培土泄木法治療功能性消化不良驗(yàn)案3則

茅霄蕓 沈 洪

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

功能性消化不良（FD）是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。中醫(yī)認(rèn)為FD病位在胃，涉及肝脾，主要病機(jī)是脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦氣機(jī)不利[1]。胃土壅滯，氣機(jī)升降失調(diào)，反克其所不勝，則易影響肝木的疏泄功能。肝木疏泄功能失調(diào)，克犯脾土，則導(dǎo)致脾胃功能的失常；脾胃虛弱，肝木乘虛克伐，使虛者更虛，如《臨證指南醫(yī)案》所述“肝木肆橫，胃土必傷；胃土久傷，肝木愈橫”；肝與脾胃在病理上相互影響，肝病可以傳脾犯胃，脾胃病亦可累及肝，故《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！迸R床實(shí)踐中，中醫(yī)藥治療功能性消化不良效果顯著，茲選培土泄木法治療功能性消化不良驗(yàn)案3則，探討辨證治療FD的用藥規(guī)律。

1 病案

1.1 王某，男，61歲。2013年7月1日初診。

患者上腹部不適10余年，既往曾查胃鏡示慢性胃炎。目前患者自覺上腹部不適，有時腹痛，腹脹時作，口苦，納谷尚可，無噯氣泛酸，大便不成形，日行2～3次，怕冷。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃膩，脈滑。辨證屬脾胃虛弱，肝氣乘脾。治當(dāng)健脾益氣，疏肝和胃。處方：

黨參 15g，炒白術(shù) 10g，茯苓 15g，炙甘草 3g，藿香 10g，廣陳皮 10g，廣木香 6g，砂仁 3g（后下），炒薏苡仁 30g，黃連 3g，干姜 5g，蘇葉 6g，淮山藥 20g，焦神曲15g。14劑，每日1劑。

2013年7月15日復(fù)診：藥后癥減，腹痛未作，受寒易感胃脘不適，大便尚成形，日行2～3次。舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈細(xì)弦。治守原意。

上方加益智仁15g，繼服14劑，諸癥若失。

按：胃主受納，脾主運(yùn)化，脾為胃行其津液，共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布?；颊呔貌∑⑽柑撊?，運(yùn)化無權(quán)，故上腹部不適，腹脹時作，大便不成形；肝木乘虛克伐，土壅木郁，郁而化熱，則腹痛時作、口苦；脾胃為后天之本，氣血營衛(wèi)生化之源，中焦氣虛，溫煦無能，故畏寒怕冷。治當(dāng)健脾益氣，疏肝和胃，方用香砂六君丸合連蘇飲加減。黨參、炒白術(shù)、炙甘草、淮山藥、茯苓、炒薏苡仁健脾益氣化濕，藿香、陳皮、砂仁、蘇葉疏肝理氣和胃，焦神曲消食和胃，黃連清利濕熱，干姜溫中且制約黃連之寒涼。復(fù)診時患者癥狀較前明顯緩解，受寒后易感上腹不適，故原方加益智仁溫脾開胃?！芭嗤痢奔磸?qiáng)健脾胃，“泄木”為疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)之意，本例運(yùn)用理氣藥之外，并用黃連、干姜、蘇葉，辛開苦降，寒溫并用，達(dá)到調(diào)暢中焦氣機(jī)的目的。

1.2 張某，男，37歲。2013年11月26日初診。

患者上腹脹間作10余年，加重3月余。2013年8月19日于南京市鼓樓醫(yī)院查胃鏡示：慢性胃炎，Hp陰性；病理：中度慢性淺表性胃炎?；颊咦?013年8月以來，腹脹加重，有時上腹部隱痛，食欲不振，納后脹甚，噯氣，無泛酸，大便尚調(diào)，夜寐欠安，畏寒怕冷。形體消瘦，舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弦。辨證屬脾虛不健，氣機(jī)壅滯。治當(dāng)健脾理氣。處方：

黨參 15g，炒白術(shù) 10g，茯苓 15g，炙甘草 3g，廣陳皮10g，炒枳殼 10g，廣郁金 10g，金錢草 15g，焦神曲 15g，焦山楂15g，炙枇杷葉15g，干姜3g。7劑，每日1劑。

2013年12月5日二診：藥后癥狀無進(jìn)退，仍感腹脹。舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)弦。上方去金錢草，加炒柴胡 6g、炒白芍 15g、炒青皮 10g、百合 30g、烏藥10g。14劑，每日1劑。

2013年12月19日三診：藥后癥減，患者上腹脹間作，噯氣不暢，燒心，無明顯腹痛，無畏寒怕冷。舌質(zhì)紅，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弦。12月5日方去干姜、炒柴胡、百合、烏藥，加麥冬10g、黃連3g、淡吳萸1g、烏賊骨20g。繼服7劑后，燒心、腹痛未作，上腹脹較前明顯減輕。

按：患者上腹作脹，隱痛時作，食欲不振，納后脹甚，噯氣，辨其證屬脾失健運(yùn)、胃失和降、中焦氣機(jī)阻滯，故方用四君子湯健脾益氣。廣陳皮、炒枳殼、廣郁金、枇杷葉疏利中焦氣機(jī)，焦神曲、焦山楂消食和胃，金錢草利膽化濕，干姜溫中散寒。二診患者癥狀無明顯緩解，且出現(xiàn)舌質(zhì)紅等陰傷之象，故改用小柴胡湯加減，原方去金錢草，加炒柴胡、炒青皮疏肝理氣，炒白芍養(yǎng)陰柔肝，百合、烏藥滋陰養(yǎng)胃。三診患者癥狀明顯緩解，腹痛未作且柴胡傷陰，去柴胡；去百合、烏藥，改為麥冬滋養(yǎng)胃陰；肝火犯胃，出現(xiàn)燒心癥狀，加黃連、吳萸泄肝，烏賊骨抑酸。繼服7劑后，諸癥緩解。

1.3 許某，女，27歲。2013年4月26日初診。

患者上腹部隱痛間作2年余。曾查胃鏡示慢性淺表性胃炎，腹部B超未見明顯異常。平素畏寒怕冷，腹瀉時作。

患者上腹部隱痛時作，食欲不振，進(jìn)食后胸悶心慌、腹脹，口干欲飲，皮膚干燥，口腔潰瘍，手足心汗出如洗，夜寐欠安，小便調(diào)，大便不成形，日行1～2次。舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈細(xì)弦。辨證屬脾胃虛弱，運(yùn)化失常。治當(dāng)健脾理氣，扶正固表。處方：

黨參15g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，炒薏苡仁20g，淮山藥 20g，炒扁豆 15g，藿香10g，陳皮10g，車前子（包）15g，牡蠣 25g（先煎），麥冬 15g，五味子 6g，糯稻根30g，浮小麥30g，生甘草3g。7劑，每日1劑。

2013年5月3日復(fù)診：患者食欲好轉(zhuǎn)，但進(jìn)食后腸鳴欲便，大便溏薄，日行3～5次，口腔潰瘍已愈，有時上腹部隱痛，無明顯腹脹，手足心汗出，口唇干裂，經(jīng)行不暢，淋漓不盡。辨證當(dāng)屬脾虛濕盛、肝氣乘脾，原方去山藥、牡蠣、糯稻根、浮小麥、扁豆、車前子，加豬苓 15g、澤瀉 10g、桂枝 3g、白芍15g、防風(fēng)6g。繼服7劑，諸癥得消。

按：患者上腹部隱痛間作，食欲不振，納后腹脹，畏寒怕冷，腹瀉時作，此為素體正氣虛弱，脾胃運(yùn)化失常?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⑽柑撊酰\(yùn)化無權(quán)，氣化失司，故患者口干、口唇干裂、皮膚干燥，而手足心汗出如洗；氣虛日久，郁而化熱，心經(jīng)郁熱，故胸悶心慌、夜寐欠安。治當(dāng)健脾理氣，扶正固表，方用四君子湯加味。黨參、炒白術(shù)、茯苓、生甘草、炒薏苡仁、淮山藥、炒扁豆健脾益氣化濕，藿香、陳皮、車前子理氣化濕，牡蠣、糯稻根、浮小麥斂汗固表，麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。復(fù)診時患者腹脹未作，腹痛漸緩，但出現(xiàn)腸鳴腹瀉，此為久病脾虛、肝氣乘脾，治當(dāng)培土泄木，法痛瀉要方之意，用白芍養(yǎng)陰柔肝，防風(fēng)祛風(fēng)燥濕以瀉肝；患者口干仍作，手足心汗出無明顯緩解，去山藥、牡蠣、糯稻根、浮小麥、扁豆、車前子，加豬苓、澤瀉、桂枝，合原方白術(shù)、茯苓為五苓散，溫通氣機(jī)，化氣利水，健脾利濕。中氣漸復(fù)，氣化如常，運(yùn)化水濕，則諸癥得消。

2 討論

培土泄木法治療FD體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，則脘腹脹滿，肝氣乘虛克伐，中焦氣機(jī)阻滯，不通則痛，故培土以恢復(fù)脾胃升清降濁的功能，泄木以疏理中焦氣機(jī)。脾胃虛弱為主證時，治療當(dāng)以培土為主，兼顧泄木，方用香砂六君加減；肝氣郁結(jié)為主證時，治療當(dāng)以泄木為主，兼顧培土，方用小柴胡湯加減。病案1患者脾虛肝郁，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，且以脾虛之象為主，方用香砂六君合連蘇飲加減，健脾和胃、疏肝理氣、清熱化濕。病案2患者用健脾理氣法治療后癥狀無明顯緩解，氣滯之象明顯，治當(dāng)泄木為主佐以培土，改用小柴胡湯加減，藥后癥減，但出現(xiàn)陰傷之象，故去柴胡，合左金丸瀉肝和胃，并佐以養(yǎng)陰柔肝之品。病案3可見臨床運(yùn)用培土泄木法需要根據(jù)患者的具體情況靈活用藥，不可拘泥于固定的方藥，F(xiàn)D患者出現(xiàn)腸鳴腹瀉、手足心汗出等癥，辨證當(dāng)屬肝郁脾虛，中焦失運(yùn)，方用五苓散合痛瀉要方，溫通氣機(jī)，健脾利濕。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.消化不良中醫(yī)診療共識意見（2009）.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30（5）：533