顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析及處理對策

劉英慧， 趙 衛(wèi)， 石 瀠

腦卒中是導(dǎo)致死亡的第三大原因，僅次于心臟病和癌癥；是致殘的最主要病因。顱內(nèi)動脈狹窄是我國缺血性腦卒中的首要原因。積極治療對預(yù)防缺血性腦卒中、降低致殘率和病死率都有極為重要的意義。

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展和新型支架及其輸送系統(tǒng)的不斷改良，使血管內(nèi)支架成形術(shù)成為治療顱內(nèi)動脈狹窄的突破點［1］。目前顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)已獲得廣泛認可，但并發(fā)癥仍是制約其臨床廣泛推廣應(yīng)用的關(guān)鍵因素，且并發(fā)癥表現(xiàn)形式多樣。因此。探討并發(fā)癥的特點和高危因素對于臨床預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和指導(dǎo)治療具有重要意義。

1 并發(fā)癥定義

為評價神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的嚴重性，依據(jù)改良Rankin 量表 （modified Rankin scale，mRS） 評分標(biāo)準(zhǔn)，將并發(fā)癥分為非致殘性并發(fā)癥、致殘性并發(fā)癥和死亡。非致殘性并發(fā)癥指非致殘性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），前者指術(shù)后神經(jīng)功能缺損體征加重，但出院時的mRS評分 <2；致殘性并發(fā)癥指出院時的mRS評分≥2。有并發(fā)癥的患者術(shù)后均復(fù)查頭顱CT或MR，同時依據(jù)影像檢查結(jié)果，將并發(fā)癥分為出血性和缺血性。并發(fā)癥的可能原因主要根據(jù)患者的臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和輔助檢查，通過多學(xué)科的討論共同決定；穿支腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)按文獻的標(biāo)準(zhǔn)［2］。記錄術(shù)中及術(shù)后1個月內(nèi)的并發(fā)癥［3］。

2 主要并發(fā)癥分析及處理

2.1 腦血管痙攣

2.1.1 發(fā)生機制和臨床表現(xiàn) 出血性腦血管病發(fā)生的腦血管痙攣多是由于出血后血液分解產(chǎn)物刺激腦血管所致，較難預(yù)防及處理。而缺血性腦血管病發(fā)生的腦血管痙攣多是由微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、對比劑、腦保護裝置等刺激血管內(nèi)膜所致。尤其是腦保護裝置對血管的支撐刺激，可使頸內(nèi)動脈遠端痙攣，產(chǎn)生缺血性病理生理改變，出現(xiàn)頭痛、血壓增高、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙、肢體麻木或無力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征［4］。嚴重的血管痙攣可至手術(shù)失敗，甚至引起永久性神經(jīng)功能缺失、死亡。

2.1.2 預(yù)防和處理 研究表明，預(yù)防血管痙攣首先在圍術(shù)期正規(guī)進行鈣離子拮抗劑如尼莫地平的應(yīng)用，以改善腦缺血；術(shù)中規(guī)范操作，動作輕柔緩慢，嚴防牽拉血管的動作發(fā)生；不宜選擇明顯大于血管直徑的保護裝置；其次是盡量避免釋放后的保護裝置移動，這可減少對血管的機械刺激，進而減少血管痙攣和卒中及其他并發(fā)癥的發(fā)生［5-6］。術(shù)中一旦發(fā)生血管痙攣，應(yīng)及時應(yīng)用解痙藥物灌注，如罌粟堿、法舒地爾，術(shù)后尼莫地平持續(xù)微量泵靜脈注入可使痙攣血管得到明顯緩解。

2.2 腦梗死

2.2.1 發(fā)生機制和臨床表現(xiàn) 腦栓塞是介入治療中最具挑戰(zhàn)性的問題，是較常見的嚴重并發(fā)癥，支架植入每一步驟都有可能產(chǎn)生栓子，特別是在球囊擴張或植入支架時易誘發(fā)血栓和引起斑塊脫落，可導(dǎo)致缺血性腦卒中，甚至可能致死［7］。

2.2.2 預(yù)防和處理 術(shù)前規(guī)范化給藥和術(shù)中規(guī)范化操作十分必要，包括全身肝素化、連續(xù)的導(dǎo)管滴流和排除空氣，術(shù)中操作一定要注意導(dǎo)絲在前，導(dǎo)管在后，造影前“冒煙”確定導(dǎo)管頭位置等；可有效地降低栓子的脫落；應(yīng)用腦保護裝置、遠段球囊、濾器可減少栓塞事件［8］；同時，早期的溶栓、脫水、解痙、給氧也是十分重要的。

2.3 血管破裂

2.3.1 發(fā)生機制和臨床表現(xiàn) 對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄血管內(nèi)支架成形術(shù)最嚴重的并發(fā)癥是術(shù)中血管破裂［9］。由于近年Gateway-Winspan系統(tǒng)的使用，該并發(fā)癥的發(fā)生率已大大降低。血管破裂的原因有以下幾點［10-11］：① 支架選擇過大，會導(dǎo)致血管破裂，一般原則是選擇支架直徑略小于狹窄段正常動脈的管徑；②顱內(nèi)血管都位于蛛網(wǎng)膜下腔，周圍沒有任何組織支撐，加之長期動脈粥樣硬化致血管本身結(jié)構(gòu)不良，脆性增加，因此在狹窄段置入金屬支架并擴張釋放后就有潛在致血管破裂的風(fēng)險；③既往所選支架多為冠脈球囊擴張式支架，如果球囊壓力過大、壓力增加速度過快，就有可能導(dǎo)致血管破裂，隨著顱內(nèi)支架Gateway-Winspan系統(tǒng)的應(yīng)用，這一問題得到了有效改善；④狹窄段的幾何形態(tài)也與血管破裂有關(guān)：文獻報道，狹窄長度越長、成角越大，支架置入術(shù)成功率越低、血管破裂并發(fā)癥發(fā)生率越高［12］。

2.3.2 預(yù)防和處理 術(shù)中選擇最佳工作體位，可以在置入支架時更清楚地顯示支架位置形態(tài)；根據(jù)狹窄動脈的位置、形態(tài)合理的選擇支架。

可以采用以下方法降低顱內(nèi)血管破裂的發(fā)生率［13］：① 選擇相對小的球囊或支架（支架直徑 ≤0.9×目標(biāo)血管管腔直徑），這樣可避免對血管的過度擴張；②盡量選擇柔軟度高的球囊擴張支架，或選用顱內(nèi)專用的自膨式支架，這樣支架經(jīng)過彎曲血管時，對血管損傷更小；③球囊擴張或支架釋放時，球囊充盈速度不宜過快，壓力不宜過高。

術(shù)中一旦確定狹窄動脈破裂出血，應(yīng)及時完成出血段近端的栓塞，采用彈簧圈閉塞出血分支血管和球囊臨時阻斷破裂動脈，盡量減少血液外溢，同時用魚精蛋白中和肝素。術(shù)后行3H治療，必要時去骨瓣減壓［9］。

2.4 穿支動脈閉塞

2.4.1 發(fā)生機制和臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)多支重要動脈，如大腦中動脈M1段、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)終末段、基底動脈均有許多穿支動脈向基底節(jié)區(qū)和腦干供血，且這些動脈一旦發(fā)生閉塞可引起嚴重的腦梗死。分析導(dǎo)致穿支血管受影響的機制主要包括“雪崩效應(yīng)”、支架內(nèi)新生內(nèi)膜增殖、支架封堵等［14］?！把┍佬?yīng)”是指支架植入使動脈壁上的粥樣硬化斑塊沿動脈壁縱向重新分布，導(dǎo)致分支血管急性堵塞或慢性閉塞。支架封堵是指支架的網(wǎng)絲壓迫、覆蓋穿支動脈開口，影響穿支動脈的血流。支架內(nèi)新生內(nèi)膜增殖是內(nèi)膜損傷后的愈合反應(yīng)，是一系列血管活性物質(zhì)和生長因子介導(dǎo)的復(fù)雜生物學(xué)過程，有研究表明，支架特性對內(nèi)膜增殖有著重要的影響。網(wǎng)絲越粗所致的內(nèi)膜增殖越明顯［15］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，即使支架網(wǎng)絲覆蓋穿支動脈開口50%，穿支動脈依然保持通暢。Lopes等［16］對10例支架植入覆蓋穿支血管的患者進行4～35個月的造影隨訪.這些支架覆蓋不同的穿支血管，結(jié)果表明所有支架覆蓋的穿支血管均保持通暢，臨床隨訪沒有支架覆蓋穿支血管供血區(qū)有關(guān)的神經(jīng)功能障礙發(fā)生。

2.4.2 預(yù)防和處理 在有著重要穿支的狹窄動脈上，應(yīng)盡量選擇網(wǎng)孔較大、網(wǎng)絲較細的支架，盡可能降低此并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中、術(shù)后予肝素為代表的抗血栓藥物；術(shù)后半年予抗血小板積聚藥物如氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合使用；有報道使用抗組織增生藥物如雷帕霉素、紫杉醇等亦能有效阻止細胞因子轉(zhuǎn)移從而阻止平滑肌細胞增殖［17］。亦有報道使用氧自由基清除劑依達拉奉等能防止穿支動脈腦卒中的發(fā)生。

2.5 急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成

2.5.1 發(fā)生機制和臨床表現(xiàn) 支架置入后，急性（<24 h）或亞急性 （2～14 d）血栓的形成是致殘或致死的主要原因［18］，如不及時處理，往往會造成嚴重的神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命。易出現(xiàn)于狹窄動脈或其遠端相對較細的動脈。術(shù)中多發(fā)生在大腦中動脈側(cè)裂段分叉處、前交通動脈和基底動脈的頂端附近。術(shù)中急性血栓的發(fā)生原因有諸多因素，主要與支架的致栓性、操作過程中內(nèi)膜受損、置入術(shù)中操作時間過長、抗凝不充分、支架貼壁不良、凝血系統(tǒng)被激活等因素有關(guān)，導(dǎo)致血小板在支架上及被損傷的內(nèi)膜上沉積，形成血栓［19］。

2.5.2 預(yù)防和處理 為了預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，充分抗凝尤為重要。術(shù)前3 d開始服用阿司匹林300 mg/d和氯吡格雷75 mg/d；若急癥手術(shù)，則頓服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。術(shù)后阿司匹林100 mg/d聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d維持半年，對支架內(nèi)亞急性血栓形成、支架再狹窄有著良好的預(yù)防作用。充分肝素化是支架置入術(shù)中必須采取的措施，可以預(yù)防血栓形成導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，通常首劑量為45 U/kg，之后每小時追加1 000 U；術(shù)中保持導(dǎo)引導(dǎo)管滴注通暢，可有效防止血栓形成。其次，支架的合理選擇對預(yù)防支架內(nèi)血栓形成也有著重要的意義。我們的研究發(fā)現(xiàn)，支架網(wǎng)孔細密、金屬含量高，致栓性較強；二級以上血管分支，因管腔相對較細，血流量較低，支架置入后大大影響了血流速度，增加了血栓形成的風(fēng)險［20］。

術(shù)中一旦確定血栓發(fā)生，即刻溶栓治療，同時加強抗凝。我們采用經(jīng)微導(dǎo)管動脈靶向灌注鹽酸替羅非班溶解新鮮血栓，同時配合微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管機械碎栓。一般鹽酸替羅非班使用量為0.5～1.0 mg，用20～50 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋，灌注速率為2～5 ml/min。

2.6 腦高灌注綜合征

2.6.1 發(fā)生機制和臨床表現(xiàn) 腦高灌注綜合征是由于顱內(nèi)外動脈狹窄被解除后，同側(cè)腦血流量成倍增加超出腦血流自動調(diào)節(jié)功能所致的一系列癥狀和體征［21］。既往認為僅有頸動脈嚴重狹窄行頸動脈支架成形術(shù)后才有發(fā)生高灌注的表現(xiàn)，但近年認為顱內(nèi)動脈系統(tǒng)的嚴重狹窄或閉塞，經(jīng)支架成形治療后亦可能發(fā)生高灌注［22］。高灌注產(chǎn)生的后果輕者為頭痛、嘔吐，嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血甚至危及生命，顱內(nèi)出血可表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下血腫［23］。

目前認為［24］，發(fā)生高灌注綜合征的危險因素主要包括：腦動脈高度狹窄且側(cè)支血管代償不足；狹窄動脈供血區(qū)低灌注和灌注儲備能力降低；單側(cè)動脈高度狹窄伴對側(cè)血管閉塞；術(shù)后局部腦血流較術(shù)前明顯增加；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后高血壓；腦室周圍低密度及既往腦梗死；抗凝及抗血小板藥物治療等。有研究表明，術(shù)前腦血管的狹窄程度與術(shù)后高灌注綜合征發(fā)生呈正相關(guān)［25］：狹窄率大于80%的患者術(shù)后較易發(fā)生HPS，而狹窄率95%～99%發(fā)生高灌注綜合征的危險性最高。

2.6.2 預(yù)防和處理 高灌注綜合征是支架成形術(shù)術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，且伴發(fā)腦出血的患者有較高的致殘率和病死率，故預(yù)防高灌注綜合征的發(fā)生尤為重要［26］。目前對于術(shù)后防治高灌注綜合征的主要措施包括：①術(shù)前風(fēng)險評估，顱內(nèi)動脈重度狹窄、急性腦梗死、側(cè)支循環(huán)代償不良均可增加患者術(shù)后發(fā)生高灌注綜合征的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)積極評價，規(guī)避此類風(fēng)險；② 監(jiān)測生命體征，控制術(shù)中、術(shù)后血壓；③術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測術(shù)側(cè)及對側(cè)MCA血流速度，判斷血管病變解除后對應(yīng)腦組織血流動力學(xué)變化。

若高度懷疑或已確診為高灌注綜合征，應(yīng)迅速采取以下措施［27-28］：① 監(jiān)測生命體征；② 控制血壓是最為有效的治療措施，平均動脈壓宜控制在70 mmHg以下至少24～48 h，但要注意避免使用會增加腦血流的降壓藥物；③立即停用抗凝及抗血小板藥物；④監(jiān)測術(shù)側(cè)及對側(cè)大腦中動脈血流速度；⑤ 若懷疑有腦出血可能，行頭部CT檢查明確診斷，必要時立即行外科手術(shù)清除血腫；⑥予脫水劑減輕腦細胞水腫、自由基清除劑減輕再灌注損傷。

3 前景及問題

顱內(nèi)支架植入術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)血管狹窄越來越受到人們重視。在目前藥物保守治療效果不佳的情況下，血管內(nèi)支架植入仍是一種重要的治療手段，隨著更科學(xué)的評價方法的出現(xiàn)，支架材料與技術(shù)的改進，血管內(nèi)支架成形術(shù)治療作為近年來出現(xiàn)的新興治療方法，顯示著良好的前景。

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