特殊教育醫(yī)教結合的反思：政策分析的視角

彭興蓬 林瀟瀟

(1.華中師范大學 教育學院，武漢 430079；2.華中師范大學 社會學院，武漢 430079)

一、引言

隨著2009年11月，教育部基礎教育二司向有關省市發(fā)布了《關于在特殊教育學校建立“醫(yī)教結合”實驗基地的通知》，并委托華東師范大學展開醫(yī)教結合的相關實驗，以及2011年4月中國首批特殊教育學?！搬t(yī)教結合”實驗基地的授牌儀式的啟動，關于醫(yī)教結合孰是孰非的問題，成為學界近來熱議的話題。關于醫(yī)教結合的問題，諸多學者從不同的角度對之進行了贊成或批判的分析。例如：張婷認為，醫(yī)教結合是我國當代特殊教育發(fā)展的必經之路，醫(yī)教結合對殘障兒童的早期發(fā)現、早期診斷、早期干預起到積極有效的作用。[1]周念麗等人對醫(yī)教結合的早期融合教育進行了實證研究，并認為醫(yī)教結合對幼兒的早期融合教育有所幫助。[2]鄧猛則對醫(yī)教結合進行了批判性分析，一方面，他從西方特殊教育發(fā)展的視角對之進行了批判，認為醫(yī)教結合是西方特殊教育范式變遷的原初階段，對特殊教育的發(fā)展起到了重要的作用，例如伊塔德對狼孩維克多展開的訓練與實驗等，但隨著時代的變遷和社會的發(fā)展，醫(yī)學對特殊教育的作用逐漸退出歷史舞臺；另一方面，他從特殊教育學科發(fā)展的視角對醫(yī)教結合進行了批判性分析，他認為，在從醫(yī)學模式向教育模式轉換的過程中，特殊教育是一門以教育為主的多學科的學科，而不是以醫(yī)學為主的學科，因此，在我國重提醫(yī)教結合，看似熱話題，實則冷話題。[3]陸莎對醫(yī)教結合的涵義、范疇進行了理性的分析，并認為，醫(yī)教結合雖然對特殊教育的發(fā)展有所裨益，但對之是否應該以某項政策來提出和推行提出了質疑，因此她提出“醫(yī)教結合究竟是歷史的進步還是退步”之問。[4]傅王倩則從辯護的角度來論述醫(yī)教結合，她認為，殘疾模式沒有唯一的模式，醫(yī)教結合當然也應該是其中一種，并認為，醫(yī)教結合有利于促進全納教育的實現以及人的發(fā)展；[5]杜志強則從特殊教育實踐模式來探討醫(yī)教結合的必要性，他認為最佳的特殊教育實踐模式是一種應該將醫(yī)學和特殊教育相融合的模式，尤其應該將醫(yī)學康復的課程與特殊教育的課程相互融合，從而培養(yǎng)“雙師型”教師[6]。醫(yī)教結合究竟應該以何種姿態(tài)在特殊教育的發(fā)展領域中發(fā)揮作用，它是否符合我國當前的特殊教育發(fā)展需要，是否應該以政策的角度來予以規(guī)定等，這些問題都困擾著當前的特殊教育學界，在此，筆者從政策學的文化背景、構建的內在機制等方面進行分析，試圖對醫(yī)教結合的問題進行深入思考。

二、醫(yī)教結合是否具備政策學基礎

一項政策的確立，首先需要對所確立的政策的事物本質進行充分的探討，并能夠影響大多數人的行為模式和思想觀念。在對醫(yī)教結合問題的政策學探討之時，首先需要對什么是醫(yī)教結合、醫(yī)教結合的本質與學科邊界、醫(yī)教結合的歷史意義等問題進行實踐、探索，以期獲得對醫(yī)教結合的客觀的、清晰的認識，并以此來探討它是否有必要以及如何以一項政策來進行推進等問題。

(一)醫(yī)學在特殊教育學科構建中的歷史作用

在西方特殊教育學科的構建歷史上，經歷了“醫(yī)學—心理學”、“社會學—教育學”等不同模式的轉換與融合[1]。在不同學科視野下，特殊教育的理論基礎、研究范式、關注重點等都有所不同。特殊教育，最初發(fā)端于醫(yī)學的背景，對于殘疾兒童，信賴于醫(yī)生的治療，很多殘疾類型的兒童都能夠在醫(yī)學范疇中獲得很大的幫助，例如聾童、盲童、肢體殘疾等，正是由于醫(yī)學的進步，才讓很多兒童免于重度殘疾的危險。因此，醫(yī)學在特殊教育發(fā)展的初期，起到了至關重要的作用。隨著社會的發(fā)展，學科分類越來越精細，醫(yī)學以“治療”為主要目的，對于很多即使治療也無法獲得良好發(fā)展的特殊兒童而言，就需要從其他學科尋找發(fā)展的突破口。因此，特殊兒童的關注點也逐漸由“疾病”本身的缺陷補償轉向“潛能”的培育和發(fā)展，特殊教育的學科基礎也逐漸由“醫(yī)學”和“心理學”的“治療和干預”模式逐漸轉向“教育學”和“社會學”的“關懷和支持”模式。在教育學的范疇內，認為在醫(yī)學無法解決特殊兒童的殘疾的狀況之下，應該給予他們更多教育的關懷，這種教育關懷，從教育內部的教育理念和教育方法到課程設置，到教育外部的社會保障體系的構建、社會群體的關心和支持，來共同實現對特殊兒童的人文關懷和幫助他們實現自我的社會價值。

(二)特殊教育的本質是“醫(yī)”還是“教”？

對于一個由醫(yī)學、心理學、社會學、教育學等多種學科相互交織、建構、解構和重構而形成的新興學科——特殊教育學而言，它的學科體系、學科理念、研究方法等都在逐漸形成自我的特色。特殊教育所依靠的學科背景，已經從單一走向多元。在教育學的學科范疇內，它強調以兒童為中心，激發(fā)和培養(yǎng)兒童的各種特質和才能，教會他們“學會認知、學會做事、學會與人相處，以及學會生存”[2]。教育的最終目的是為了讓兒童獲得身心健康發(fā)展，成為一個社會的人。這對于特殊教育提出了希望和挑戰(zhàn)。希望在于，它厘清了特殊教育的目的，即為了讓特殊兒童成為一個有著獨立的人格、健康的身心、優(yōu)良的品格，并適應社會的發(fā)展，實現自我。挑戰(zhàn)在于，對于殘疾兒童的殘疾程度和類別，如何尋找有效的教育模式來發(fā)展兒童的身心健康以及社會適應力。例如對于聽覺障礙等類別的殘疾兒童而言，可以通過醫(yī)學的手段來獲得基本正常的生命體征，但對于僅僅依靠醫(yī)學來解決殘疾兒童的社會適應力、生活質量提高、潛能發(fā)揮等則遠遠不夠。即使是聽覺障礙兒童，在成功地植入人工耳蝸之后，仍然需要專門的語言康復和訓練，才能獲得基本正常的語言發(fā)展，促進其思維與其他社會性相關的發(fā)展。因此，對于特殊教育而言，它究竟是應該以“醫(yī)”為主導，還是應該以“教”為主導，則成為醫(yī)教結合問題中的不容忽視的問題。

(三)醫(yī)教結合是否已經形成獨立和成熟的理論體系？

在對醫(yī)教結合的政策學基礎的思考之時，我們還應該分析醫(yī)教結合是否已經形成獨立的理論體系，是否已經具有成熟的理論基礎與范式。對于政策而言，一項政策的頒布和實施，需要建立在對所頒布的內容已經具有成熟性和穩(wěn)定性的基礎之上，對于醫(yī)教結合，它是否已經具備了成熟性和穩(wěn)定性的特性呢？首先，醫(yī)教結合，它對于“醫(yī)”和“教”之間的關系問題都還沒有厘清，對于何者為第一性，何者為第二性的問題還存在爭議；因此，醫(yī)教結合的理論屬性與基礎還沒有形成完整的體系。其次，醫(yī)教結合，它要解決的問題，究竟是特殊教育學界的問題，還是醫(yī)學界的問題？如果是特殊教育學界的問題，則需要運用教育學的范式來對兒童進行教育；如果是醫(yī)學界的問題，則需要由專業(yè)的醫(yī)生來對之進行診斷和治療。在不同的學科范式下，有著不同的學科概念、研究方法、研究對象和話語體系。對于醫(yī)教結合而言，它的對象是病人還是學生？目的是治療還是教育？理論基礎是醫(yī)學還是教育學抑或其他？研究方法是臨床實驗還是教育實踐？等等，這些問題都決定了它是否能夠成為一門獨立和成熟的理論體系。對于這些問題，根據目前的論文檢索資料，還沒有一篇論文闡述這些核心問題并嘗試進行回答的。這就意味著醫(yī)教結合的問題，目前還只是一個極為不成熟的、爭論性的話題，它還沒有形成自己獨特的理論與概念體系，還不具備作為一項政策所具有的穩(wěn)定性和成熟性的特征。

三、政府在“醫(yī)教結合”中的角色及責任

政府在政策的頒布和實施過程中起著關鍵作用；它通常主導并推動政策的制定與實施。因此，政府在政策的頒布過程中應該慎重考慮如何運用權力和資源獲得最有效的實施效果；在如何防止權力觸角的不合理延伸與資源配置的不當導致政策決策失誤方面應有清晰的認識和明確的規(guī)范。“醫(yī)教結合”能否作為政府政策進行推行和實施？政府應該處于何種角色定位？都須設立明確的責任邊界。沒有邊界的責任，要么責任無法實現，要么責任過度導致權力的濫用。

(一)應以何種政策制定模式應對醫(yī)教結合的議題

政策的制定，通常具有兩種模式，一種是自上而下模式，即由社會的精英群體通過借鑒國際經驗或根據某種理論所獲得的一種預見性經驗，并提供給政府，形成政策；一種是自下而上模式，即通過社會的普通群眾，在長期的生活經驗累積中，形成習俗或慣例，并通過社會群眾的共同努力，讓政府關注并采納，從而最終形成決策。[3]這兩種模式都各有其利弊。

自上而下的模式，可以對社會的發(fā)展有所預見性，并能夠提供前瞻性的政策，來促其社會的發(fā)展，從而避免社會資源的浪費，以及讓更多人享受到相關權益的保障。這種模式也存在巨大的風險性。一項政策的制定，需要更多人的參與，而不僅僅只是通過精英群體來進行決策，所決策的內容也不一定能夠反映出最廣大人民的基本需求和根本利益。[3]

自下而上的模式，可以對自上而下的模式進行補救，它是在最廣大人民群眾進行廣泛參與、積累經驗的基礎上，對政府進行建言獻策，從而形成政策，它反映出人民的根本需求和利益，但這種模式需要經歷十分漫長的時間，讓大多數群體持續(xù)不斷地對政策的形成進行推動，并耗費更多的社會資源，因此它不能對群眾的利益進行及時有效的保障，以及少數群體的利益無法獲得保障。[4]

從目前對于醫(yī)教結合的推動模式來看，走的是自上而下的路徑。筆者認為，這一路徑在制度設計方面存在著某些缺陷。第一，教育事業(yè)，由于其面向的對象具有普遍性，是社會公共發(fā)展事業(yè)，因此具有公共性特征。特殊兒童教育，由于其面向的對象具有特殊性，該特殊性體現為所教育的群體是社會弱勢群體；在社會的發(fā)展進程中，它是國家和社會共同發(fā)展、并要保障其基本的生存權和發(fā)展權的事業(yè)，具有公益性特征。因此，特殊教育事業(yè)是集公共性和公益性于一體的事業(yè)。在醫(yī)教結合是否作為政策決策的論證過程中，應該獲得更廣泛群眾的充分參與，而不應該率先由政府進行政策的制定，這會引發(fā)政策制定不符合社會發(fā)展的規(guī)律，并導致社會的不良發(fā)展。第二，公共事業(yè)的發(fā)展，對于社會發(fā)展中的弱勢群體應給予最底線的社會保障，保證其民生和發(fā)展。在“自上而下”的政策模式中，通常由社會的精英群體向政府提出政策建議，并最終形成決策。然而，精英群體所處的社會階層處于中上層，對社會所關注的問題通常代表著中上層階級的利益。因此，他們對于弱勢群體的關注，往往偏少，并由于階層的割裂而無法了解弱勢群體階層的真實生活和教育狀況。在此背景下所提出的政策議案也往往不具有現實性。從目前政府對于醫(yī)教結合的推動來看，顯然忽視了廣泛的專業(yè)共識與“草根”聲音的傾聽。那么，政府，應該在“醫(yī)教結合”的政策制定和推行中處于何種角色呢？

(二)政府在“醫(yī)教結合”議題中的角色定位

1.引導性和主導性相協調

公共性，意味著公開、公平、公正。公益性，意味著對弱勢群體的底線民生、底線教育以及底線責任的保障性。第一，政府在“醫(yī)教結合”是否能夠作為政策出臺的論證過程中，應該扮演的是“引導性”角色。特殊教育作為一項公共事業(yè)，需要一線工作者、研究者、家長、教師等共同參與和制定相關政策；政府應該引導和整合各種資源，在決策程序上要保持公開透明，在決策結果上要保持公平和公正，讓特殊教育相關政策議題，包括“醫(yī)教結合”能夠在社會環(huán)境與公眾輿論中自然生長。只有具備了廣泛的社會性，才能夠具有政策制定的基礎和依據。在引導性的角色扮演下，政府不能夠代替家長和教師的意見，也不能夠越俎代庖地為特殊兒童作出政策決定，它只能夠遵循政策決策與制定的基本規(guī)律與合法程序，根據社會發(fā)展需要來制定、修改、廢除或不制定相應的政策。第二，政府在特殊教育相關政策的推行過程中，應該扮演“主導性”角色。對于專業(yè)精英與公眾的意見與觀點進行總結與提升，掌握話語體系，站在國家乃至于國際的視野審視與分析特殊教育面臨的真正問題與發(fā)展趨勢，大膽假設，小心求證，謹慎決策。

2.價值無涉和價值關聯相結合

價值無涉，最早濫觴于思辨哲學的韋伯時代，強調社會科學研究應該堅持以事實為中心的客觀主義立場。[5]該觀點對于實證科學的興起起到了重要性作用。價值關聯，則強調社會文化價值對科學研究者的制約作用以及科學和社會價值體系之間的某種統(tǒng)一性。[6]價值無涉和價值關聯，反映出理性與感性的關系問題、理想和現實的關系問題、普遍性與特殊性的關系問題，是一對既排斥又統(tǒng)一的概念。在醫(yī)教結合的相關討論過程中，政府應該保持價值無涉和價值關聯相結合的角色。第一，在醫(yī)教結合是否能夠作為政府政策出臺的討論中，需要保持價值中立，讓專業(yè)人士去論證與科研，去搜集數據，對其實用性、可行性、以及是否有利于促進特殊兒童的身心健康等問題進行實證調查，應該保持以事實為中心的客觀主義立場。第二，在醫(yī)教結合是否應該作為國家政策進行決策之時，要考慮到我國特殊教育的發(fā)展現狀與國際發(fā)展趨勢、社會的殘疾觀念，以及經濟基礎等支持因素，在價值觀上要有所傾斜。例如，對殘疾人基本權利的尊重，對特殊教育的特別支持與關愛，對融合教育價值觀的認同等。在堅持政策制定對象的普遍性的同時，還要考慮到其特殊性。該特殊性表現為經濟層面的困難群體，例如貧困山區(qū)、特困家庭中的特殊兒童；殘疾類型和程度的多樣性；不同文化背景下的特殊兒童觀等。

(三)政府在當前“醫(yī)教結合”討論中的責任及責任邊界

政策的制定與法律的頒布，從社會學意義上說，是為了維護社會秩序，形成公平的社會環(huán)境，促使人們能夠維護個人利益，獲得自由、平等和有尊嚴的生活。醫(yī)教結合是否合理，根本上是看特殊兒童是否獲得更多的權益保障。

1.政府當前在“醫(yī)教結合”討論中的責任

(1)提供公平的制度、法規(guī)和政策環(huán)境。 政府的角色具有多元性，它是整個國家和社會的權力中樞；在機構運行過程中，需要具備職能的效率性與公信力；它的權力觸角所涵蓋的范圍具有廣泛性；在針對特定的組織和團體方面還需要具備協調性等。在相關法律政策議題的討論與制定過程中，它主要表現為積極地為之提供公平和可信賴的制度環(huán)境，來促使政策頒布的有效性以及良性政策的可實施性。對于醫(yī)教結合而言，由于目前學術界和實務界對之還有爭議，政府應該為醫(yī)教結合的學術爭論、實務探索提供充分的空間，并積極呼吁更多的與之相關的特殊兒童家長、特殊教育學校、普通教育學校、專家學者、醫(yī)療工作者等進行廣泛的討論和實踐探索，以培育成熟的制度文化和穩(wěn)定的制度環(huán)境。

(2)形成有序的秩序機制。 對于具有公信力的政府而言，它無論是通過何種途徑進行政策的制定和實施，都是圍繞著建立一個公平穩(wěn)定的社會秩序為中心。醫(yī)教結合需要從內部秩序和外部秩序進行構建。在內部秩序的構建過程中，政府要遵循合理性的規(guī)律，即醫(yī)教結合的產生與發(fā)展要具備合理性，“醫(yī)”與“教”之間的結合也要具備合理性，而非硬性地放在一起。關于產生背景的合理性問題，主要體現為其產生是否符合社會的發(fā)展需要，是否符合人的發(fā)展需要，以及是否符合文化的發(fā)展需要。關于“醫(yī)”與“教”結合的合理性，主要體現為它們以何種目的和何種方式進行結合。在結合目的中，究竟是以特殊兒童的教育發(fā)展為目的，還是以特殊兒童的基本生存為目的；在結合方式中，究竟是以醫(yī)學為中心、并輔以教育的方法和手段，還是以教育為中心、并輔以醫(yī)學的治療和干預？對于政府而言，需要考慮醫(yī)教結合自身能夠有獨特的發(fā)展經驗和事實規(guī)律，能否形成自然秩序？在外部秩序的構建過程中，政府如果要將醫(yī)教結合作為政策頒布和實施需要合乎社會的倫理秩序和法律秩序。在倫理秩序中，醫(yī)教結合要承認殘疾人具有發(fā)展的可能性，并屬于社會中的一員；他們殘疾與否，并不成為社會容納與否的理由。在法律秩序中，醫(yī)教結合的實施需要有合法性基礎，即醫(yī)教結合是大多數殘疾人的特殊需要，并能夠經過科學實驗驗證其能夠促進大多數殘疾人的身心健康發(fā)展，只有這樣才能夠進入社會的大多數人的視野，并經過社會共同討論，通過合法的程序進行決策。它的合法性，不僅要從法律文本、法律程序上符合法律規(guī)定，更要從法律實義上符合正義、平等的法律精神。

2.政府在“醫(yī)教結合”議題中的責任邊界

責任通常與權力聯系在一起，權力的范疇與責任的邊界通常具有一致性。政府在醫(yī)教結合中的責任邊界主要表現為：在相關政策的討論及制定、運行及修改中，由專業(yè)的學術機構、評估中心、基層特殊學校、家長等來共同商議和決策，審慎地運用法律或行政手段來進行干預。政府的權力觸角，在民主的社會環(huán)境中，會從顯性的、直接的權力路徑轉變?yōu)殡[性的、間接的權力模式。它通過為之提供必要的社會環(huán)境，來促使其內部結構的生成。

(1)政府在政策制定中需要追問“醫(yī)教結合”是否具備內在的規(guī)律。 醫(yī)教結合議題的討論過程中，無論是自上而下，還是自下而上的政策模式，都需要政府保持理性的角色，質詢醫(yī)教結合是否具備內在的生長規(guī)律和發(fā)展模式？是否形成了成熟的理論模式與實踐模式？以及社會的大多數人是否對其認同、接受，并形成廣泛的需求。這樣才具備政策制定的條件和基礎，政府才能夠啟動法律的程序，對其進行合法性論證，并形成具體的法律法規(guī)。

(2)政府在“醫(yī)教結合”的討論中要防止權力的過度干預。 無論“醫(yī)教結合”政策是否制定，以及何時制定，都要防止政府權力沒有獲得有效監(jiān)督，從而出現權力干預過度，形成不成熟的政策性導向，阻礙了對醫(yī)教結合的科學研究及實踐探索。因此，如何形成有效的權力監(jiān)督機制，在醫(yī)教結合議題相關的政策決策與制定之時，需要依靠專業(yè)的評價機制，例如針對學科建設問題則依靠學術評估中心，針對政策風險問題，則依靠專業(yè)的政策評估中心等，來進行共同決策，從而防止政府對政策制定的過度干預。

四、“醫(yī)教結合”的文化認同分析

任何事物都是在特定的文化背景和制度環(huán)境中孕育和生長的。對醫(yī)教結合的討論同樣要與特定的的文化土壤相聯系。對于我國現行的社會環(huán)境、文化制度與醫(yī)教結合的關系，筆者主要從觀念文化、制度文化和權利文化等方面進行分析。

(一)觀念文化視角下的醫(yī)教結合

特殊教育，已經從傳統(tǒng)的隔離與排斥走向接納和融合。融合教育思想，是當今世界的主流文化，它強調對殘疾人的自由、平等、多元的文化價值觀。[7]

1.自由的價值觀與醫(yī)教結合相沖突

以自由為價值取向的思潮強調殘疾人的教育安置模式應該遵循最少受限制環(huán)境原則。在西方，殘疾學生普遍安置在公立的普通學校。在這種教育安置模式中，殘疾學生不僅獲得更多與普通人平等的教育資源，也獲得更多的與主流群體交流和互動的機會，更能夠獲得一致的、高質量的教育目標，實現免費、公立、適當而平等的教育目標。對于在公立的普通學校無法給予合適的教育支持的極重度殘疾學生，經過專業(yè)機構的評估和鑒定，才可以轉入特殊學校、私立學校、醫(yī)院或家中接受特殊教育服務。這是一種多層次、雙流向的瀑布式特殊教育安置模式。雖然這一模式歷經詬病，但它的基本精神仍然被廣泛地接受，就是要將殘疾人在自由的基礎上盡可能地安置在正常的環(huán)境中。我國目前也正在進行融合教育的改革與發(fā)展。這就意味著，殘疾人應該獲得更加自由的教育安置模式，實現他們的自我價值。醫(yī)教結合在教育安置模式上，更偏向于把殘疾人安置在有著諸多醫(yī)療器械和醫(yī)學管理制度的醫(yī)療機構和養(yǎng)護中心；在教育目標上，殘疾人只是以實現最基本的生活自理和功能補償為目標；在教育方式上，殘疾人接受更多的醫(yī)學治療以及帶有明顯醫(yī)學色彩的補償式教育和訓練；在教育環(huán)境上，殘疾人只能在封閉的環(huán)境中接受教育，無法同普通兒童進行交流與溝通，等等。這些都折射出“受限的”“不自由”的精神實質。在這種隔離的、受限的環(huán)境中，并不利于殘疾人的教育和成長。因此，在有著自由精神的文化土壤上推行醫(yī)教結合，在價值觀上有著天然的沖突。

2.平等的價值觀與醫(yī)教結合有抵觸

融合教育，核心價值是平等，包括入學機會的平等，教育過程的平等，和教育效果的平等。在平等的價值觀下，所有兒童，無論是否殘疾，都是平等的教育主體和教育對象，擁有平等的教育資源和教育機會，并獲得平等的教育評價。這種平等是建立在與普通兒童相聯系的關系之上。醫(yī)教結合所針對的對象主要是殘疾人，即使同樣奉行平等精神，這種平等也只是局限于殘疾人群體間的平等；從整個社會的層面來講，實則體現了不平等，是正常人對殘疾人另眼相看的直接體現。殘疾學生在狹小的群體范圍內交往，沒有與社會主流群體平等交流的基礎與平臺；長此以往，會形成與主流社會隔離的、小群體范圍內的諸多共同特征。因此，對平等有著執(zhí)著追求的融合教育文化與醫(yī)教結合有著內在的矛盾。

3.多元的價值觀與醫(yī)教結合有沖突

在后現代的融合教育理念下，反傳統(tǒng)、反權威、消滅同一性、追求多元性是其基本的核心價值觀。其中，多元的價值觀意味著特殊教育的學科基礎、教育方式、教育理念、教育評價等方面的多元化。在多元化的價值觀下，不能僅僅以“醫(yī)學”和“教育學”作為特殊教育的學科基礎，更不能僅僅以醫(yī)學手段和教育干預作為殘疾人的服務方式，這是極其有限的對待殘疾人的方式；更不能僅僅運用醫(yī)學的評估方法來判斷殘疾人的身心發(fā)展健康、并由此選擇教育安置模式，因為殘疾人并非病人。不是每個殘疾人都有醫(yī)學以及康復的需求，部分有著醫(yī)學或者康復需求的殘疾人，也可能只是在人生的某些階段有此需求；對于教育、發(fā)展、人生幸福的追求則顯然是終身性的，涉及的層面遠遠超越醫(yī)學與教育的范疇。在多元化的價值觀下，醫(yī)教結合不具備生存的文化土壤，它應走向整合的、多元的服務模式。

(二)制度文化視角下的醫(yī)教結合

在中西方融合教育思想的交融與發(fā)展過程中，家庭、學校和社會都逐漸形成共同的價值取向，并由此引導和約束著人們的行為。它主要表現為：從法律上規(guī)定殘疾人平等的人身權、財產權、受教育權、社會參與權等；從習俗上認可殘疾人的社會價值，平等接納、尊重殘疾人，反對任何歧視或者妖魔化殘疾人的觀念與行為。這種具有指導性和約束力的文化，已經逐步深入人心并走向制度化。

在西方特殊教育的發(fā)展史上，醫(yī)教結合已經經歷了一個完整的揚棄的歷程；早期贊成和運用醫(yī)教結合的方式方法，逐步被更替、拋棄，進而發(fā)展為多學科的、以社會與教育模式為主的、整合的殘疾人教育服務模式。醫(yī)教結合的整個發(fā)展歷程顯示出，它的誕生存在著先天性的制度文化建設的缺陷。任何事物，在文化的構建過程中，一般都遵循著從模糊的觀念文化到清晰的制度文化的規(guī)律，只有成熟的、穩(wěn)定的事物才有可能形成制度性的文化。只有形成制度性的文化，才有可能在整個社會范疇中，從法律、習俗和慣例的層面來運行。在西方醫(yī)教結合的歷史背景中，我們發(fā)現，它并沒有形成制度性文化，因此它也沒有被廣泛地、持久地接納和運行。在我國現有的特殊教育發(fā)展過程中，對于醫(yī)教結合的爭論不絕于耳，無論是贊成或批判醫(yī)教結合，都顯示出：醫(yī)教結合還沒有形成模糊的觀念文化，更沒有形成清晰的制度文化。筆者認為，任何特殊教育的理論，只有具備遵循醫(yī)教結合本身的生長規(guī)律，具備了自我生命力，并能夠持久、穩(wěn)定、并廣泛地受到社會的認可，形成制度性文化，才能夠從政策學的角度來予以法律或習俗或慣例上的認可。因此，在這種背景下，從政策的角度來推行醫(yī)教結合，顯得倉促。

(三)權利文化視角下的醫(yī)教結合

權利文化，常常是指“人們對權利現象、活動的認知、情感、評價、意愿和期望”[8]。在對殘疾人的文化構建上，需要從最初的觀念文化，到制度文化，最終形成現代化的權利文化。這種殘疾人文化的發(fā)展和變遷與現代化的殘疾模式息息相關。它表現為從對殘疾人的福利制度走向權利制度，從對殘疾人的慈善模式走向社會支持模式。在以福利和慈善為主要特征的傳統(tǒng)殘疾模式中，認為殘疾人是社會的弱勢群體，應該獲得各種照顧。該模式認為殘疾是殘疾人個人原因所致，是社會的麻煩與負擔，因此，社會的責任是救濟與糾偏式的補償與干預。這一模式忽視了殘疾人的主觀能動性，即他們也是社會的一分子，他們有參與社會、發(fā)揮潛能的權利與能力，能夠促進社會的發(fā)展和進步。由此，殘疾人的文化觀念逐漸向權利模式轉變，殘疾人由獲得他人幫助到自我生成與發(fā)展轉變，強調自我的權利需求與自我實現。這種權利最初表現為平等的人格權、身份權，以及各種財產權，到需要獲得平等的受教育權以及社會參與權等。在權利的文化變遷中，我們發(fā)現，權利的需求是與人的發(fā)展密切相關，只有形成特殊的需要，才會逐漸發(fā)展為一項權利，并從應然權利變?yōu)閷嵢粰嗬?/p>

殘疾人是否具有廣泛而全面的醫(yī)教結合的需求？對此我們幾乎可以作出明確的結論：教育的需求是無限的，醫(yī)學的需求是非常有限的。因此，醫(yī)教結合并不能建立在廣泛需求的基礎上形成特有的權利文化。對于醫(yī)教結合是否是殘疾人廣泛的權利需求，則需要進一步論證醫(yī)教結合的價值和作用，并就其對殘疾人的教育和社會參與是否具有有效性和建設性展開研究。醫(yī)學與福利模式下的殘疾人政策往往認為，殘疾人不能有效參與社會是由于本身的殘疾所限，并由此提出缺陷補償，試圖通過醫(yī)學治療與補償來獲得缺損功能的恢復。但事實上，對于絕大多數殘疾人而言，最需要的并非醫(yī)療，而是社會的理解與支持；需要的不是慈善與憐憫，而是教育和發(fā)展的機會。例如，包括聽力殘疾與視力殘疾在內的許多殘疾類型，醫(yī)學與康復的作用是極其有限的，而教育和發(fā)展則是包括他們在內的所有兒童的基本需求。

殘疾人并非是因為他們的殘疾而無法有效地參與社會，而是因為社會的偏見和環(huán)境的限制。正如俗語所說的，沒有殘疾的人，只有殘疾的社會。當社會的物質文明和精神文明不斷發(fā)展和進步時，人們對待殘疾人的觀念也有所轉變。在現代化的社會中，人們認為殘疾人不能有效參與社會是由于社會本身的支持不足所導致的，而不是由于殘疾人的原因。每一個殘疾人都有權利參與社會，并有獲得幸福的權利。在這種權利文化的模式中，醫(yī)學對于殘疾人的社會參與并不能起到主要作用，醫(yī)學只能解決醫(yī)學范疇內的部分問題；它不能解決醫(yī)學范疇外的社會適應、發(fā)展、參與和機會均等的問題。因此，醫(yī)教結合在權利文化的模式中，并沒有獲得生存的土壤。

五、結語

醫(yī)教結合的問題在西方社會并不是一個學術上的問題，因為它早已被西方的歷史經驗所驗證并拋棄。然而，它在我國目前卻是一個頗具爭議的話題。在我國特殊教育發(fā)展之路面臨著重大轉折之時，我們有必要審慎地對待每一項爭論，因為它可能影響到特殊教育政策的制定與實施，有可能將特殊教育的發(fā)展之路推進或延緩。

筆者認為，醫(yī)教結合沒有形成自我的話語體系和理論邏輯，并且，在理論模式構建過程中，究竟是以醫(yī)為主還是以教為主的問題無法厘清；即使厘清了二者的關系，恐怕也和目前學科多元化、整合服務的趨勢相互沖突。政府在醫(yī)教結合的討論中應該持中立的價值立場，不應該以政府的權力來干涉是否制定相關政策；應該在現有的自上而下的政策制定模式基礎上，有機納入自下而上的、民主化的政策決策的路徑來應對醫(yī)教結合的議題。在文化觀念方面，目前還沒有形成醫(yī)教結合的一般性質的觀念文化，在制度文化和權利文化方面更沒有生存的土壤。因此，探討醫(yī)教結合的政策制定還需要審慎地予以對待。

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