公立醫(yī)院薪酬模式對醫(yī)師職業(yè)精神的影響△

戴正慶 顧艷葒 張 濤* 徐菊華 張 康

·專 論·

公立醫(yī)院薪酬模式對醫(yī)師職業(yè)精神的影響△

戴正慶①顧艷葒②張 濤②*徐菊華②張 康②

醫(yī)師職業(yè)精神維護了醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展性，監(jiān)控著背離醫(yī)學專業(yè)行為的發(fā)生。分析公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬現(xiàn)狀，探討醫(yī)院薪酬模式與醫(yī)師職業(yè)精神的關(guān)系，提出并實施醫(yī)師薪酬模式優(yōu)化的舉措，為公立醫(yī)院有效促進醫(yī)師職業(yè)精神建設提供啟示和借鑒。

醫(yī)師職業(yè)精神 醫(yī)院薪酬模式 薪酬績效

在當代社會背景下，構(gòu)建一個完善的醫(yī)師職業(yè)精神和專業(yè)組織體系對于現(xiàn)代醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。醫(yī)師職業(yè)精神是醫(yī)學的靈魂，是科學精神和人文精神的統(tǒng)一[1]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療體系的發(fā)展及醫(yī)療服務市場化等因素的沖擊和挑戰(zhàn)，醫(yī)師職業(yè)精神受到了一定影響。有學者認為，薪酬是目前中國影響醫(yī)師職業(yè)精神發(fā)展的重要障礙因素，解決薪酬問題成為職業(yè)精神建設的首要前提[2]。因此，本文通過分析公立醫(yī)院不同績效激勵模式及其存在問題，探討優(yōu)化的薪酬模式對于有效促進醫(yī)師職業(yè)精神建設的效果。

1 醫(yī)師職業(yè)精神的概念與內(nèi)涵

職業(yè)精神(Professionalism)，一般作為個體成員在實踐過程中所表現(xiàn)出來的技能、態(tài)度和行為，包括一些核心觀念，如維持能力水平、道德行為、誠實信用、利他、遵守行業(yè)準則、自律等?！癕edical Professionalism”(醫(yī)師職業(yè)精神)則是指醫(yī)學作為一種職業(yè)所具有的特質(zhì)，世界醫(yī)學會通過的《日內(nèi)瓦宣言》，幾次修改都將“我莊嚴的宣誓，把我的一切獻給為人道主義服務”，“我首先考慮的是病人利益”作為醫(yī)學的宗旨[3]?？梢姡t(yī)師職業(yè)精神主要包含以下內(nèi)容：利他主義，維護患者的最大利益；維持本行業(yè)的技術(shù)水平；行業(yè)自治；服務社會等[4]。2002 年，美國內(nèi)科學基金、ACP 基金和歐洲內(nèi)科醫(yī)學聯(lián)盟共同發(fā)起和倡議的《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》，確立了醫(yī)師職業(yè)精神的3條基本原則和10項職業(yè)責任。3條基本原則為把患者利益放在首位的原則，患者自主性原則和社會公正原則。10項職業(yè)責任則包括：致力于提高職業(yè)水準、對患者誠實、為患者保密、和患者保持適當關(guān)系、不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量、促進享有醫(yī)療、對有限資源進行公平分配、促進科學知識創(chuàng)新和合理應用、解決利益沖突維護信用、對職責負有責任等[5]。中國醫(yī)師協(xié)會于 2005 年 5 月 22日正式簽署該宣言，加入推進《醫(yī)師宣言》的活動。2011年6月，正式發(fā)布《中國醫(yī)師宣言》，指出醫(yī)師應遵循病人利益至上的基本原則，弘揚人道主義的職業(yè)精神，恪守預防為主和救死扶傷的社會責任。并承諾本著“平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔公正、終身學習”的信念，鑄就醫(yī)學職業(yè)的崇高與至善，確保人類的尊嚴與安康。

2 公立醫(yī)院醫(yī)師薪酬現(xiàn)狀及存在的問題

在當今人力資本成為組織成敗的人本管理時代，薪酬已成為醫(yī)院滿足員工需求、留住人才、保持核心競爭力、構(gòu)建醫(yī)院與個人生命共同體的重要工具。我國公立醫(yī)院薪酬構(gòu)成包括三個部分：一是基本薪酬，也叫基礎(chǔ)薪酬或檔案工資；二是激勵薪酬，也叫可變薪酬或工資；三是間接薪酬，也叫福利[6]。

2.1 公立醫(yī)院醫(yī)師的基本薪酬與間接薪酬 醫(yī)院醫(yī)師的工資是根據(jù)員工所承擔的工作或者所具備的技能而按照人事政策支付的較為穩(wěn)定的經(jīng)濟收入，主要是根據(jù)醫(yī)師的職務、職稱、任職時間而定，與醫(yī)師的職業(yè)精神狀態(tài)缺乏聯(lián)系；間接薪酬(福利)是員工工資的一種補充，與醫(yī)師的個人能力和業(yè)績也沒有必然的關(guān)系，是“人人都有份”的收入。這兩種薪酬不能真正反映員工的崗位價值，且數(shù)額較低，很難為醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)部充實提供足夠的物質(zhì)動力。

2.2 公立醫(yī)院激勵薪酬或獎金 公立醫(yī)院在員工獎金分配方面具有較強的自主性，各醫(yī)院可以根據(jù)自己的經(jīng)營狀況和發(fā)展戰(zhàn)略制定激勵薪酬模式。目前，公立醫(yī)院的獎金分配方式主要有以下幾種類型：

2.2.1 院科二級核算型。具體指醫(yī)院對科室收入和支出進行經(jīng)濟核算，用科室收支結(jié)余作為獎金提成基數(shù)，按醫(yī)院確定的提成比例計算各科室的獎金。這種核算方法簡單，所需要的數(shù)據(jù)容易獲取，而且將員工個人收入與科室收支情況聯(lián)系在一起，有效地刺激了醫(yī)務人員增收、節(jié)支的積極性。但是，該核算方式容易導致過度醫(yī)療和亂收費現(xiàn)象，加重了病人的經(jīng)濟負擔，損害了病人的利益，從而違背了醫(yī)師職業(yè)精神所倡導的最大限度維護病人利益的原則。而且此分配方式中，未完全體現(xiàn)醫(yī)師的技術(shù)含量的價值與勞動價值，忽視了不同科室所承擔的風險、責任和工作強度的差異，不能反映優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的成本，這必然會影響醫(yī)師主動維護本行業(yè)技術(shù)的積極性，使得醫(yī)師職業(yè)精神的外在體現(xiàn)難以保證。

2.2.2 按工作量分配型。這種方式將員工的獎金和員工個人的工作量掛鉤，符合按勞分配的原則，同時個人收入與科室收支、結(jié)余沒有直接關(guān)系，失去了利益驅(qū)動，有效地杜絕了醫(yī)院亂收費現(xiàn)象。但是該模式同樣忽視了醫(yī)師職業(yè)風險、醫(yī)師技術(shù)含量及提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務成本的問題，與醫(yī)師的職業(yè)認知和職業(yè)態(tài)度、職業(yè)情感和職業(yè)責任、職業(yè)作風和職業(yè)信念等關(guān)系不大，難以促進醫(yī)師職業(yè)精神的構(gòu)建。

2.2.3 要素分配型。近年來，一些學者開始探索生產(chǎn)要素類獎金分配方法，提出將知識、技術(shù)、管理等對醫(yī)院效益有貢獻作用的要素納入獎金分配體系中，對于臨床醫(yī)師的分配激勵機制，應考慮到技術(shù)水平、工作態(tài)度、勞動強度、風險程度等因素[6]，并以績效考評的形式體現(xiàn)。生產(chǎn)要素通過績效考評參與獎金分配的思想已逐步形成，但是，如何在實踐中找到一套科學而又具有操作性的考評辦法將其量化尚處在研究和探索階段。

綜上所述，我國公立醫(yī)院的醫(yī)師薪酬模式為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定壯大發(fā)揮了重要作用，也為醫(yī)院的發(fā)展、服務能力和服務水平的提升發(fā)揮了顯著的作用。但隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和人事分配制度改革的深入，它的時代局限性和不足也日益顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：薪酬分配以經(jīng)濟指標為導向，忽視了醫(yī)務人員知識、技能的提高；薪酬收入與技術(shù)的高風險、高投入不相稱，從而造成醫(yī)師職業(yè)認同感下降；醫(yī)生總體薪酬水平較低，不具備市場公平性；醫(yī)療服務價格體系不合理，容易引發(fā)醫(yī)生的道德風險；薪酬結(jié)構(gòu)不合理，薪酬標準差距太小，薪酬滿意度低，最終導致醫(yī)生人力資本的價值得不到體現(xiàn)，工作積極性難以提高，繼而影響了醫(yī)師職業(yè)精神的構(gòu)建。

3 醫(yī)院薪酬模式與醫(yī)師職業(yè)精神的關(guān)系

醫(yī)師是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)最重要的人力資源，其投入和產(chǎn)出有著固有規(guī)律，醫(yī)師的職業(yè)精神狀態(tài)不能忽視產(chǎn)出背后的投入因素，也就是醫(yī)師的薪酬狀況。醫(yī)師的培養(yǎng)和成長是一個艱辛、漫長的過程和終身學習的過程。醫(yī)師屬于高技術(shù)、高風險的行業(yè)，而在低廉的薪酬后面，必然會引發(fā)一系列負面的影響。

就醫(yī)生而言, 除了盡力幫助病人恢復健康外, 也還存在其他方面的訴求：醫(yī)生有通過高質(zhì)量醫(yī)療服務獲取相應的報酬, 以滿足自己及家人生活的基本要求；有謀求科學發(fā)現(xiàn)和醫(yī)學技術(shù)進步的要求; 有提高自己的社會聲望的要求。這些需求是正當?shù)?、合理? 也是有益于病人的[7]。中國市場經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，醫(yī)療市場化的激進推進，使醫(yī)院、醫(yī)生個人和家庭的生存壓力日益加大。但是，分析我國公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀可見，現(xiàn)有的醫(yī)院薪酬模式中未能體現(xiàn)醫(yī)生高風險、高強度的勞務價值，不僅是報酬的數(shù)量，更在于報酬的公平性與合理性，前者滿足員工生活與工作的基本要求，后者是對員工所作貢獻的尊重， 因此，醫(yī)院要充分調(diào)動醫(yī)師的工作積極性、主動性和創(chuàng)造性，提升醫(yī)師的職業(yè)精神，就必須提高醫(yī)師薪酬水平，保證薪酬分配的內(nèi)部公平性，在馬斯洛需要層次論等激勵理論的指導下，建立以患者利益為中心的績效激勵機制。

4 薪酬模式優(yōu)化實踐對醫(yī)師職業(yè)精神的促進效果

醫(yī)師的職業(yè)精神是醫(yī)療機構(gòu)的核心競爭力?，F(xiàn)代醫(yī)院的競爭是人才的競爭，具有良好的專業(yè)知識和技能是醫(yī)師職業(yè)精神的基礎(chǔ)，而薪酬則是吸引并留住人才的一種重要手段。薪酬制度是實現(xiàn)醫(yī)院人力資源發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過制定和實施適合醫(yī)院的薪酬制度、薪酬模式，可吸引優(yōu)秀人才，充分調(diào)動員工的積極性，使員工有一種安全感和對預期風險的保障意識，從而增強對職業(yè)的認同感和對單位的信任感和歸屬感[8]。

我院借鑒國外醫(yī)師薪酬制度及其在聚集、使用和穩(wěn)定人才方面的經(jīng)驗，基于薪酬管理理論和我院的實際情況，以崗位和業(yè)績?yōu)閷颍谇捌趩T工調(diào)查、崗位評價和崗位說明書等科學規(guī)范的工作基礎(chǔ)之上，對我院醫(yī)師的薪酬績效模式進行了優(yōu)化，既重視勞動、資本、知識、技術(shù)和管理等生產(chǎn)要素在醫(yī)院價值創(chuàng)造中的作用，同時又兼顧醫(yī)師的技術(shù)水平、工作態(tài)度、勞動強度、風險程度等因素，形成了要素分配型績效激勵模式，為醫(yī)院醫(yī)師職業(yè)精神建設奠定了基礎(chǔ)。

4.1 薪酬優(yōu)化的原則 (1)全院分配向臨床傾斜，臨床分配向名醫(yī)傾斜，名醫(yī)分配向帶頭人傾斜。(2)不僅提高薪酬水平，還要改善薪酬結(jié)構(gòu)，尤其是加大經(jīng)濟指標以外的綜合考核因素的分配權(quán)重，如質(zhì)量指標、滿意度指標、安全指標、科研教學指標等。(3)對學科建設、人才培養(yǎng)作出突出貢獻的科室、團隊與個人，另行制定獎勵制度，尤其對獲得高級別項目、成果、發(fā)表SCI收錄論文、舉辦高水平繼續(xù)教育項目和承辦高水平學術(shù)會議者予以資金匹配和獎勵，并注重員工的職業(yè)培訓和員工的參與。

4.2 薪酬績效模式優(yōu)化舉措 (1)建立健全組織機構(gòu)。醫(yī)院管理層在工作中適當授權(quán)，賦予員工較大的責任及參與決策的機會，成立績效考核委員會、藥械采購委員會、醫(yī)院決策委員會。(2)對不同類型和不同職級的人員制定不同的考核標準和考核辦法，形成分層分類的醫(yī)師薪酬體系。(3)對各崗位進行工作分析與工作評價，醫(yī)院從各部門抽調(diào)人員組成專家組，對醫(yī)院內(nèi)各類崗位的勞動價值或重要性進行評價，并給予崗位評定分值。遵循帕累托“80/20法則”，弄清對醫(yī)院來說哪些人屬于這20%，并在分配中向他們傾斜。(4)按不同崗位的效益、性質(zhì)、技術(shù)水平、工作態(tài)度、勞動強度、風險程度等因素確定不同的可分配崗位薪酬，拉開分配差距。(5)弱化收支結(jié)余在薪酬分配體系的主導作用，建立和完善考核指標體系，提升效率指標、質(zhì)量指標、工作量指標、病員滿意度指標在薪酬分配體系的權(quán)重。(6)建立和完善“補充薪酬制度”，對特殊崗位、特殊科室實行差別考核。出臺以每年500萬元的投入優(yōu)秀人才獎勵基金、臨床醫(yī)療風險基金和手術(shù)人員站臺補助等3項長效機制措施。另外，醫(yī)院每年投入數(shù)十萬元，為醫(yī)務人員集體交納醫(yī)療責任保險，引入政府組織的第三方醫(yī)患糾紛調(diào)處機制。

4.3 我院醫(yī)師職業(yè)精神建設取得的效果 通過上述的醫(yī)師薪酬績效模式的改革與實踐研究，我們在醫(yī)師職業(yè)精神現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，92%的醫(yī)生在堅持不懈地嚴格認真地學習新的醫(yī)學知識，96%的醫(yī)生認為參加公眾的健康宣教、社區(qū)義診等公益性活動是一件重要的工作。85%的醫(yī)生完全同意應當堅持不懈地努力，積極主動地提高工作質(zhì)量。90%的醫(yī)生認為不應該接收患者的“紅包”。這說明醫(yī)院大部分醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度是積極向上的，對醫(yī)生的職業(yè)使命也有基本正確的認識，職業(yè)信念堅定。同時，調(diào)查中還顯示，93%的醫(yī)生對目前所在的醫(yī)療團隊感到“非常滿意”或“比較滿意”，97%的醫(yī)生正“非常努力”和“比較努力”地在為提高團隊的工作水平而奮斗。說明醫(yī)院醫(yī)師具有較好的職業(yè)榮譽感和團隊進取精神。

1 別桂琴，楊劍．醫(yī)務人員職業(yè)精神現(xiàn)狀調(diào)查[J]．醫(yī)學理論與實踐，2010，23(5)：616-617.

2 北京大學醫(yī)學部.中美醫(yī)師職業(yè)精神研究中心通訊[J].2009，1：4.

3 杜治政.關(guān)于醫(yī)學專業(yè)精神的幾個問題[J].醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版)，2007,28(3):2.

4 Chiung-Hsuan Chiu，Hsin-Yi Lu，Linda Gail Arrigo et al. A Professionalism Survey of Medical Students in Taiwan[J]． Exp Clin Med， 2010, 2(1):35-42.

5 胡林英，叢亞麗．醫(yī)學專業(yè)精神的初步研究[J]．醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版) ，2007，28(3)：10-13.

6 朱麗萍.基于人力資本價值的醫(yī)生薪酬激勵機制研究[D].上海：同濟大學，2008，24-25.

7 杜治政．醫(yī)學專業(yè)面臨的危機: 利益沖突——再論醫(yī)學專業(yè)精神[J]．醫(yī)學與哲學(人文社會醫(yī)學版) ，2007 ，28 (7)：1-5，11.

8 謝娟，何欽成．國內(nèi)醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀研究及分析[J]．中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(1)：54-56.

·本文編校 朱 毅·

TheAffectofPhysicianPaymentSystemtoMedicalProfessionalisminPublicHospitals

DaiZhengqin.

Nantong University, Nantong City, Jiangsu Province, 226019

GuYanhong,ZhangTao,XuJuhua,ZhangKang.

The Affiliated Hospital to Nantong University, Nantong City, Jiangsu Province 226001

Medical Professionalism keeps the sustainable development of medical science, and prevents the behaviors that go against the medical ethics. The article analyzed the current situation of physician payment model in public hospitals, discussed the relationship of the physician payment model and medical professionalism, and made proposals and implementations of initiatives to optimize the payment systems, so as to give inspiration for the public hospitals to build physicians' medical professionalism.,

Medical Professionalism Physician Payment System Pay Performance

△江蘇省醫(yī)學人文社會科學基金項目(編號：JSYRKJ2010-A2-004)

2013-09-17)

①南通大學 南通市 226019

②南通大學附屬醫(yī)院 南通市 226001

*通訊作者