2：右肱骨上端位于右肩關(guān)節(jié)盂后方（箭頭所指為肩關(guān)節(jié)盂），右關(guān)節(jié)盂形態(tài)正常。右肱骨上段可見正位所示骨折線影。診斷為：右肱骨上段骨折并右肩關(guān)節(jié)后脫位。

此病例中，患者正位片顯示為肱骨上段骨折，而上關(guān)節(jié)間隙增寬則不明顯。此時診斷肩關(guān)節(jié)脫位是很困難的，甚至?xí)z漏掉肩關(guān)節(jié)脫位診斷。經(jīng)肱骨頭穿胸位片顯示右肩關(guān)節(jié)盂開口向前，肱骨頭位于右肩關(guān)節(jié)盂后方。這樣診斷就無遺漏，并且能全面觀察骨折的情況。

4 結(jié) 論

圖1

圖2

有典型癥狀的肩關(guān)節(jié)后脫位患者不難診斷，但臨床工作中，肩關(guān)節(jié)后脫位極其少見，診斷也比較困難，尤其在肩關(guān)節(jié)后脫位合并骨折時，往往只滿足于骨折的診斷，而遺漏掉肩關(guān)節(jié)后脫位的診斷。正確認(rèn)識肩關(guān)節(jié)后脫位的影像學(xué)特征，有助于防止漏診或誤診的發(fā)生。當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)腫脹，活動受限的患者，在肩關(guān)節(jié)正位片未見陽性征時，應(yīng)想到肩關(guān)節(jié)后脫位的可能，應(yīng)當(dāng)加拍肱骨頭穿胸位或行CT檢查，能使診斷更加明確，無遺漏，更全面的分析X線片。

作為一名影像學(xué)醫(yī)師，除了掌握肩關(guān)節(jié)脫位在X線片上表現(xiàn)的一般形式，還應(yīng)學(xué)會具體問題具體分析，與臨床資料應(yīng)緊密配合來判斷，如果對此不加以分析，僅僅滿足于X線的一般診斷，那就有可能對臨床醫(yī)師診斷疾病起到誤導(dǎo)的作用。而在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，患者對于自身疾病診斷要求越來越高，漏診是引起醫(yī)療糾紛的一個重要原因，在這種情況下，影像學(xué)醫(yī)師更應(yīng)該慎重對待這樣的病例，對疾病作出一個完美的診斷。

[1] 陳凡.放射學(xué)診斷征象[M].上海:同濟大學(xué)出版社,1995:247.

[2] 張欣宇,蘇恩亮,曲靜,等.骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷X線CT診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:81.

[3] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:15-18.

R684.7；R816.8

B

1671-8194（2014）13-0284-02