保險(xiǎn)欺詐類型分析及防范對(duì)策
——基于對(duì)吉林省保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)狀的的調(diào)研

張 鍵 臧笛名

（中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)吉林監(jiān)管局，吉林長春 130000）

保險(xiǎn)欺詐類型分析及防范對(duì)策
——基于對(duì)吉林省保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)狀的的調(diào)研

張 鍵 臧笛名

（中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)吉林監(jiān)管局，吉林長春 130000）

隨著金融市場(chǎng)一體化進(jìn)程的日益加劇和活躍在國際金融市場(chǎng)的跨國保險(xiǎn)公司的不斷增多，保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)開始受到全球關(guān)注。吉林保監(jiān)局通過對(duì)吉林省保險(xiǎn)市場(chǎng)的深入調(diào)研，結(jié)合IAIS（國際保險(xiǎn)監(jiān)督官協(xié)會(huì)）欺詐類型的比對(duì)，力求探尋欺詐行為產(chǎn)生的原因，研究解決對(duì)策。

一、吉林省保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)狀

近年來，吉林省保險(xiǎn)欺詐案件呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)，突出表現(xiàn)為以下三個(gè)特點(diǎn)：一是涉案險(xiǎn)種較為集中。車險(xiǎn)最為突出，非車財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等領(lǐng)域均有涉及。二是涉案金額有所區(qū)分。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域單筆案件涉案金額較小，案件數(shù)量多；人身險(xiǎn)領(lǐng)域案件數(shù)量不多，單筆涉案金額較大。三是涉案環(huán)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜。作案環(huán)節(jié)涉及承保、理賠、汽修、醫(yī)療、司法鑒定等諸多方面。

2013年，吉林保險(xiǎn)業(yè)共發(fā)生涉嫌欺詐類案件1,285件，涉案金額共計(jì)4,242.35萬元，挽回經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)4,114.54萬元。發(fā)生欺詐類司法案件4件，涉案金額共計(jì)85.56萬元，目前已挽回經(jīng)濟(jì)損失7.55萬元。

二、保險(xiǎn)欺詐的主要類型

（一）內(nèi)部欺詐

現(xiàn)代商業(yè)的發(fā)展速度、產(chǎn)品開發(fā)和信息化進(jìn)程，為保險(xiǎn)欺詐提供了機(jī)會(huì)。內(nèi)部欺詐易發(fā)生在組織架構(gòu)復(fù)雜、尤其是公司內(nèi)部控制系統(tǒng)和管控環(huán)境不健全的公司。當(dāng)員工薪籌和晉升取決于績效考核目標(biāo)時(shí)，內(nèi)部欺詐的動(dòng)機(jī)隨之增大。

內(nèi)部欺詐：即由保險(xiǎn)公司的董事會(huì)董事、經(jīng)理或工作人員個(gè)人或與保險(xiǎn)公司內(nèi)部或外部的人員勾結(jié)，針對(duì)保險(xiǎn)人實(shí)施的欺詐。

表現(xiàn)為：一是暗示并給予額外利益。保險(xiǎn)公司工作人員引誘欺詐投保人或暗示投保人不如實(shí)告知，或超額承保，私下許諾給予回扣及其他利益。二是故意編造保險(xiǎn)事故。保險(xiǎn)公司工作人員利用職務(wù)便利，故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，虛假理賠或與被保險(xiǎn)人、受益人串通涂改保險(xiǎn)合同檔案資料，使之符合保險(xiǎn)事故條件，私分保險(xiǎn)賠償金。三是超額估損、定損。故意提高定損價(jià)格，制作假賠案套取理賠費(fèi)用，使公司和國家資產(chǎn)蒙受損失。

在此種類型欺詐中，內(nèi)外勾結(jié)進(jìn)行欺詐不在少數(shù)，表現(xiàn)為：詐騙者伙同保險(xiǎn)工作人員、醫(yī)生、律師、公安人員以及其他有利益關(guān)系人，通過偽造、變?cè)煜嚓P(guān)證明進(jìn)行欺詐。一是倒簽單。發(fā)生保險(xiǎn)事故后，將投保日期前移，或?qū)⒊鲭U(xiǎn)日期后移至保險(xiǎn)期間內(nèi)。二是虛開證明。保險(xiǎn)公司工作人員串通醫(yī)療機(jī)構(gòu)、交警、司法鑒定部門等開具虛假證明，夸大事故損失或者將醫(yī)療費(fèi)開具到被保險(xiǎn)人名下冒名頂替。三是偷換證據(jù)。保險(xiǎn)公司理賠人員伙同投保人偷換證據(jù)，使保險(xiǎn)公司作出超過實(shí)際損失程度的賠付。

（二）保單持有人欺詐和理賠欺詐

投保人、被保險(xiǎn)人可能在保險(xiǎn)合同成立在開始時(shí)、保險(xiǎn)合同履行期間或索賠、理賠給付的任何環(huán)節(jié)進(jìn)行欺詐，也可能在索賠過程中通過與第三方串通合謀進(jìn)行理賠欺詐，理賠欺詐可能與其他類型的欺詐相結(jié)合。

保單持有人欺詐和理賠欺詐：即在購買和/或執(zhí)行保險(xiǎn)產(chǎn)品過程中，由個(gè)人或與他人串通獲取的不正當(dāng)保障或賠款，針對(duì)保險(xiǎn)人實(shí)施的欺詐。表現(xiàn)為：一是故意隱瞞或不如實(shí)告知重要信息。如車險(xiǎn)詐騙中的醉駕、酒駕、非駕；人身保險(xiǎn)詐騙中的常見為帶病投保。二是謊稱和虛構(gòu)保險(xiǎn)事故。車輛損失不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍，車主通過二次制造假現(xiàn)場(chǎng)，謊稱或編造事故經(jīng)過騙取賠款。三是故意發(fā)生保險(xiǎn)事故。以老舊車型發(fā)生故意碰撞，達(dá)到更換新配件的目的。四是有目的重復(fù)投保。多發(fā)生在非車財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)領(lǐng)域，重復(fù)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的投保，蓄意出險(xiǎn)后偽造多份理賠資料進(jìn)行索賠。五是惡意造勢(shì)、惡意訴訟以達(dá)到賠付目的。當(dāng)事人故意不提供資料，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司延誤查勘和調(diào)查時(shí)機(jī)，再通過媒體等制造輿論壓力或向監(jiān)管部門投訴，給保險(xiǎn)公司施壓進(jìn)行惡意索賠。

（三）中介欺詐

保險(xiǎn)中介存有保險(xiǎn)公司客戶信息和記錄，因此中介機(jī)構(gòu)將涉及保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)營中某些最重要的流程與交易過程，由此產(chǎn)生了合作經(jīng)營過程中的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。隨著對(duì)保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，保險(xiǎn)公司與保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)和公估機(jī)構(gòu)合作，協(xié)議委托進(jìn)行事故現(xiàn)場(chǎng)的代查勘更加普遍，雖節(jié)約了人力資本，卻也蘊(yùn)藏著一定的道德風(fēng)險(xiǎn)。

中介欺詐，即中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行的針對(duì)保險(xiǎn)人、保單持有人的欺詐。表現(xiàn)為：一是保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)銷售人員單獨(dú)或者伙同當(dāng)事人，對(duì)已經(jīng)出險(xiǎn)的未保險(xiǎn)車輛，用同款車輛冒充標(biāo)的車通過驗(yàn)車投保，投保后再偽造虛假事故現(xiàn)場(chǎng)騙取保險(xiǎn)賠償金。二是保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)及保險(xiǎn)銷售人員與客戶共謀，向保險(xiǎn)公司提供虛假信息實(shí)施倒簽單，進(jìn)行索賠欺詐。

除上述三個(gè)欺詐類型，外部其他利益方欺詐在實(shí)踐中表現(xiàn)頗為活躍，該類型欺詐在IAIS《預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險(xiǎn)欺詐指引》中未單獨(dú)列明，卻漸成為保險(xiǎn)欺詐違法犯罪活動(dòng)中極為活躍的特殊類型。集中體現(xiàn)在車險(xiǎn)領(lǐng)域的汽車修理單位的從中獲利行為，包括以次充好、以舊換新、虛開發(fā)票、虛增損失。如修配廠瞞著車主和保險(xiǎn)公司，以次品部件，甚至假冒、偽劣的汽車零部件冒充正品部件給車輛進(jìn)行維修，后仍以正品價(jià)格計(jì)算維修費(fèi)用，騙取中間差價(jià)。

值得指出的是，保險(xiǎn)欺詐行為依案情不同各有特點(diǎn)，上述類型的欺詐行為也往往相互交錯(cuò)，同時(shí)并存。

三、保險(xiǎn)欺詐成因分析

（一）公司內(nèi)控薄弱

一是標(biāo)的質(zhì)量不高。保險(xiǎn)公司過度追求保費(fèi)規(guī)模的經(jīng)營理念直接導(dǎo)致對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的質(zhì)量的忽視，使惡意投保人趁虛而入。二是內(nèi)部聯(lián)動(dòng)不夠。欺詐案件涉及環(huán)節(jié)多、鏈條長，而保險(xiǎn)公司缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)和管控機(jī)制，公司內(nèi)部部門之間缺乏協(xié)調(diào)統(tǒng)一、行之有效的反欺詐防控工作機(jī)制。三是關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控。承保環(huán)節(jié)核保不嚴(yán)、驗(yàn)標(biāo)不細(xì)，使欺詐者蒙混過關(guān)；勘驗(yàn)調(diào)查流于形式，理賠環(huán)節(jié)第一現(xiàn)場(chǎng)查勘率低，為欺詐者偽造事故現(xiàn)場(chǎng)和制作虛假證據(jù)材料提供空間。四是用人風(fēng)險(xiǎn)集聚。目前，部分保險(xiǎn)公司實(shí)行系統(tǒng)內(nèi)定損資格認(rèn)定制，即查勘員可以考取定損資格，三年內(nèi)有效，通過考試的查勘員可以現(xiàn)場(chǎng)定損，道德風(fēng)險(xiǎn)隨之加大。

（二）技術(shù)手段滯后

一是信息化建設(shè)落后?，F(xiàn)有的車險(xiǎn)信息平臺(tái)不能滿足對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)客戶預(yù)警的需求，保險(xiǎn)公司只掌握本公司客戶和標(biāo)的信息，尚不能有效防范高危群體的流竄作案行為。二是執(zhí)法手段受限。監(jiān)管部門與公安部門初步建立了聯(lián)合執(zhí)法的合作機(jī)制，但鑒于保險(xiǎn)欺詐案件個(gè)案的涉案金額較小，立案和挽損情況差強(qiáng)人意，刑事執(zhí)法手段發(fā)揮有限。三是理賠人員技能和素質(zhì)不高。公司一線核保、核賠人員的學(xué)歷和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)參差不齊。查勘人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)低也成為內(nèi)外勾結(jié)詐騙的另一誘因。

（三）法律制度約束

現(xiàn)階段的法律法規(guī)在保險(xiǎn)欺詐的部分問題上仍不夠明確：一是在罪名及立案方面，保險(xiǎn)詐騙犯罪行為作為結(jié)果犯，只有當(dāng)詐騙者實(shí)施了詐騙行為，且保險(xiǎn)人完成賠付，罪名才能成立，才達(dá)到公安部門立案標(biāo)準(zhǔn)。二是在處罰措施方面，對(duì)詐騙未遂者，《刑法》中未作具體規(guī)定，《保險(xiǎn)法》也僅僅是解除保險(xiǎn)合同，沒有懲罰性違約責(zé)任的處罰措施。

（四）社會(huì)認(rèn)同缺乏

一是消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)的不認(rèn)同感普遍。保險(xiǎn)的不誠信因素短時(shí)期無法根本消除，加之公眾對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)了解匱乏，對(duì)所購保險(xiǎn)產(chǎn)品條款認(rèn)知不清，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差，給欺詐犯罪分子提供了可乘之機(jī)。二是輿論媒體的負(fù)面宣傳助長欺詐行為滋生。面對(duì)行騙者的無理取鬧和報(bào)刊媒體的配合報(bào)道，保險(xiǎn)公司為了規(guī)避負(fù)面影響和減少訴訟壓力，往往對(duì)涉嫌欺詐案件進(jìn)行了超原則范圍理賠。

四、防范和打擊保險(xiǎn)欺詐的對(duì)策及建議

（一）強(qiáng)化公司內(nèi)控

一是保險(xiǎn)公司應(yīng)充分利用內(nèi)部審計(jì)為欺詐風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、監(jiān)測(cè)及預(yù)警，逐步研發(fā)穩(wěn)定、可靠的反欺詐信息管理系統(tǒng)，適時(shí)篩查可以標(biāo)的信息。二是嚴(yán)格承保和理賠環(huán)節(jié)的審核權(quán)限，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)被保險(xiǎn)人投保風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和審核評(píng)估，進(jìn)一步提高新車承?，F(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)車和事故現(xiàn)場(chǎng)查勘率。三是審慎開展與汽車修理單位間的合作，防范內(nèi)外勾結(jié)欺詐及業(yè)外詐

張 鍵，男，漢族，本科，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)吉林監(jiān)管局，經(jīng)濟(jì)師。臧笛名，女，漢族，碩士，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)吉林監(jiān)管局。