基底動脈狹窄血管成形術患者的護理

孫方貞， 陳 潔， 祥 麗， 陳 潔， 杜 彬

顱內癥狀性動脈粥樣硬化性基底動脈狹窄造成的后循環(huán)梗死，即使采用積極的藥物治療，其預后相對較差［1-2］，病殘率或永久致殘率仍然較高。在嚴格把握適應證下行椎-基底動脈狹窄支架植入治療，手術成功率較高，血管內支架植入術可能成為治療椎-基底動脈狹窄的有效方法［3-4］?；讋用}狹窄的主要癥狀表現為眩暈、肢體無力、視物不清，因此患者癥狀出現時容易出現跌倒。而近來頸動脈支架成形術（CAS）術后高灌注綜合征（HS）的報道日漸增多， 一些小樣本報道發(fā)生率 1.1% ～ 6.8%［5-7］，通過研究相關文獻，HS的發(fā)生大多與術前、術中和術后的血壓控制有關，因此，如何做好血壓的控制，減少支架術后HS的發(fā)生，同樣成為基底動脈支架成形術關注的焦點之一。本文針對我科收治基底動脈狹窄行血管成形術患者護理措施進行總結如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

2011年10月—2013年10月我科收治顱內血管狹窄血管成形術患者105例，其中基底動脈狹窄行血管成形術患者34例，男28例，女6例；年齡43~83歲，平均（60±11）歲。危險因素包括高血壓22例（64.7%），高脂血癥 15例（44.1%），糖尿病 11例 （32.3%）。 臨床癥狀表現為頭昏、眩暈發(fā)作16例，肢體麻木無力8例，視物不清2例。本組病例均行全腦血管造影術（DSA）檢查，結果示基底動脈狹窄率在70%~95%。

1.2 治療方法

本組患者術前均行經顱多普勒超聲 （TCD），頭頸部MRI結合MRA、CTA和DSA檢查。確診腦內有無梗死灶、動脈狹窄部位及狹窄程度。術前常規(guī)給予阿司匹林300 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣片40 mg/d，以及降血糖、降壓、保護腦神經等藥物治療。另外術前完善血栓彈力圖、血常規(guī)、血生化、血型、肝腎功等常規(guī)檢查。所有術前準備完善后，均在手術室行基底動脈狹窄血管成形術。常規(guī)術前2 h給予尼莫地平3~4 ml/h泵入，以預防術中血管痙攣。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 防跌倒護理 由責任護士對入院患者進行防跌倒風險評估和宣教，根據患者整體情況，按照住院患者做如下跌倒評估：步態(tài)不穩(wěn)5分；年齡≥ 65歲2分；既往有眩暈或跌倒病史2分；目前癥狀主訴眩暈3分；無家人或其他人員陪伴1分；活動障礙、肢體偏癱2分；失語1分。防跌倒風險評分 ≥5分以上或步態(tài)不穩(wěn)，屬于跌倒高危人群，由責任護士進行如下處理：①按照護理核心制度要求，床頭懸掛“防跌倒”警示標識；② 對患者及其家屬進行宣教預防跌倒的方法及注意事項；③保持病室內環(huán)境的整潔、行人道通常無障礙物；④ 留陪人、加強巡視病房。

2.1.2 血壓管理 術前采取以下方法監(jiān)測患者雙側上肢血壓，一般血管成形術后血壓控制范圍需低于術前血壓水平的15%~20%?；颊呷朐汉蠼o予測量雙側血壓2次/d，術日晨起計算入院后雙上肢平均血壓，通過術前血壓的測量為醫(yī)師提供術后血壓控制范圍的依據。術中根據患者病情和血壓變化及時調整用藥及輸液速度，術中收縮壓控制在120~140 mmHg。術后給予多參數心電監(jiān)護儀監(jiān)測72 h，術后1 h內每15分鐘監(jiān)測血壓1次，術后2 h每30分鐘監(jiān)測血壓1次，術后6 h每小時監(jiān)測血壓1次，6~72 h需每2小時監(jiān)測血壓1次。術后血壓水平遵醫(yī)囑控制。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者需平臥，術側肢體制動10 h（使用縫合器的患者），沙袋壓迫6~8 h，因此護士需觀察患者穿刺處有無滲血，有無紅腫及雙側足背動脈的搏動。

2.2.2 病情觀察 密切觀察患者意識、瞳孔的變化；有無四肢肌力變化；有無言語不清、飲水嗆咳；有無視物模糊等情況的發(fā)生。

2.2.3 抗凝藥的護理 術后常規(guī)給予患者肝素鈉、低分子肝素鈉等抗凝藥物治療，因此需要護士密切觀察患者是否有出血傾向。

2.2.4 并發(fā)癥的護理 出血、高灌注綜合征是常見的并發(fā)癥。一旦患者出現嘔血，血壓下降時，需立即報告醫(yī)生并停止抗凝藥物的應用，取側臥位保持呼吸道通暢，并備好急救設備，配合醫(yī)生積極搶救。若患者血壓驟然升高且伴精神異常，則高血流灌注綜合征的可能性大，需及時報告醫(yī)生給予降壓處理，并完成CT等檢查。

3 結果

34例基底動脈狹窄血管成形術患者，術前20例（58.8%）跌倒高危人群無一例出現跌倒。術前監(jiān)測雙上肢血壓，術日本組患者23例左側上肢平均壓波動在110~145/72~85 mmHg，占總數的67.6%；11例波動在 145~180/74~110 mmHg，占總數的32.4%，未達到術前要求的血壓，醫(yī)師給予高血壓患者及時的降壓治療。本組患者雙側上肢平均血壓無顯著性差異。術后有18/34（52.9%）患者血壓波動在130~180/82~95 mmHg，及時報告醫(yī)師給予降壓處理，最后將血壓控制在要求范圍內。術后無一例出現出血等并發(fā)癥，患者均好轉出院。

4 討論

做好基底動脈狹窄支架成形術患者圍手術期的護理，對減少患者術后并發(fā)癥有重要意義。主要體現在3個方面：①防止患者跌倒。如果患者術前跌倒出現出血情況，勢必會影響抗血小板藥物的應用，從而影響支架的放置，因此做好患者術前防跌倒的護理，對患者成功接受手術治療提供了保障。②做好血壓的管理。支架成形術后可并發(fā)出血及高灌注綜合征這一災難性并發(fā)癥，目前學者公認的HS的高危因素包括：高血壓、動脈重度狹窄、側支代償不良、狹窄血管供血區(qū)低灌注和灌注儲備降低，以及術后局部腦血流（CBF）較術前明顯增加，CBF 增加越多，HS 癥狀越重［6，8］。因此術前、術中、術后將血壓及時有效的控制在正常范圍內是減少術后并發(fā)癥的重要手段。本組32.4%患者術前血壓未達標可能與患者術前緊張有關。此外，有的患者不宜將血壓控制太低是基于個體化治療的需要。③做好患者病情觀察。早發(fā)現、早處理支架成形術圍手術期并發(fā)癥導致的神經功能缺損癥狀，可降低由此而導致的致殘率、致死率。

總之，基底動脈狹窄支架成形術是一項高風險手術，容易出現并發(fā)癥，如何減少出血、高血流灌注綜合征的發(fā)生仍是我們護理工作今后努力的重點。

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