醫(yī)療服務支付方式與最優(yōu)產權結構配置
——基于不完全契約理論

劉自敏 張昕竹 方燕

醫(yī)療服務支付方式與最優(yōu)產權結構配置
——基于不完全契約理論

劉自敏 張昕竹 方燕

改革開放以來，民營醫(yī)院逐漸成為中國醫(yī)療服務的另一主體。本研究以Hart、Shleifer和Vishny（簡稱HSV）基本模型為起點，在不完全契約的框架下，內生化契約雙方的交易價格。以三種典型的支付方式為例，分析在不同的交易價格支付方式下，不同產權屬性的醫(yī)院在以質量提高為標志的公益性及以成本降低為標志的經濟性兩類目標上努力的差異，并通過與完全契約下的最優(yōu)選擇相比較，得出各類支付方式中兩類努力程度的差異以及導致的總成本與總質量水平的程度，在此基礎上提出適合不同醫(yī)療服務類型的支付方式與產權結構。

不完全契約 HSV模型 產權結構 醫(yī)療支付方式

一、導言

改革開放以來，為了緩解“看病貴”“看病難”的問題，在醫(yī)療服務費用日趨高企及政府醫(yī)療服務撥款不足的情況下，中國的民營資本逐漸進入醫(yī)療服務領域。1984年中國出現(xiàn)了首家民營醫(yī)院；2001年，隨著醫(yī)療機構分類管理制度的實施，確定了營利性醫(yī)療機構的合法地位，民營醫(yī)院開始真正得到大規(guī)模的發(fā)展；2010年，國務院頒發(fā)了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構意見的通知》的文件，以及2013年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知》中對“社會資本辦醫(yī)”的安排，從政策上進一步保障了民營醫(yī)院的發(fā)展，其數(shù)量和規(guī)模都在不斷地擴展（表1所示為新世紀以來中國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的發(fā)展狀況）。

當前對于公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的經營行為存在不同的看法，有人認為，民營醫(yī)院的加入，增加了競爭，提高了整個行業(yè)的服務效率與質量，同時降低了就醫(yī)成本。也有人認為，當前，公立醫(yī)院確實效率不高，但是民營醫(yī)院以盈利性作為目標，勢必追求利潤最大化，因此，應該盡可能擴大公立醫(yī)院的服務范圍。

應該說，現(xiàn)實生活中均存在佐證以上兩類觀點的現(xiàn)象，作為不同產權結構的醫(yī)院，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在服務成本與質量上究竟誰更優(yōu)呢？哪些因素影響人們的選擇呢？本文認為，支付方式是一個重要的影響因素，在不同的支付方式下，對應著不同的最優(yōu)產權結構，包括公立醫(yī)院，民營醫(yī)院甚至混合所有制——公私伙伴合作（Public Private Partnership，PPP）的醫(yī)院。中國在2009年發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》中確立了“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度回歸公益性”，那么不同的支付方式對不同類型醫(yī)院的公益性目標與傳統(tǒng)的經濟性目標影響如何？本文從不完全契約的角度，結合當前中國典型的醫(yī)療服務支付方式，通過理論模型分析，證實以上觀點。本文的安排如下：在第二部分對不完全契約下的產權結構理論及實證分析進行文獻綜述，第三部分在基準模型的基礎上，分別針對三種典型的支付方式：按服務收費、按人頭收費、按績效收費，研究支付方式與產權結構配置的關系，最后得出結論并展望。

二、文獻綜述

里維斯和班賈（Lewis＆Bajari）的研究表明，世界各國的公共服務提供方式存在巨大差異。［1］在醫(yī)療服務領域，蔡江南指出，英國公立醫(yī)院出現(xiàn)連續(xù)丑聞的原因在于在英國公立醫(yī)院占據(jù)絕大多數(shù)比例的情況下，政府官僚化的行政性管理方式以及缺乏有效的政府監(jiān)管。［2］而美國主要的公立醫(yī)院——美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)取得成功，一方面是公立醫(yī)院主要分布在那些市場不感興趣或無法承擔的部分，另一方面是由于大量民營醫(yī)院的存在，提供了一個供患者比較和選擇的標桿。

薩平頓和斯蒂格利茨（Sappington＆Stiglitz）指出，當契約是完備的，所有權關系是不重要的。但是，現(xiàn)實狀況中契約往往是不完全的。［3］在這種情況下，所有權的安排就非常重要了，因為無法締約的各種權利都只能由財產的所有者來行使。哈特、施雷佛及維薩尼（Hart，Shleifer＆Vishny）（HSV模型）將格羅斯曼、哈特及穆爾（Grossman，Hart＆Moore）（GHM模型）的基本方法應用于公有產權改革領域，以成本與質量的權衡來研究公共服務領域的產權改革，強調剩余控制權配置在約束管理者行為上的重要性。［4－6］。他們將經理的努力分為提高質量的努力和降低成本的努力，結果表明，私人提供者在改善質量和降低成本方面的激勵都高于由政府提供的情況，然而，由于改善質量難于締約，私人提供者在降低成本方面的激勵則尤為強烈。謝貞發(fā)在HSV模型的基礎上加入了剩余索取權的配置，研究了剩余控制權與剩余索取權的不同配置效應。［7］湯玉剛研究了中國政府的供給及其效率。［8］佟珺應用HSV模型分析了中國醫(yī)療供給中的政府責任選擇。［9］王永欽等分析了公共服務部門的所有權安排及其績效。［10－12］HSV模型的改進方面，爾戈斯通（Eggleston）在HSV模型的基礎上加入了預算軟約束。［13］麥戈爾等（Meagher et al．）在HSV模型的基礎上加入了不完全競爭。［14］胡和葉（Hu＆Ye）研究了不對稱信息下的最優(yōu)私有化特征。［15］

實證研究方面，斯維爾曼等（Silverman et al．）發(fā)現(xiàn)，營利醫(yī)院花費在Medicare中占比越來越大。［16］斯隆等（Sloan et al．）指出，由于醫(yī)療服務的信用品特征，營利醫(yī)院的醫(yī)療服務更貴。［17］林奎斯特（Lindqvist）以青少年的醫(yī)療護理為例發(fā)展了一個私有化信用品的模型，實證結果表明，私有化的醫(yī)療機構由于比公立醫(yī)療機構的治療時間長，導致總費用是公立醫(yī)療機構的兩倍。［18］安德森等（Andersson et al．）及列文和特德里斯（Levin＆Tadelis）分析了外包公共服務的所有權、競爭、質量與締約之間的關系。［19－20］

本文考慮在不同收費方式下最優(yōu)的產權結構配置。

三、模型分析

本文在HSV（1997）模型的基礎上進行分析，在不同的支付方式下，對比分析公有產權與私人產權對公益性目標（本文以提升質量為例）及經濟性目標（本文以控制成本為例）兩類努力的影響，文章首先陳述標準的HSV模型的主要設定，在此基礎上內生化契約合同中的交易價格P，根據(jù)支付函數(shù)P的不同形式，進行分析。

（一）模型假定

假設醫(yī)療服務的機構為H，此機構（公立或民營醫(yī)院）由（醫(yī)院承包者或管理者組成的）團隊M來運作，政府為G。我們假設政府代表了全社會的利益，其中包含了患者利益，民眾與政府間不存在委托——代理關系。參與雙方之間的交互包括三個時期，見圖1。

政府G與M簽訂契約中的價格為P，P可以解釋為兩種情況：（1）當H為民營醫(yī)院，M擁有H，P解釋為M作為獨立合約方通過提供醫(yī)療服務而獲得的價格，在中國的醫(yī)療服務市場中，此價格由民營醫(yī)院在政府監(jiān)管部門的指導下自行制定，一般受到價格上限的管制。（2）當H為公立醫(yī)院，G擁有H，P解釋為M作為一個政府雇員獲得的工資性收益。

定義相應的收益與成本如下：

上兩式中，B0與C0為初始的收益與成本值，i和e分別代表投入到公益性目標和經濟性目標中的努力程度，c（e）≥0代表改進成本中相應的成本減少；b（e）≥0代表成本改進中導致的質量下降；β（i）≥0代表質量改進中質量增長的凈值。b測量了契約中成本下降導致的質量下降，而這都很難被準確的寫入G與M簽訂的契約中。進行改革的凈社會收益為：－b（e）＋c（e）＋β（i）。

b，c及β的凹凸性與單調性假設為：

假設G和M按照納什合約來進行再協(xié)商分攤收益，如按照50：50的比例分攤剩余。并且，任何公益性與經濟性目標的改革都必須經過擁有醫(yī)院H所有權的同意，只有所有權的掌握者（即剩余控制權的持有人）才能批準相應的改革。因此，當醫(yī)院的性質為公立醫(yī)院時，需要政府同意才能進行公益性和經濟性的改革；如果醫(yī)院為民營醫(yī)院，由于所有權為醫(yī)院自身所有，因此不需要政府的批準就可實施這兩類改革，很明顯，如果不進行再談判，醫(yī)院不會實施公益性改革，因為他不能用公益性改革中獲得任何利益。

假設當醫(yī)院為公立醫(yī)院時，政府G能夠從凈社會收益中獲益的比例為1－λ（0≤λ≤2），λ測量了政府雇員M的不可替代程度（如管理水平、專業(yè)技能等），當λ＝0時，政府雇員完全可替代的；當λ＝1時，政府雇員是不可替代的。當然，如果醫(yī)院為民營醫(yī)院，政府將不能從社會凈收益中獲利。

（二）完全契約下的最優(yōu)選擇

在一階最優(yōu)的情況下，經濟性目標的努力e與公益性目標的努力i都可以在契約中規(guī)定。此時，政府G與醫(yī)院M通過選擇e與i來實現(xiàn)總凈剩余最大化。即：

（三）不同支付方式下的最優(yōu)產權結構

在HSV（1997）的標準模型分析中，假定價格P是外生的，即與i和e無關?，F(xiàn)實中，患者的支付價格及支付方式多種多樣，如按服務收費，與付出的總努力成本（B）的努力有關；按人頭收費，與付出的努力成本無直接關聯(lián)；按績效收費，與質量水平（C）有關。

1．傳統(tǒng)的支付方式：以按服務收費（FFS）為例

按服務收費方式是指補償額取決于實施醫(yī)療服務行為所引起的實際成本。這種方式基于服務項目特征信息，較少基于服務者和患者特征信息。

由于契約的不完全性，某些時候患者的代表——政府只能觀察到服務成本，并以此定價。現(xiàn)實中可以采用成本考核、歷史成本計量等方法確立醫(yī)療服務成本。在按服務收費的方式下，政府G與M簽訂契約中的價格為P＝

（1）私人擁有產權下的均衡：民營醫(yī)院

如果醫(yī)院的所有權為M所有（民營醫(yī)院），再談判會在公益性目標的實現(xiàn)中發(fā)生（否則無法實現(xiàn)公益性目標），假定雙方的信息是對稱的，根據(jù)納什合約的再協(xié)商結果，公益性的凈收益β（i）按照50∶50的比例來分攤。由于所有權歸M所有，因此M可以不通過G而直接執(zhí)行經濟性目標（降低成本），并且G要對M執(zhí)行經濟性目標而對公益性目標的影響（質量下降）負全部責任。那么雙方的得益為：

（2）政府擁有產權下的均衡：公立醫(yī)院

如果醫(yī)院的所有權為G所有（公立醫(yī)院），再談判會在公益性目標與經濟性目標的實現(xiàn)中發(fā)生，假定雙方的信息是對稱的，根據(jù)納什合約的在協(xié)商結果，公益性的凈收益β（i）按照50∶50的比例來分攤。雙方的得益為：

由于價格P并不出現(xiàn)在社會福利最大化式中，因此，在按服務收費的支付方式下，完全契約下的最優(yōu)選擇結果同（4）、（5）式。

通過比較（4）、（5）與（9）、（10）及（14）、（15）式，根據(jù)b，c及β的凹凸性與單調性假設，可以得到以下命題：

命題1：在按服務收費的方式下，eG＜e*≤eM。

命題2：在按服務收費的方式下iG≤iM（當且僅當λ＝1時，有iG＝iM），iM、iG均可能大于或等于或小于i*。

我們可以在不同的區(qū)間討論iM、iG與i*的關系。

1）當0＜Pc′＜時，此時價格對成本的彈性較小，有β′（i*）＜β′（iM）＜β′（iG），由β″＜0，可得iG＜iM＜i*。此時無論公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，對于質量改進的努力均低于最優(yōu)水平。

可以看到，在按服務收費的模式下，比較（4）、（5）與（14）、（15）式，公立醫(yī)院降低成本的努力一定低于最優(yōu)努力，當時，即價格對醫(yī)療服務成本的彈性為提高質量努力i的邊際成本的民營醫(yī)院可能實現(xiàn)與最優(yōu)選擇相同的兩類努力水平。比較（4）、（5）與（9）、（10）式，可得，要使民營醫(yī)院與完全契約下的最優(yōu)選擇一致，成本改進中導致的質量下降值，即契約中的價格對成本的彈性是提高質量努力i邊際成本的1／2。上述結論是直觀的，降低成本對質量無影響，可得c（e）＝e，醫(yī)院成本節(jié)約付出的努力等同于成本的節(jié)約，即醫(yī)院并沒有從成本努力中得到成本的節(jié)約。同時，由于醫(yī)院只能獲得提高質量凈收益β（i）的一半，所以需要將價格對成本的彈性降低至提高質量努力i邊際成本的1／2。

2．改進的支付方式：以按人頭收費（Captation）為例

在按人頭（或按病種）支付方式下，政府G與M會根據(jù)長期的醫(yī)療服務數(shù)據(jù)測算出一個考慮多種因素的合適支付價格，但在契約簽訂中的價格P已事先確定，P（B）＝P0，P不受到i和e的影響。

（1）私人擁有產權下的均衡：民營醫(yī)院

由于價格P并不出現(xiàn)在社會福利最大化式中，因此，在按人頭收費的支付方式下，完全契約下的最優(yōu)選擇結果同（4）、（5）式。

通過比較（4）、（5）與（19）、（20）及（24）、（25）式，根據(jù)b，c及β的凹凸性與單調性假設，可以得到以下命題：

命題3：在按人頭收費的方式下，eG＜e*＜eM。

命題3中關于不同產權結構下降低成本的努力e的結論類似于圖2，但關于e的參數(shù)表達不同。

命題4：在按人頭收費的方式下，iG≤iM＜i*（當且僅當λ＝1時，有iG＝iM）。

這兩個式子的經濟含義是，無論公立醫(yī)院還是私營醫(yī)院，M致力于改善醫(yī)療服務質量的努力程度均低于最優(yōu)情況，不過民營醫(yī)院對于質量改善的注重要比公立醫(yī)院更多；同時，民營醫(yī)院過于注重降低成本，降低成本的激勵甚至高于最優(yōu)情形。

因此，在某種程度上，所有權的選擇決定了醫(yī)院管理者的行為。在契約不完全的情況下，不同類型的醫(yī)院M對兩種行為的進行選擇：實現(xiàn)經濟性目標及公益型目標的行為。前者帶來了負的外部性而后者的收益依賴所有權的配置來分配，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在其不同所有權下各自的投資激勵不同。

在按人頭支付方式下，政府G與M簽訂契約中的價格P已事先確定，P不受到i和e的影響。民營醫(yī)院與公立醫(yī)院均不能達到最優(yōu)選擇相同的兩類努力水平。一方面，民營醫(yī)院有過于強烈的降低成本的努力eM，而公立醫(yī)院降低成本的努力eG不足；另一方面，兩類醫(yī)院提高質量的努力均低于最優(yōu)水平。因此，此時只能根據(jù)成本節(jié)約與質量提高兩類目標的重要性來權衡。

3．新型的支付方式：以按績效收費（P4P）為例

（1）私人擁有產權下的均衡：民營醫(yī)院

在私人擁有產權，即民營醫(yī)院下，根據(jù)（7）式，M的得益為：

（2）政府擁有產權下的均衡：公立醫(yī)院

在政府擁有產權，即公立醫(yī)院下，根據(jù)（12）式，M的得益為：

由于價格P并不出現(xiàn)在社會福利最大化式中，因此，此時的完全契約下的最優(yōu)選擇結果同（4）、（5）式。

通過比較（4）、（5）與（27）、（28）及（30）、（31）式，根據(jù)b，c及β的凹凸性與單調性假設，可以得到以下命題：

命題5：在按績效收費的方式下，eG＜eM，eG＜e*，eM可能大于或等于或小于e*。

命題6：在按績效收費的方式下，iG≤iM（當且僅當λ＝1時，有iG＝iM），iM與iG均可能大于或等于或小于i*。

命題6中關于不同產權結構下提高質量的努力i的結論類似于圖3，但關于i的參數(shù)表達不同。

我們可以在不同的區(qū)間討論iM與i*、eG與e*的關系。

四、結論及展望

在不完全契約的框架下，通過內生化醫(yī)療服務契約雙方的價格P，并以三種典型的支付方式為例，分析了醫(yī)療服務支付方式與產權結構之間的關系，不同的支付方式對公立或民營醫(yī)院降低成本與提高質量的努力影響不同。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院總是存在較強的降低成本的努力，在按績效收費模式下，可以把民營醫(yī)院降低成本的努力控制在最優(yōu)努力水平。同樣，與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院總是存在較強的提高質量的努力，在按服務收費及按績效收費的方式下，可以把民營醫(yī)院提高質量的努力控制在最優(yōu)努力水平。同時，在不同的價格與成本及質量的彈性區(qū)間內，與完全契約下的最優(yōu)水平相比較，公立醫(yī)院、民營醫(yī)院的總成本、總質量水平均有所不同。

研究表明，所有權及支付方式的選擇決定了醫(yī)院行為。在契約不完全的情況下，醫(yī)院對兩種行為進行選擇：減少成本和提高質量。前者帶來了負的外部性而后者的收益依賴于支付方式與所有權的配置，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在其不同所有權及支付方式下各自的投資激勵不同。因此，在中國引入民營醫(yī)院參與醫(yī)療服務后，應該考慮不同的收費模式對患者醫(yī)療服務成本、服務質量的影響，在既定的產權結構下，根據(jù)契約雙方對成本及質量的關注程度不同，選用合適的支付方式。同時，也可以根據(jù)既定的支付方式，在不同的產權結構，如公有、私有以及公私合營（PPP）間進行選擇。

［1］Lewis G，Bajari P．Procurement Contracting with Time Incentives：Theory and Evidence［C］．National Bureau of Economic Research，NBER Working Paper No．14855，2010．

［2］蔡江南．英國“恐怖醫(yī)院”的根源在于“政府失敗”［EB／OL］．http：／／www．xygpl．com／contents／5／4631．html，2013－03－18．

［3］David E M，Sappington Joseph E，Stiglitz．Privatization，Information and Incentives［J］．Journal of Policy Analysis and Management，1987，6（4）：567－585．

［4］Hart O，Shleifer S，Vishny R W．The Proper Scope of Government：Theory and an Application to Prisons［J］．Quarterly Journal of Economics，1997，112（1）：1127－1161．

［5］Grossman S，O Hart．The Costs and Benefits of Ownership：a Theory of Vertical and Lateral Integration［J］．Journal of Political Economy，1986，94（4）：691－719．

［6］Hart O，J Moore．Property Rights and the Nature of the firmp［J］．Journal of Political Economy，1990，98（6）：1119－1158．

［7］謝貞發(fā)．民營化改革的所有權結構選擇［J］．財經研究，2005（7）：

［8］湯玉剛．論政府供給及其效率：財政轉型的政治經濟學［D］．復旦大學博士學位論文，2006．

［9］佟珺．政府規(guī)制與醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的有效性：基于中國醫(yī)療體制改革的研究［D］．復旦大學博士學位論文，2009．

［10］王永欽，丁菊紅．公共部門內部的激勵機制：一個文獻述評—兼論中國分權式改革的動力機制和代價［J］．世界經濟文匯，2007（1）：81－96．

［11］王永欽，許海波．社會異質性、公私互動與公共品提供的最優(yōu)所有權安排［J］．世界經濟，2010（4）：85－101．

［12］王永欽．公共服務部門的所有權安排及其績效：我們知道了什么？［J］．世界經濟文匯，2008（3）：57－75．

［13］Karen Eggleston．Soft Budget Constraints and the Property Rights Theory of Ownership［J］．Economics Letters，2008（100）：425－427．

［14］Meagher，Kieron，Arlene Chu．Incomplete Contracts and Imperfect Competition：Public Private Partnerships［Z］．Sydney：Organizational Economics Workshop，2007．

［15］Xiangting Hu，Guangliang Ye．Optimal Partial Privatization with Information Asymmetry［EB／OL］．Unpublished Working Paper，http：／／www．iss．u－tokyo．ac．jp／～matsumur／G．pdf，2013．

［16］Silverman E，Skinner J．MedicareUpcoding and Hospital Ownershipp［J］．Journal of Health Economics，2004，23（2）：369－389．

［17］Sloan F A，Picone G A，Taylor D H，et al．Hospital Ownership and Cost and Quality of Care：Is There a Dime’s Worth of Difference？［J］．Journal of Health Economics，2001，20（1）：1－21．

［18］Erik Lindqvist．Privatization of Credence Goods：Theory and an Application to Residential Youth Care［Z］．Research Institute of Industrial Economics，IFN Working Paper No．750，2008．

［19］FredrikAndersson，Henrik Jordahl．Outsourcing Public Services：Ownership，Competition，Quality and Contracting［Z］．IFN Working Paper No．874，2011．

［20］Jonathan Levinw，Steven Tadelis．Contracting For Government Services：Theory and Evidence From U．S．Cities［J］．The Journal of Industrial Economics，2010（58）：507－541．

Payment Patterns in Healthcare and Optimal Property Structure——Based on Incomplete Contract Theory

LIU Zi-min1，ZHANG Xin-zhu2，3，F(xiàn)ANG Yan4
（1．School of Economics and Management，Southwest University，Chongqing 400716；2．Institute of Industrial Economics，Jiangxi University of Finance and Economics，Nanchang 330013；3．Center of Regulation and Competition，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100732；4．Institute of Economics，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100836）

Based on Hart，Shleifer and Vishny（1997）（HSV）model and the incomplete contract framework，this paper endogenizes contract transaction price in the model．Then it analyzes the differences between public interest target and economic target with three kinds of medical service transaction．It also compares those two targets，total costs and total quality with those under complete contract．Finally the paper gets the suggested payment pattern and the property structure for different medical services based on payment methods．

Incomplete Contract Theory；HSV Model；Property Structure；Medical Payment Pattern

F270

A

1000－7636（2014）09－0092－09

責任編輯：高立紅

2014－04－25

國家自然科學基金項目“利用非線性定價促進能源節(jié)約的基礎理論與實證研究”（71173236）；國家社會科學基金青年項目“階梯定價理論及其應用研究”（13CJL024）；國家社會科學基金項目“醫(yī)保付費機制創(chuàng)新與公立醫(yī)院改革研究”（14BGL145）

劉自敏 西南大學經濟管理學院副教授，重慶市，400716；張昕竹 江西財經大學產業(yè)經濟研究院特聘教授，中國社會科學院規(guī)制與競爭研究中心研究員，南昌市，330013；方 燕 中國社會科學院經濟研究所理論經濟學博士后流動站博士后，北京，100836。