尺骨撞擊綜合征的臨床與X線分析

張雪峰

（撫順市清原縣中醫(yī)院放射科，遼寧 撫順 113300）

尺骨撞擊綜合征是一種由于尺側(cè)腕關(guān)節(jié)負(fù)荷增加而導(dǎo)致的退變狀態(tài)[1]，表現(xiàn)為尺骨陽(yáng)性變異（尺骨長(zhǎng)于橈骨）、壓迫月骨和三角骨，導(dǎo)致骨缺血性壞死。常規(guī)X線檢查即可診斷。筆者收集本院2009年1月—2013年6月確診的27例尺骨撞擊綜合征的臨床及X線表現(xiàn)進(jìn)行分析，進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組27例患者，男17例，女10例。年齡27~74歲，平均39.7歲，其中14例為腕關(guān)節(jié)疼痛就診，13例為外傷就診。腕關(guān)節(jié)疼痛病史均大于2月。有橈骨遠(yuǎn)端骨折12例，尺骨中下段骨折1例。特殊用手工種10例。本組患者均有不同程度的腕部疼痛和局部軟組織腫脹，部分腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

1.2 檢查方法

所有病例均用柯達(dá)Classic CR。肘關(guān)節(jié)屈曲90°、肩關(guān)節(jié)外展90°后前位腕關(guān)節(jié)攝片。采用Gelbeman等[2]的平行線法測(cè)量，即尺骨頭關(guān)節(jié)面的平行線與乙狀切跡最遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平行線之間的距離差，尺骨頭長(zhǎng)于橈骨為陽(yáng)性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本組病例均參照宋海濤等[3]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腕部外傷史或特殊手部作業(yè)史。②腕部旋轉(zhuǎn)或尺偏、受壓時(shí)腕部尺側(cè)疼痛，腕部活動(dòng)受限。③遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)區(qū)域彈響，壓痛，尤其在尺腕關(guān)節(jié)間隙的背側(cè)和外側(cè)。④腕部X線片大多數(shù)可見(jiàn)尺骨相對(duì)橈骨長(zhǎng)2 mm以上。

2 結(jié)果

2.1 尺骨變異

27例尺骨撞擊綜合征中，尺骨陽(yáng)性變異25例，變異范圍2.0~4.9 mm，平均2.9 mm，占全部病例的92.6%。尺骨中性變異者2例，占全部病例的7.4%。無(wú)陰性變異者。

2.2 月骨、三角骨及尺骨莖突骨質(zhì)改變

單純?cè)鹿浅邆?cè)端小囊狀低密度影14例，單純?nèi)枪峭鈧?cè)或腰部小囊狀低密度影5例，部分囊性病灶周圍伴有硬化，二者均有改變者4例。月骨小囊狀低密度影合并尺骨小囊狀低密度影3例，三角骨低密度影合并尺骨頭小囊狀改變2例，單純尺骨頭小囊狀改變合并關(guān)節(jié)面軟骨下硬化2例。

2.3 其他X線征象

8例橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折，合并尺橈關(guān)節(jié)脫位4例。2例有橈骨中上段陳舊性骨折伴尺橈下關(guān)節(jié)脫位。2例橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面異常向背側(cè)傾斜。腕關(guān)節(jié)普遍骨質(zhì)疏松4例，1例尺骨遠(yuǎn)端骨折，合并尺骨莖突游離3例。

3 討論

尺骨撞擊綜合征定義為由于尺骨頭、尺骨莖突與腕三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）發(fā)生撞擊以及腕尺側(cè)過(guò)重負(fù)載引起的一組癥候群。Cerezal等[1]將尺骨撞擊綜合征歸納為尺側(cè)腕部撞擊綜合征里面，其他還包括尺骨創(chuàng)傷綜合征、繼發(fā)于尺骨莖突不連的尺側(cè)腕部撞擊綜合征、尺骨莖突撞擊綜合征及鉤月撞擊綜合征。正常情況下遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)處的尺橈骨基本上處于同一平面，如果尺骨相對(duì)于橈骨長(zhǎng)出2 mm以上，則通常認(rèn)為是異常增長(zhǎng)。尺骨變異又稱為尺橈骨指數(shù)，是指尺骨與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的相對(duì)長(zhǎng)度關(guān)系。二者相等為尺骨中性變異，尺骨長(zhǎng)于橈骨為尺骨陽(yáng)性變異，尺骨短于橈骨為尺骨陰性變異。尺骨撞擊綜合征僅有少數(shù)發(fā)生于尺骨中性變異和尺骨陰性變異者。由于尺骨陽(yáng)性變異使原來(lái)尺橈骨按正常比例分擔(dān)的腕部力量過(guò)分集中到尺骨上，使腕部運(yùn)動(dòng)不平衡，并且發(fā)生撞擊和運(yùn)動(dòng)范圍受限，腕尺側(cè)的軟組織血供和滑液營(yíng)養(yǎng)障礙，韌帶和三角纖維軟骨盤易于磨損，進(jìn)而使腕骨和尺側(cè)的軟組織發(fā)生退變。由此可見(jiàn)，先天性尺骨陽(yáng)性變異，尺橈骨遠(yuǎn)端骨折、骨不連或由于創(chuàng)傷、腫瘤、感染導(dǎo)致橈骨頭或橈骨切除造成橈骨相對(duì)縮短，進(jìn)而長(zhǎng)期反復(fù)的前臂旋轉(zhuǎn)和握力的作用均可使尺腕關(guān)節(jié)發(fā)生退行性變，導(dǎo)致該征發(fā)生[6]。本組13例外傷病因中，有1例為尺骨骨折而導(dǎo)致尺骨撞擊綜合征。

尺骨撞擊綜合征主要臨床表現(xiàn)為腕部活動(dòng)受限，腕部旋轉(zhuǎn)或尺側(cè)偏時(shí)疼痛，壓痛，前臂旋前、旋后運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀可加重。臨床上并非少見(jiàn)，但在實(shí)際工作中檢出率依然不高，究其原因主要是基層醫(yī)院部分醫(yī)生缺乏對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)；在對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的隨訪復(fù)查中，一般僅限于骨折錯(cuò)位和成角的糾正、骨折斷端的愈合情況，忽視了橈骨長(zhǎng)度的恢復(fù)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響；對(duì)久治不愈的腕部疼痛，歸結(jié)于腕部軟組織損傷，沒(méi)有全面地對(duì)疼痛的原因進(jìn)行詳細(xì)的分析[4]。

尺骨撞擊綜合征首選X線檢查。標(biāo)準(zhǔn)的X線片可以很好的顯示尺骨陽(yáng)性變異程度，尺骨、月骨和三角骨關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)硬化、囊變，尺橈關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性等。尺骨撞擊綜合征中受累的骨質(zhì)改變主要為關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)硬化和囊變。可以為單一骨受累，也可以為某兩塊骨或三骨同時(shí)受累，累及部位多在月骨和三角骨近側(cè)關(guān)節(jié)面下和尺骨頭關(guān)節(jié)面下。由于尺骨頭與月骨解剖位置鄰近易發(fā)生撞擊而形成橋連狀態(tài)而產(chǎn)生持久性壓迫，因此，尺骨陽(yáng)性變異的病例中月骨發(fā)病率明顯大于三角骨。本組病例中月骨發(fā)病率約66.7%，與文獻(xiàn)相符合，單純?nèi)枪悄易?例（占14.5%），崔二峰等[6]認(rèn)為單純?nèi)枪悄易儼l(fā)生原理可能是尺骨頭與月骨偏離橋連狀態(tài)，而形成尺骨頭與三角骨橋連狀態(tài)有關(guān)。在受累骨中可以囊變?yōu)橹靼橹車h(huán)狀硬化，或硬化區(qū)內(nèi)有小的囊變，通常囊變與硬化同時(shí)存在。發(fā)生于月骨的小囊變多位于尺側(cè)近端，發(fā)生于三角骨者多位于近端外側(cè)或腰部。當(dāng)受累骨僅有骨質(zhì)硬化而關(guān)節(jié)面是光整的，表明關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)尚未破壞，應(yīng)屬于病變的較早期階段，而當(dāng)出現(xiàn)囊性病變時(shí)受累骨的關(guān)節(jié)面多會(huì)毛糙不光整，表明關(guān)節(jié)面下已經(jīng)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，應(yīng)屬于病變的相對(duì)較晚期改變。骨質(zhì)硬化代表了應(yīng)力增加所致的反應(yīng)性骨質(zhì)增生，而囊變則代表骨質(zhì)缺血壞死[8]。CT檢查可顯示骨質(zhì)的細(xì)微變化，但與常規(guī)X線一樣，仍不能顯示尺骨撞擊綜合征患者腕骨缺血壞死早期改變，對(duì)臨床高度懷疑尺骨撞擊綜合征患者，應(yīng)盡早行MRI檢查，MRI對(duì)骨髓變化敏感，在骨損傷早期就能反映出骨髓水腫性改變，可做到早期診斷[7]。

尺骨撞擊綜合征的鑒別診斷[5-6]主要有尺骨沖擊綜合征、尺骨莖突撞擊綜合征、腕鉤月撞擊綜合征、月骨缺血性壞死等。尺骨沖擊綜合征是由短縮的尺骨撞擊橈骨乙狀切跡近端而致下尺橈假關(guān)節(jié)形成造成的尺側(cè)腕部疼痛，于旋前、旋后運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，該病多由尺骨短縮所致。尺骨莖突撞擊綜合征由尺骨莖突或分離的尺骨莖突碎片撞擊三角骨而致的尺側(cè)腕部疼痛，典型病史多為局限于尺骨莖突尖部的疼痛，于腕背伸、旋后、尺偏時(shí)加重。常見(jiàn)于尺骨莖突長(zhǎng)于6 mm或尺骨莖突指數(shù)大于0.12的患者。該病于平片上可見(jiàn)患側(cè)尺骨莖突與三角骨距離較對(duì)側(cè)變窄，尺骨莖突硬化、增生、變扁，尺骨莖突及三角骨“對(duì)吻”囊變、游離體形成等。腕鉤月撞擊綜合征見(jiàn)于Ⅱ型月骨，有此型月骨的患者當(dāng)鉤骨和月骨反復(fù)撞擊和摩擦后可導(dǎo)致近極軟骨軟化，引起相應(yīng)的臨床癥狀。單純?cè)鹿侨毖獕乃朗且驗(yàn)橥蠊亲甜B(yǎng)血管的損傷、供血減少或消失，導(dǎo)致月骨掌側(cè)或全部出現(xiàn)缺血壞死，影像表現(xiàn)為全月骨的硬化、塌陷及碎裂。

尺骨撞擊綜合征可有保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括患側(cè)腕部休息、制動(dòng)，改變腕部活動(dòng)方法，服用非甾體藥物等。手術(shù)治療一般有尺骨短縮截骨術(shù)及尺骨遠(yuǎn)端晶片切除術(shù)等。

總之，常規(guī)X線檢查可對(duì)大部分尺骨撞擊綜合征作出明確診斷，對(duì)僅有腕部尺側(cè)間歇性疼痛、活動(dòng)受限或有特殊手部作業(yè)史，X線片發(fā)現(xiàn)尺骨陰性變異的患者,可進(jìn)行MR檢查確診。

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