特發(fā)性肺纖維化“肺腎陰虛、痰瘀伏絡”病機探識

石曉樂，曲妮妮，龐立建，劉 創(chuàng)

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種病因不明的慢性炎癥性間質性肺疾病，臨床以干咳或咳吐涎沫、漸進性呼吸困難等為主要表現(xiàn)。其病理特點為成纖維細胞灶的形成和細胞外基質的沉積，肺泡結構及肺組織慢性進行性破壞，是一種難以逆轉的最常見的致命性肺疾病[1]。目前，激素合用免疫抑制劑是IPF藥物治療的主要選擇，長期使用毒副作用較大，且是否能夠延緩肺纖維化的進程，降低病死率尚待研究。中醫(yī)辨證論治在IPF的防治方面存在著一定特色和優(yōu)勢，為降低IPF發(fā)病率、病死率，提高患者生命質量提供了重要支持。筆者根據(jù)IPF的臨床特點,將其歸屬中醫(yī)“肺痿”范疇。通過總結IPF的西醫(yī)發(fā)病機制和肺痿病機，結合痰瘀相關學說和絡病理論，認為IPF的病機為肺腎陰虛，痰瘀伏絡，以期創(chuàng)新IPF的中醫(yī)防治思路，為進一步提高其臨床療效奠定理論基礎。

1 IPF的發(fā)病機制與肺痿病機

目前,IPF的發(fā)病機制尚不明確，主要存在以下學說：免疫炎性反應，多種信號通路失調，細胞外基質生成與降解失衡，Th1/Th2型細胞因子比例失衡，氧化應激反應，細胞凋亡異常，端粒/端粒酶活性異常，細胞因子網絡失衡，上皮—間充質細胞轉化等。上述已知的各種學說之間交叉、協(xié)同或拮抗，聯(lián)合可能存在的其他未發(fā)現(xiàn)的IPF的發(fā)病環(huán)節(jié),共同導致肺組織成纖維細胞灶和細胞外基質的大量產生，肺組織纖維化，肺的通氣、換氣功能障礙，最終導致呼吸衰竭或其他合并癥?？梢?IPF是一種系統(tǒng)的、非線性的、多環(huán)節(jié)發(fā)病機制共同參與的慢性復雜性疾病。

肺痿病名乃張仲景首創(chuàng)?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病?！痹诿枋龇勿襞R床表現(xiàn)的同時，仲景對肺痿的病因(重亡津液)、病機(肺燥津虧和肺氣虛冷)、治法(滋陰潤肺和溫肺)、方藥(麥門冬湯和甘草干姜湯)亦有明確論述。自此,奠定了后世醫(yī)家對肺痿的辨證論治基礎。在病機方面，后世醫(yī)家多宗仲景肺燥津虧、肺中虛冷論，并在此基礎上有不同程度的發(fā)揮。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》中言：“肺主氣，為五臟上蓋，氣主皮毛，故易傷于風邪。風邪傷于臟腑，而氣血虛弱。又因勞役大汗之后，或經大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺痿。”指出津傷肺燥、肺氣阻滯為肺痿病機。唐孫思邈強調肺痿以虛為本，言：“肺痿雖有寒熱之分，從無實熱之例?！泵鲝埦霸缽娬{虛熱病機，認為肺痿總以“肺熱葉焦”為要?！额惤洝ゐ糇C》曰：“肺痿者，皮毛痿也。蓋熱乘肺金，在內則為葉焦，在外則皮毛虛弱而為急薄?！鼻逵骷窝詣t倡“肺胃津傷”說。周學海認為，陰虛血瘀為其責。其《讀醫(yī)隨筆·論咳嗽》言“養(yǎng)液行瘀”之法可緩解肺痿絡澀瘀滯之證。近現(xiàn)代學者多持本虛標實之說，“虛”包括氣虛、陰虛、陽虛等，“實”包括痰、熱、瘀、毒等。病位主要為肺，與脾腎相關。有學者采用數(shù)據(jù)挖掘方法對防治IPF的中醫(yī)復方進行分析,發(fā)現(xiàn)益氣活血通絡法是眾醫(yī)家治療肺纖維化的共識[2]。姚明等[3]對CBM、CNKI和TCM數(shù)據(jù)庫中2000—2010年間中藥復方治療肺纖維化的文獻研究則發(fā)現(xiàn),活血、益氣、養(yǎng)陰和通絡為前4位的主要治則。

2 痰瘀相關學說與絡病理論

所謂痰瘀相關，是指疾病尤其是慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中，邪氣波及氣血津液，定會形成痰濕、瘀血的病理產物，且痰濁、瘀血多相互轉化，血不利則為水，水不行則為瘀[4]，并兼夾寒熱等其他邪氣，從而導致疾病纏綿難愈，變證蜂起。故痰瘀相關學說認為，慢性病的治療當痰瘀同治：未成痰瘀之象時當防，已成明顯痰瘀之證時當祛，并兼顧他邪及正虛局面。

絡病則是指疾病發(fā)展過程中，不同致病因素傷及絡脈導致的絡脈功能障礙及結構損傷的自身病變以及致病因素和絡脈病引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化[5]。絡病理論認為，絡脈支橫別出，絡體細小，網絡聯(lián)系全身，生理上能夠感應傳導信息，滲灌全身氣血，濡養(yǎng)形體，進行物質和能量代謝，津血互換，病理上則成為容邪、傳邪的場所和途徑，且具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點。絡脈與絡中氣血相互影響，絡病不僅絡脈本身的上述生理功能受損，亦會波及營衛(wèi)氣血；同樣，營衛(wèi)氣血的病變亦會影響絡脈的功能和結構。絡脈按照結構分類可分為陰絡和陽絡。陰絡行于內，指“臟腑隸下之絡”，如肺絡、心絡、脾絡等；陽絡行于外，乃體表浮而可見之絡。按照功能的不同，絡脈又分為氣絡和血絡，二者相互伴行。血絡多與微循環(huán)關系密切，氣絡則與NEI網絡(神經—內分泌—免疫網絡)具有高度相關性和內在一致性[6]。

3 IPF以肺腎陰虛為本，痰瘀伏絡為標

經言“久病入絡”“久病多瘀”。且肺為血臟，肺病易瘀[7]，而痰瘀又相關。這啟示我們：慢性病的發(fā)生發(fā)展過程中，可能同時存在著絡脈病變和痰瘀互結之證，將痰瘀相關學說與絡病理論相結合也許能夠更好的闡釋慢性復雜性疾病的病機。故筆者以歷代醫(yī)家對IPF的病機認識為基礎，將痰瘀相關學說與絡病理論相結合，提出IPF的病機為“肺腎陰虛，痰瘀伏絡”，與眾學者商榷。

細觀古代醫(yī)家對肺痿的病機認識，基本宗仲景肺燥津傷、肺中虛冷論。肺燥津傷則陰虛內熱，虛熱熏蒸肺葉，日久則痿而不用；若肺中虛冷，則肺葉失于溫養(yǎng)，日久亦痿而不用。正如《金匱要略心典》 所云：“肺為嬌臟，熱則氣爍，故不用而痿；冷則氣沮，故不用而痿?！惫P者則認為，肺主氣，司呼吸，乃宗氣生成之所，陽氣相對較足，更易感受燥熱之邪。IPF臨床所見肺中虛冷之證,多從陰虛內熱演變而來。蓋肺陰虧虛，則肺絡失于濡養(yǎng)，肺之氣絡(氣管、各級支氣管及其表面黏膜的神經免疫調節(jié)系統(tǒng))吸入清氣之功能失調，肺之氣絡血絡滲灌氣血(這里主要指氣體交換)之能力受損，則宗氣生成障礙，溫煦不足。況陰虛內熱，熱則氣耗，亦致陽氣暗耗，終成虛冷，臨床可見神疲乏力，氣短懶言，甚至形寒肢冷，易于感冒等氣虛陽虛、肺之陽絡衛(wèi)外不足之候。所以，肺痿雖有虛寒、虛熱之別，但總以虛熱，即肺陰虧虛為本。

又腎為先天之本，內寓元陰元陽。腎陰不足，必致肺陰易虛；金水相生，肺陰虧虛，必劫腎陰以助。且從肺痿的病因來看，或為重亡津液，即《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》言：“或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之?！比荒I主水，上因皆為水病，焉有不損腎臟之理？或為久病勞嗽，如肺癆虛熱內灼，肺癰毒熱熏蒸，喘哮耗氣傷陰等。此皆為久病,久病必及腎。IPF發(fā)病與高齡亦有一定相關性。而人過四十，陰氣自半，腎陰虧虛當是高齡人群易患IPF的內因?？梢?腎陰不足在IPF的發(fā)病中扮演重要角色。誠如清·喻嘉言《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》中所言:“肺痿者，肺氣痿而不振也……總由腎中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉枯轉燥……于是肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒?！本C上所述，IPF以肺腎陰虛為本。

肺腎陰虛,只需滋補肺腎之陰即可，何來IPF纏綿難愈之證呢？蓋虛熱之邪，藏于絡脈，正氣足時伏而不動，正氣不足則煎熬津血，成痰為瘀；或陰傷及氣及陽，肺不布津，氣不行血，氣虛痰凝，氣滯血瘀，痰瘀互結。痰瘀與熱相合，滋陰清熱有成痰留瘀之虞，祛痰化瘀有破氣傷陰之弊，故難以速愈。然分清主次，隨證配伍，尚可獲效。隨著疾病進展，陰虛致絡失所養(yǎng)，則氣絡失調，或血絡滑利失宜，舒縮無度，絡中氣血津液逆亂，亦可成痰致瘀。痰瘀既成，則加重絡脈的病理改變，并浸漬于受損絡脈之內，成痰瘀伏絡之象。此時，滋陰、祛痰、化瘀之法尚欠周全，因絡腔中痰瘀難去，絡脈內痰瘀更難去，必須佐入通絡和絡之品，否則肺絡功能不復，不僅痰瘀生成不斷，且藥物及人體氣血津液等正氣難以絡脈為介祛邪，影響IPF的轉歸?，F(xiàn)代醫(yī)學研究顯示，IPF患者內分泌、免疫系統(tǒng)功能失調(氣絡病變)，肺組織血管內皮細胞多有損傷(血絡病變)，損傷血管的基底膜進而暴露，表達多種黏附因子。其中一些黏附因子能夠促進血小板激活、聚集，進而引起凝血過程(瘀血)和產生血小板因子等生長因子以促進成纖維細胞、平滑肌細胞增生和膠原合成(痰濁)等，從一定的角度佐證了“痰瘀伏絡”病機的合理性。

總之,IPF病機較為復雜，而“肺腎陰虛”則是其發(fā)生發(fā)展的始動因素，并貫穿疾病始終，影響感邪的性質，為發(fā)病之本；“痰瘀伏絡”則是IPF關鍵的病理環(huán)節(jié),導致疾病的纏綿難愈，決定病勢的發(fā)展與轉歸，為發(fā)病之標。故“肺腎陰虛，痰瘀伏絡”為IPF的根本病機。

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