我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)探析

季 花

在新一輪醫(yī)改不斷推進(jìn)的今天，內(nèi)部控制體系作為公立醫(yī)院內(nèi)在需求的一種治理機制，對公立醫(yī)院有效規(guī)避風(fēng)險、應(yīng)對挑戰(zhàn)具有重要的意義，它是公立醫(yī)院風(fēng)險防范和自我發(fā)展的需要，是反腐倡廉和強化管理的需要，也是員工規(guī)避責(zé)任和風(fēng)險的工具。有效內(nèi)控體系的建立不僅需要公立醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)責(zé)任者的努力，還應(yīng)有外部力量的推動。

1 我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的現(xiàn)狀

由于內(nèi)聯(lián)控制制度建設(shè)起步較晚，公立醫(yī)院內(nèi)部管理機制不健全等多方面的原因，大多數(shù)公立醫(yī)院普遍缺少行之有效的、高效率的內(nèi)部控制機制，未形成統(tǒng)一的內(nèi)部控制體系，主要表現(xiàn)在以下幾個方面:

1.1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境中存在著缺陷 公立醫(yī)院內(nèi)部控制的環(huán)境分為外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境，外部環(huán)境中存在著兩個問題，一是政府對公立醫(yī)院的補償水平較低，公立醫(yī)院逐利傾向明顯。近年來，公立醫(yī)院收入中財政撥款所占比重較低，為了維持生存與發(fā)展，公立醫(yī)院的經(jīng)營行為有明顯的逐利傾向，這會導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長。二是國家對公立醫(yī)院監(jiān)管不足，國有資產(chǎn)的經(jīng)營風(fēng)險加大。隨著醫(yī)改的深入，大型公立醫(yī)院病人人滿為患的現(xiàn)象沒有得到緩解，農(nóng)村醫(yī)療資源落后、城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)缺位等問題依然存在，公立醫(yī)院為解決病人多的問題，必然會不斷擴大規(guī)模、重復(fù)購置設(shè)備等，這種盲目擴張會給國有資產(chǎn)帶來經(jīng)營風(fēng)險。內(nèi)部環(huán)境中存在3個問題:一是公立醫(yī)院組織架構(gòu)設(shè)置重疊，財務(wù)管理功能弱化。二是公立醫(yī)院人力資源政策死板，人才短缺與過剩、浪費與流失并存。三是醫(yī)院文化建設(shè)落后，員工素質(zhì)不高。內(nèi)部控制系統(tǒng)的運行需要人來實現(xiàn)，員工素質(zhì)的高低，直接影響實施效果［1］。

1.2 公立醫(yī)院管理者對內(nèi)部控制的認(rèn)識存在偏差管理層處于公立醫(yī)院的核心地位，其對內(nèi)部控制的認(rèn)識直接決定了控制環(huán)境的好壞。但是目前大多數(shù)公立醫(yī)院管理者內(nèi)控意識薄弱，具體體現(xiàn)在以下幾個方面:

1.2.1 內(nèi)控目標(biāo)不明確。公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)分為信息目標(biāo)——財務(wù)信息真實完整、運營目標(biāo)——提高公共服務(wù)的效率和效果、安全目標(biāo)——資產(chǎn)安全完整、合規(guī)目標(biāo)——單位經(jīng)濟活動的合法合規(guī)。一般公立醫(yī)院只重視信息目標(biāo)和合規(guī)目標(biāo)，而忽視了運營目標(biāo)和安全目標(biāo)，造成了醫(yī)院資產(chǎn)管理混亂、運營活動效率低下的局面。

1.2.2 對內(nèi)部控制的范圍和內(nèi)容理解和認(rèn)識不充分。公立醫(yī)院內(nèi)部控制具有全覆蓋的特征，它縱向覆蓋治理層、管理層、操作層3 個層次;橫向覆蓋業(yè)務(wù)控制、財務(wù)控制和管理控制3 大類;時序覆蓋事前控制、事中控制和事后控制全過程。但大部分公立醫(yī)院把內(nèi)部控制等同于財務(wù)控制，認(rèn)為內(nèi)部控制就是財務(wù)部門的事，忽略了業(yè)務(wù)控制和管理控制，在時序控制上只重視事后控制，造成醫(yī)院運營效率低下，運營目標(biāo)難以實現(xiàn)。

1.2.3 內(nèi)部控制的方法不當(dāng)。公立醫(yī)院內(nèi)部控制的方法包括不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批、歸口管理、會計系統(tǒng)管理、財產(chǎn)保護、預(yù)算管理、單據(jù)控制和信息內(nèi)部公開。公立醫(yī)院內(nèi)部控制方法上存在的問題是認(rèn)為內(nèi)部牽制就是不相容崗位分離。內(nèi)部牽制機制應(yīng)該是分離式牽制——不相容職務(wù)分離;合作式牽制——即會審、會簽等共同決策;三重一大集體決策制度和其他機制，包括信息公開透明機制、招投標(biāo)機制、第三方機制、內(nèi)部審計機制、紀(jì)檢監(jiān)察機制和問責(zé)機制等的結(jié)合。在內(nèi)部授權(quán)審批方法的運用中，認(rèn)為審批人越多、審批程序越復(fù)雜越好，就能把風(fēng)險降到最小程度，造成審批程序繁瑣、審批體系復(fù)雜。

1.3 內(nèi)部控制制度制定不科學(xué)、制度執(zhí)行力不高內(nèi)部控制是由包括內(nèi)部控制設(shè)計、執(zhí)行、考核評價和反饋等環(huán)節(jié)在內(nèi)的一系列活動組成的閉環(huán)式控制和完整的管理系統(tǒng)。有些公立醫(yī)院盡管建立了相關(guān)的內(nèi)部控制制度，但只是就事論事，缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性與連貫性。往往等到違法違紀(jì)行為發(fā)生后才想辦法堵塞或予以懲罰，內(nèi)控風(fēng)險高、收效低。一些公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度只是對常規(guī)性業(yè)務(wù)進(jìn)行控制和監(jiān)督，而對不經(jīng)常發(fā)生的業(yè)務(wù)缺少必要的監(jiān)督和控制，容易造成對某些環(huán)節(jié)的疏忽。有些公立醫(yī)院雖然制定了一系列內(nèi)控制度，但只是紙上談兵，與實際情況脫節(jié)，又缺乏保證制度執(zhí)行的措施，使制度成為掛上墻上的擺設(shè)［2］。

1.4 缺乏對內(nèi)部控制有效性的評價機構(gòu)和評價方法 內(nèi)部控制評價是對單位現(xiàn)有的內(nèi)部控制系統(tǒng)的設(shè)計和執(zhí)行的有效性進(jìn)行調(diào)查、測試、分析和評價的活動，它是內(nèi)部控制中的一個必要的系統(tǒng)性活動，是內(nèi)部控制設(shè)計、實施、評價、反饋、改進(jìn)等連續(xù)的動態(tài)過程中的重要環(huán)節(jié)。一個組織內(nèi)部控制系統(tǒng)運行是否有效，必須有相關(guān)的外部管理機構(gòu)或內(nèi)部相對獨立的機構(gòu)進(jìn)行評估，但從目前我國審計工作中開展內(nèi)部控制評價的總體情況來看，由于各組織管理水平普遍不高，加之審計人員對內(nèi)部控制評價技術(shù)掌握不夠等原因，使得科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部控制評價在審計中并未得到推廣，公立醫(yī)院相對于大型企業(yè)單位來說，內(nèi)控評價更顯薄弱，賬目基礎(chǔ)審計的方式仍被廣泛運用于國家審計、社會審計和內(nèi)部審計各領(lǐng)域。

1.5 未充分發(fā)揮內(nèi)部審計部門對內(nèi)部控制的監(jiān)管作用 公立醫(yī)院內(nèi)部審計擔(dān)負(fù)著對內(nèi)部控制質(zhì)量和效果進(jìn)行評價的職責(zé)，同時又是內(nèi)部控制制度的組成部分。目前，很多公立醫(yī)院并未設(shè)置內(nèi)部審計部門，也沒有專門的內(nèi)部審計人員，或者雖有專門的內(nèi)部審計人員，但其工作崗位歸屬于紀(jì)檢或財務(wù)部門，使得內(nèi)部審計工作缺乏權(quán)威性和獨立性，或者內(nèi)部審計人員勝任能力不足，綜合素質(zhì)偏低，而無法發(fā)揮正常的檢查、評價和監(jiān)督作用［3］。

2 完善我國公立醫(yī)院內(nèi)控體系的對策思考

2.1 加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境建設(shè) 內(nèi)部控制環(huán)境是公立醫(yī)院內(nèi)部控制的一個重要因素，是風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、監(jiān)督等其他內(nèi)部控制要素得以發(fā)揮作用的重要前提。內(nèi)部控制環(huán)境的優(yōu)劣，反映出公立醫(yī)院的管理水平和管理層對內(nèi)部控制的重視程度，它直接影響到公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制的效果。因此，公立醫(yī)院在實施內(nèi)部控制過程中，應(yīng)注意優(yōu)化公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境。

2.1.1 適度加大政府對公立醫(yī)院的補償水平。公立醫(yī)院的公益性決定了其必須滿足人民群眾基本的醫(yī)療服務(wù)需求，并承擔(dān)公共衛(wèi)生和急救任務(wù)。根據(jù)近10 年來政府對公立醫(yī)院的投入統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析可知，政府對公立醫(yī)院的投入水平一直處在一個較低的水平上。政府適度加大對公立醫(yī)院的補償力度，提高醫(yī)療衛(wèi)生費用的投入比例，使得公立醫(yī)院從原來有逐利傾向的醫(yī)療行為慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)榧訌妰?nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量的良性競爭行為，老百姓方可享受到更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.1.2 提高政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管力度。2012 年1 月1 日在全國公立醫(yī)院實施的新財務(wù)制度中規(guī)定，醫(yī)院的財務(wù)機構(gòu)履行財務(wù)監(jiān)督職責(zé)，并接受財政、審計和主管部門(或舉辦單位)的監(jiān)督。新制度規(guī)定醫(yī)院年度財務(wù)報告應(yīng)經(jīng)過注冊會計師審計，但具體實施辦法目前尚未出臺。這項規(guī)定從一定程度上反映出政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管決心，通過社會中介機構(gòu)的作用對公立醫(yī)院實施監(jiān)管。新財務(wù)制度實施已近兩年，如何盡快落實這項規(guī)定是關(guān)鍵。近年來，各級財政、稅務(wù)、物價、審計等部門加強了與公立醫(yī)院的信息交流，從而逐步形成有效的監(jiān)督合力，促使公立醫(yī)院在業(yè)務(wù)運行過程中建立環(huán)環(huán)相扣、相互牽制的動態(tài)機制，從而形成良性運行。

2.1.3 加快落實公立醫(yī)院總會計師制度。新醫(yī)院財務(wù)制度中規(guī)定:三級醫(yī)院須設(shè)置總會計師，其他醫(yī)院可根據(jù)實際情況參照設(shè)置。目前，部分省級醫(yī)院已經(jīng)執(zhí)行了這一項規(guī)定，南京市市級醫(yī)院已經(jīng)全部實施，并采取在各醫(yī)院間幾年輪轉(zhuǎn)1 次的辦法，主管部門加強對其任職期職責(zé)履行情況的考核。事實證明，在公立醫(yī)院高級管理層中加設(shè)經(jīng)濟方面的人才，從宏觀上管理公立醫(yī)院的經(jīng)濟，制定并落實各項內(nèi)部控制制度，這將對深化醫(yī)療改革，提高公立醫(yī)院運行效率，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高公立醫(yī)院經(jīng)濟管理水平等方面具有十分重要的作用。

2.1.4 加強公立醫(yī)院人力資源管理。完善的內(nèi)部控制體系只是一個框架，具體操作還需要員工來實施，員工的敬業(yè)精神、業(yè)務(wù)技能、專業(yè)知識等方面的優(yōu)劣，是公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效與否的重要決定因素。我院近年來在加強人力資源管理方面有諸多新舉措，從新入院員工的崗前培訓(xùn)到各部門的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)、技能考核等，通過各種形式的經(jīng)驗交流、制定激勵和懲戒機制等來加強人力資源管理，提高了員工的理論水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。

2.1.5 注重培養(yǎng)良好的公立醫(yī)院文化。公立醫(yī)院文化既是公立醫(yī)院物質(zhì)文化和精神文化的總和，也是公立醫(yī)院多年以來逐漸形成的一種全體員工所共有的信仰、情感和行為準(zhǔn)則。由于公立醫(yī)院文化本身所具有的特性，使其始終以一種不可抗拒的方式影響著公立醫(yī)院，良好的公立醫(yī)院文化氛圍，有利于營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，從而促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效實施。我院全體員工以“以人為本、回報社會”為理念，在社區(qū)和基層醫(yī)院開展各種形式的義診活動，走近老百姓，宣傳防癌知識，在職工中開展“讀書節(jié)”活動，鼓勵職工踴躍寫讀書心得，從而營造良好的醫(yī)院文化氛圍。

2.2 提高公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對內(nèi)部控制的認(rèn)識水平提高公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部控制認(rèn)識水平的關(guān)鍵是提高公立醫(yī)院管理者的素質(zhì)，公立醫(yī)院管理者的素質(zhì)不僅指其所擁有的知識和技能，還包括操守、道德觀、價值觀、世界觀等方面，管理者的素質(zhì)在公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境中起著關(guān)鍵性的作用。綜合素質(zhì)好的管理者更有可能以身作則，嚴(yán)格遵循公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度并督促下屬照章辦事。而綜合素質(zhì)不高的管理者則有可能跨越公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)部控制失效。我院在制定了相關(guān)的內(nèi)部控制制度后，院領(lǐng)導(dǎo)帶頭學(xué)習(xí)，在深刻理解了內(nèi)部控制的相關(guān)理念后，針對本院實際情況，共同制定內(nèi)部控制的具體辦法，并要求各部門制定嚴(yán)格的工作流程，把控住各項業(yè)務(wù)的關(guān)鍵點，確保內(nèi)控體系有效運轉(zhuǎn)。

2.3 完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度責(zé)任考評機制公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度和其他一切規(guī)章制度一樣，依賴于嚴(yán)格的獎懲機制而得以有效貫徹，否則內(nèi)部控制制度有可能流于形式。因此，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)中應(yīng)設(shè)立嚴(yán)格的責(zé)任考評機制，可以促進(jìn)公立醫(yī)院各類人員自覺履行相應(yīng)的職責(zé)，保證公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度有效實施［4］。

由于內(nèi)部控制制度責(zé)任考評機制是促使公立醫(yī)院內(nèi)控體系有效運行的重要保證，因此，我院在內(nèi)部控制制度中明確了每一個崗位、每一項授權(quán)的責(zé)任和相應(yīng)的考核要求，針對各崗位工作性質(zhì)制定考核標(biāo)準(zhǔn)，并與其經(jīng)濟利益掛鉤，這從一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實施。

2.4 提高對公立醫(yī)院內(nèi)控體系健全的論證水平科學(xué)、嚴(yán)格的內(nèi)部控制體系，不僅是內(nèi)部會計控制制度本身實施的要求，也是保證公立醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)有效實現(xiàn)的基石。公立醫(yī)院內(nèi)控體系健全的論證，也即內(nèi)部控制評價，是對內(nèi)部控制系統(tǒng)的設(shè)計和執(zhí)行的有效性進(jìn)行調(diào)查、測試、分析的活動，它是內(nèi)部控制中的一個必要的系統(tǒng)性活動。原江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)財處在組織廳直醫(yī)院財務(wù)管理工作互查時，借調(diào)一部分會計師事務(wù)所的工作人員充實到檢查組人員中，他們憑借審計工作的經(jīng)驗，通過對醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的了解、測試，對其完整性、合理性、及有效性提出意見，這有利于公立醫(yī)院進(jìn)一步健全和完善內(nèi)部控制體系。

2.5 充分發(fā)揮內(nèi)部審計在內(nèi)部控制中的作用 內(nèi)部審計是一項重要的管理職能，內(nèi)部審計對內(nèi)部控制的控制作用主要體現(xiàn)在它能利用自己的獨立性和對本單位情況的了解以及長期審計工作積累的經(jīng)驗，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制流程進(jìn)行測試、評價以及對公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)督、檢查，及時發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制過程中的問題和不足，提出改進(jìn)意見和建議，促進(jìn)公立醫(yī)院健全內(nèi)控制度，優(yōu)化管理流程，提升管理水平，保證公立醫(yī)院經(jīng)營活動的良性循環(huán)。我院規(guī)定，萬元以上的購置、大型維修等項目，必須由單位審計部門出具審計意見，有些特殊項目由審計部門向院領(lǐng)導(dǎo)申請后報專業(yè)審計機構(gòu)審計。同時，內(nèi)審部門還會針對一些重點業(yè)務(wù)，如收費流程、設(shè)備招標(biāo)、資產(chǎn)報廢等從制度規(guī)定、具體操作過程等進(jìn)行測試、評價、監(jiān)督、檢查，充分發(fā)揮內(nèi)審部門在內(nèi)部控制體系中的控制和監(jiān)督作用。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)是一個系統(tǒng)的工程，有非常廣闊的發(fā)展空間，公立醫(yī)院要使國家有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和使用，必須建立科學(xué)的內(nèi)部控制體系，做好內(nèi)部控制工作，這就需要我們不斷的探索和完善，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，為我國公立醫(yī)院的健康發(fā)展注入更強大的動力。

1 李甪.大型公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境缺陷分析［J］.財會通訊，2010，3(中):74.

2 劉孟飛.新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題研究［J］.會計之友，2011，7:54-56.

3 錢華.內(nèi)部審計與內(nèi)部控制關(guān)系研究［J］.財會通訊，2011，6:22-24.

4 余廉.醫(yī)院實施內(nèi)部控制應(yīng)注意的重點問題［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，24:328-329.