延髓梗死并發(fā)Ondine’s curse綜合征患者的護(hù)理安全管理

張 宏 王 琳 王建華

(河北省唐山工人醫(yī)院 河北唐山 063000)

延髓梗死并發(fā)Ondine’s curse綜合征是一種延髓梗死并發(fā)中樞性睡眠呼吸暫停綜合征，是呼吸中樞感受器對二氧化碳敏感性降低，使肺泡氣體交換障礙，引起睡眠間高碳酸血癥及低氧血癥，出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱至?xí)簳r(shí)停止，為極特殊的呼吸中樞障礙[1，2]。此病的臨床特點(diǎn)是患者多意識(shí)清楚，在安靜睡眠中逐漸出現(xiàn)呼吸減弱或暫停，繼而出現(xiàn)紫紺、血氧飽和度下降、昏迷甚至心臟驟停。此病患者存在較多不安全因素，增加了臨床護(hù)理工作的難度。我科2010年5月～2012年10月收治該病患者9例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

9例患者中男7例，女3例，年齡44～85歲，均急性發(fā)病。既往有高血壓病病史者6例，糖尿病病史者5例，腦梗死并椎動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者1例，冠心病并支架置入術(shù)后患者1例。9例患者均有突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐，其中存在飲水嗆咳、吞咽困難者6例，走路不穩(wěn)者3例，構(gòu)音障礙者3例，聲音嘶啞者3例，霍納綜合征者2例，球麻痹者5例，呃逆者5例。1例患者因后循環(huán)TIA發(fā)作行基底動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后呼吸停止。9例患者均經(jīng)頭顱MRI序列掃描或腦干CT簿掃證實(shí)延髓梗死或合并椎基底動(dòng)脈供血區(qū)其他部位梗死。其中延髓左背外側(cè)梗死者5例，合并小腦、橋腦等其他部位的梗死者3例。

表1 9例延髓梗死并發(fā)Ondine’s curse綜合征患者的不良事件

9例患者均出現(xiàn)呼吸停止，初期行氣管插管，3～10天后病情未能好轉(zhuǎn)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)使用時(shí)間為20～60天。9例患者均留置胃管、尿管并行鎖骨下靜脈穿刺術(shù);在急性期均存在不同程度的肢體肌力下降。9例患者出現(xiàn)和潛在出現(xiàn)的不良事件見表1。

2 護(hù)理

2.1 留置胃管的管理 護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[1]。護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量的第一生命和核心目標(biāo)，直接影響患者疾病的痊愈和好轉(zhuǎn)。延髓梗死并發(fā)Ondine’s curse綜合征患者由于發(fā)病初期意識(shí)清楚，肢體活動(dòng)自如，但存在球麻痹，吞咽困難，患者或家屬拒絕接受留置胃管，存在護(hù)理安全隱患。1例患者由于家屬拒絕留置胃管，并不遵醫(yī)囑自行給予患者進(jìn)食包子，造成窒息，后搶救成功。2例患者因留置胃管后鼻飼返流造成窒息，經(jīng)及時(shí)吸痰、建立人工氣道、呼吸機(jī)輔助呼吸，轉(zhuǎn)危為安。為此，我科制定了《預(yù)防窒息指導(dǎo)知情同意書》，對此類患者及家屬給予指導(dǎo)，告知注意事項(xiàng)并請其簽字，提高患者及家屬對治療的依從性。對留置胃管患者嚴(yán)格控制單次鼻飼劑量，少量多餐，在鼻飼前檢查胃管位置(將胃管插入深度調(diào)至60～65cm，聽診胃管前端在臍上2～3 cm);人工氣道患者鼻飼前檢查氣囊壓力為20～25mmH2O，以預(yù)防反流造成的窒息。

2.2 檢查過程中的管理 1例患者因意識(shí)障礙加重、肢體肌力下降，行急診頭CT檢查，途中突發(fā)呼吸停止。繼而心跳停止，經(jīng)積極搶救，心肺復(fù)蘇有效，約4小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，2天后呼吸恢復(fù)，撤離呼吸機(jī)，2周后肢體肌力逐漸恢復(fù)。因此此類患者外出檢查時(shí)必須要有醫(yī)師和護(hù)士陪伴，做好必要的檢查前宣教并簽署知情同意書，在陪檢過程中要備齊搶救藥品，并熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，途中出現(xiàn)病情變化應(yīng)就地就近搶救，以提高搶救成功率，挽救患者生命，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.3 生命體征的管理 本組中1例患者為延髓梗死恢復(fù)期已轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室治療，在睡眠中出現(xiàn)呼吸淺慢、紫紺、昏迷，經(jīng)心肺復(fù)蘇后患者意識(shí)未能完全恢復(fù)，經(jīng)2個(gè)月治療并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。家屬以存在觀察不到位，搶救不及時(shí)為由拒付醫(yī)藥費(fèi)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。出現(xiàn)潛在糾紛的2例患者為入院后睡眠中出現(xiàn)呼吸淺弱、紫紺，繼而呼之不應(yīng)、昏迷，呼吸心跳停止。立即給予心肺復(fù)蘇、建立人工氣道、呼吸機(jī)輔助呼吸，后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清。但家屬最初不能理解病情變化，考慮存在誤診或錯(cuò)用藥物，與醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生爭執(zhí)，后經(jīng)影像證實(shí)為延髓梗死，并在后來的治療過程中反復(fù)出現(xiàn)此類情況，最終家屬表示理解。1例患者在治療1年5個(gè)月后再次于睡眠中呼吸停止，家屬拒絕搶救臨床死亡。1例因后循環(huán)TIA發(fā)作，行基底動(dòng)脈支架置入術(shù)后呼吸停止，經(jīng)搶救患者呼吸、意識(shí)恢復(fù)，但遺留肢體活動(dòng)功能障礙，家屬認(rèn)為存在手術(shù)意外，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。因此護(hù)理人員對此類患者應(yīng)特別注意觀察呼吸情況，包括呼吸形態(tài)、動(dòng)度、節(jié)律、頻率等，特別是患者睡眠時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)巡視，不要因起始入院時(shí)病情較輕或認(rèn)為急性期已過、病情趨于平穩(wěn)而麻痹大意。一旦出現(xiàn)呼吸停止應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇，建立人工氣道，予以呼吸機(jī)輔助呼吸，要分秒必爭，減少缺氧對腦組織的不可逆性損害。積極配合醫(yī)生采集動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本(在患者睡眠呼吸淺慢時(shí)或睡眠初醒后立即抽取血標(biāo)本)，監(jiān)測二氧化碳分壓，以明確診斷及指導(dǎo)治療。

2.4 呼吸道的管理 非計(jì)劃性拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[3]。此病患者入院時(shí)意識(shí)清楚、四肢活動(dòng)自如，當(dāng)突然出現(xiàn)呼吸停止，特別是在睡眠中出現(xiàn)呼吸障礙繼而出現(xiàn)循環(huán)及意識(shí)障礙，經(jīng)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，肢體活動(dòng)逐漸恢復(fù)。患者對突然建立的各種管道缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，對管道帶來的不適不能耐受，且多是突然轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，沒有親人陪伴，患者出現(xiàn)煩躁、恐懼。1例計(jì)劃外拔除氣管插管者為急診科醫(yī)生，因不能耐受氣管插管在未經(jīng)同意情況下自行拔除，在午睡時(shí)再次出現(xiàn)呼吸停止行二次插管。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對此類患者的心理護(hù)理，講解疾病知識(shí)，取得患者及家屬的理解與配合。由于應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑會(huì)加重呼吸睡眠暫停[2]，對此類患者慎用，因此護(hù)理人員更應(yīng)加強(qiáng)巡視，必要時(shí)采取保護(hù)性約束，防止意外拔管發(fā)生。

本病由于病程較長，反復(fù)出現(xiàn)病情波動(dòng)，患者對治療缺乏信心，自主活動(dòng)減少;患者多留置胃管，鼻飼流食。因此應(yīng)多與患者溝通，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)用成功治愈病例，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，少量多餐，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，必要時(shí)給予膳素飲食，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

[1]史自強(qiáng)，馬永祥，胡浩波，等.醫(yī)院管理學(xué)[M].上海:遠(yuǎn)東出版社，1995.238 －245

[2]王力群，宋 田，張玉梅，等.單側(cè)延髓梗死伴發(fā)Ondine’s curse綜合征1 例[J].中國卒中雜志，2010，05(10):841

[3]Epstein S K，Nevins M L，Chung J.Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912