國醫(yī)大師朱良春高尿酸血癥辨治實錄及經(jīng)驗擷菁

吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

國醫(yī)大師朱良春高尿酸血癥辨治實錄及經(jīng)驗擷菁

吳堅 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

高尿酸血癥是痛風(fēng)重要的理化基礎(chǔ)，也是引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病的根本原因。國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為高尿酸血癥屬于“濁瘀痹”，對該病的理論有著獨特的認(rèn)識并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者多有飲酒史，喜進(jìn)膏粱肥甘辛辣，癥見關(guān)節(jié)疼痛，以突發(fā)、紅腫、夜半為甚為特征，可有結(jié)節(jié)，或潰破溢流脂液。濁瘀毒邪是本病重要病理因素，脾腎臟腑功能失調(diào)是高尿酸血癥發(fā)生的根本原因，治療著重泄?jié)峄觯{(diào)益脾腎，正本清源。朱老喜用痛風(fēng)方加味治療，又常常配伍蟲蟻搜剔鉆透、化痰開瘀之品，往往出奇制勝，收到常規(guī)藥物難以達(dá)到的療效。臨診應(yīng)注意兼挾佐使，內(nèi)外兼治，飲食控制，方能控制病情。

高尿酸血癥 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

高尿酸血癥是痛風(fēng)重要的理化基礎(chǔ)，也是引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石和痛風(fēng)性腎病的根本原因。人體尿酸正常值為150～430μmol/L，血清中的尿酸濃度取決于尿酸生成和尿酸排泄之間的平衡，當(dāng)人體血清中尿酸濃度高于430μmol/L時，我們稱之為高尿酸血癥。

高尿酸血癥是痛風(fēng)的病前狀態(tài)，又是痛風(fēng)腎病及心血管疾患的主要原因和危險因素之一，因此高尿酸血癥與上述內(nèi)科疾病是密不可分的，是后者的早期階段。單純的高尿酸血癥可歸為中醫(yī)學(xué)“血濁”范疇；痛風(fēng)急性發(fā)作期，類似中醫(yī)古籍中記載的“白虎歷節(jié)”、“熱痹”、“歷節(jié)病”；痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)腫脹變形，局部痛風(fēng)石形成，可劃分入“頑痹”、“骨痹”范疇；高尿酸血癥導(dǎo)致了腎臟損害，臨床以腎臟病變、腎功能不全為主要表現(xiàn)時，可歸入“水腫”、“關(guān)格”、“虛勞”。國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為高尿酸血癥屬于“濁瘀痹”，對該病的理論有著獨特的認(rèn)識并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 驗案分析

例1.施某某，男，70歲。2010年10月11日初診。

患者有痛風(fēng)病史20余年，足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)則服用消炎痛、布洛芬、秋水仙堿、激素等，癥情緩解。近半年發(fā)作較著，2010年10月6日在南通市第一人民醫(yī)院查血尿酸519.2μmol/L?，F(xiàn)用別嘌醇0.2g，1日3次，口服。因懼怕長期口服西藥副作用加重，求助中醫(yī)?？滔滦误w偏胖，口干口苦，大便調(diào)，尿黃，苔黃膩，脈弦滑。辨屬濁瘀內(nèi)阻，經(jīng)脈不利；治宜泄?jié)峄?，疏利?jīng)脈。處方：

土茯苓40g，威靈仙30g，萆薢20g，生苡仁40g，僵蠶12g，晚蠶沙（包）15g，赤白芍（各）20g，生甘草6g。14劑。1日1劑，水煎服。

2010年10月15日二診：癥情有減，口干口苦減輕，納谷欠振，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉弦。濁瘀漸去，濕熱未凈，治以清利濕熱、泄?jié)峄?，佐以通腑。處方?/p>

土茯苓40g，萆薢15g，漢防己10g，澤蘭瀉（各）30g，威靈仙15g，川百合10g，決明子（包）10g，鬼箭羽15g，丹參15g。14劑，1日1劑，水煎服。

2010年10月29日三診：自覺癥情好轉(zhuǎn)，無特殊不適，納谷佳，二便調(diào)，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。擬調(diào)益脾腎，活血化瘀，利濕泄?jié)?。原方加生白術(shù)15g，14劑。

藥后自覺無明顯不適,納便均調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弦。復(fù)查血尿酸436μmol/L，繼續(xù)以上方調(diào)治1月，癥情平穩(wěn)。

按：痛風(fēng)的發(fā)生大多與飲食不節(jié)有關(guān)，此類患者平素多喜食甘肥辛辣或酒類，日久致脾失健運，濕濁內(nèi)生，痹阻絡(luò)脈，關(guān)節(jié)疼痛乃作。治療時朱老強(qiáng)調(diào)要緊緊抓住泄?jié)峄?，通利?jīng)絡(luò)。用土茯苓泄?jié)峤舛?、通利關(guān)節(jié)，萆薢分清泄?jié)?，祛風(fēng)濕，善治風(fēng)濕頑痹，此二味為主藥，可使血尿酸降低，關(guān)節(jié)腫痛緩解；威靈仙通絡(luò)止痛，溶解尿酸；赤白芍活血化瘀，推陳致新；僵蠶化痰散結(jié)軟堅；薏苡仁、晚蠶沙健脾利濕，加速排泄尿酸。故二診癥減，然大便偏干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，此濕熱偏重，腑氣不暢，加決明子通腑泄熱。痛風(fēng)急性發(fā)作期有時也可以用生大黃，急予瀉下通腑。鬼箭羽、丹參活血化瘀；百合有類似秋水仙堿樣作用，同用效果更佳。堅持服用，患者血尿酸緩慢下降，趨于正常。

例2.周某，男，38歲。2009年10月12日初診。

患者2月前雙膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛,行走不利，查血尿酸達(dá)900μmol/L，雙膝X線片示：左膝半月板損傷，右膝痛風(fēng)結(jié)石形成。經(jīng)秋水仙堿、激素及抗炎治療后，紅腫消退，血尿酸降至687μmol/L，目前雙膝仍感疼痛，行走不利，易疲勞、出汗，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：濁瘀痹。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)。辨屬脾腎兩虛，濁瘀內(nèi)生，痹阻絡(luò)脈，氣血不暢。擬泄?jié)峄?，活血通絡(luò)為主。處方：

土茯苓50g，萆薢20g，威靈仙12g，生苡仁40g，山慈菇20g，赤白芍（各）20g，桃紅(各)10g，生地黃20g，生甘草6g。14劑，1日1劑，水煎服。

2009年10月26日二診：癥情減，膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，行走較前為利，仍感覺乏力，汗多，舌偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。濁瘀清，絡(luò)脈通，脾腎虛，治療佐以益氣健脾。上方加生黃芪20g、煅牡蠣(先)30g、生白術(shù)15g。14劑。

膝關(guān)節(jié)疼痛已平，乏力亦好轉(zhuǎn)，汗出減少，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。治擬泄?jié)峄?，健脾化濕。處方?/p>

土茯苓40g，萆薢15g，威靈仙12g，生苡仁40g，晚蠶沙（包）15g，生黃芪15g，六月雪10g，菝葜15g，茯苓15g，秦皮15g，桃紅（各）10g，甘草6g。14劑，1日1劑，水煎服。

藥后癥情平穩(wěn)，無明顯不適，復(fù)查血尿酸已經(jīng)正常，納谷佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。治擬前法進(jìn)退，以上方加減調(diào)治月余，加以嚴(yán)格飲食控制，癥情平穩(wěn)。

按：患者癥情較嚴(yán)重,血尿酸水平非常高,用激素類、非甾類消炎止痛藥能夠很快控制癥狀，減輕痛苦，但也會帶來副作用。此例朱老仍然以痛風(fēng)方為主治療，大劑土茯苓泄?jié)嵬ɡ?；萆薢、威靈仙、生苡仁分清泄?jié)?，健脾利濕，通利關(guān)節(jié)，降低尿酸；山慈菇有消腫、散結(jié)、化痰、解毒之功，又有秋水仙堿樣作用，抑制白細(xì)胞趨化，從而減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥，但宜短期使用；赤白芍、桃紅活血化瘀；生地黃益腎滋陰。二診膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，乏力，汗多，氣虛明顯，加生黃芪、生白術(shù)益氣健脾，煅牡蠣收斂止汗。三診以后仍然以泄?jié)峄觥⑼ɡ?jīng)絡(luò)為主，六月雪、秦皮、茯苓均能利濕清熱；桃紅活血通利。此例治療抓住“清”“通”“利”“健”，一直以土茯苓、萆薢、威靈仙、生苡仁為主，又靈活加減，血尿酸明顯下降，癥情明顯好轉(zhuǎn)。

例3.陳某某，男，68歲。2009年10月5日初診。

患者有痛風(fēng)史8年，近2年發(fā)作較頻繁，近1月足背紅腫疼痛，伴肩、膝疼痛，服美洛昔康、秋水仙堿后癥情稍減，刻下唯右手臂疼痛，后伸、上舉受限，大便偏干，苔薄黃，脈弦小數(shù)。查空腹血糖5.65mmol/L；尿素氮8.9mmol/L，肌酐83.4μmol/L，血尿酸540μmol/L。有急性腎功能不全史，平素喜飲酒及甘肥之品，致濕熱濁瘀內(nèi)生，痹阻絡(luò)脈，復(fù)感風(fēng)寒，諸邪交阻，氣血不暢，肢臂疼痛乃作。治擬祛風(fēng)濕，清濕熱，泄?jié)狃?，通絡(luò)脈。處方：

穿山龍50g，赤白芍（各）15g，鹿銜草20g，土茯苓30g，萆薢20g，威靈仙30g，片姜黃12g，川百合30g，車前子（包）15g，生甘草6g。14劑，1日1劑，水煎服。

2009年10月26日二診：右手臂及肩部疼痛，偶爾手指拘攣，大便時有干結(jié)，苔薄，邊有齒印，脈弦。前法治之。上方加全瓜蔞30g、豨薟草30g，14劑。

2009年11月9日三診：右手臂及肩部疼痛有減，手指拘攣未見，大便通暢，舌淡紅，苔薄白，邊有齒印，脈弦。復(fù)查血尿酸410μmol/L。守前法鞏固治療，上方14劑。

按：此例病情復(fù)雜，有急性腎功能不全史，飲食不節(jié)，近1月痛風(fēng)發(fā)作加重，足背紅腫疼痛，又肩膝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)治療癥情有減，然血尿酸高，右上臂疼痛，活動受限，乃濁瘀痹、漏肩風(fēng)是也。為脾腎失調(diào)，濁瘀內(nèi)生，又年事已高，陽虛衛(wèi)外不固，感受風(fēng)寒，絡(luò)脈不利，治宜兼顧。穿山龍、鹿銜草、片姜黃祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、益肝腎；土茯苓、萆薢、威靈仙、川百合、車前子泄利濕濁；赤白芍活血化瘀。二、三診足背疼痛未現(xiàn)，大便干結(jié)，治以通腑，并加大通利之力，癥情好轉(zhuǎn)而控制。

2 辨治特色

2.1 病變臟腑，重在脾腎高尿酸血癥可有癥狀，可無癥狀，有些患者發(fā)作期見明顯關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)作則為痛風(fēng)。痛風(fēng)是一種以發(fā)作性的關(guān)節(jié)紅腫疼痛為特征的疾患，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為根源在于嘌呤代謝紊亂。古代亦有痛風(fēng)之病名，金元時期著名醫(yī)家朱丹溪就明確提出痛風(fēng)之病名，其多部著作中均有痛風(fēng)的論述，影響深遠(yuǎn)。《丹溪心法·痛風(fēng)》中說“痛風(fēng)而痛有常處，其痛處赤腫灼熱，或渾身壯熱”，“骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎嚙之狀”，是指包括痛風(fēng)在內(nèi)的廣義的以劇烈疼痛為主的痹證。朱老對高尿酸血癥、痛風(fēng)的研究頗為深入，對中醫(yī)經(jīng)典及諸學(xué)百家于痛風(fēng)的論述，詳加探討分析，并在長期的臨床實踐中，依據(jù)病人生活方式，特別是現(xiàn)代飲食結(jié)構(gòu)，探索思考而提出了“濁瘀痹”的病名。朱老認(rèn)為，高尿酸血癥雖然無痛風(fēng)發(fā)作之關(guān)節(jié)紅腫疼痛之象，但是仍然可以列屬“濁瘀痹”范疇論治，此與朱老倡導(dǎo)的辨病辨證論治相吻合。朱老認(rèn)為高尿酸血癥、痛風(fēng)多見于中老年人，為形體豐腴，或有長期飲酒史，喜進(jìn)膏粱肥甘辛辣之人，癥見關(guān)節(jié)疼痛，以突發(fā)、紅腫、夜半為甚為特征，可有結(jié)節(jié)，或潰破溢流脂液。

《雜病會心錄》曰：“脾元健運，則散精于肺，而肌腠堅固，外濕無由而入；腎氣充實，則陰陽調(diào)和有度，內(nèi)濕何由而生?！备吣蛩嵫Y患者，飲食不節(jié)，過食辛辣、肥膩，臟腑功能失調(diào)是高尿酸血癥產(chǎn)生的根本原因，一些病人，有嗜酒、喜啖之好，雖然無明顯胃脘疼痛、不適之癥，但是因時間長久及一些患者先天因素，可致脾胃受損，失于健運，久則導(dǎo)致臟腑，特別是脾腎功能失調(diào)。因脾主運化，腎主開闔，精微化生，濁瘀毒邪之排泄均與兩臟功能正常與否有關(guān)。脾腎升清降濁無權(quán)，痰濕濁滯阻于血脈之中，難以泄化，與血相結(jié)而為濁瘀，閉留于經(jīng)脈，則見骨節(jié)腫痛，結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲溢脂膏?；蛴糸]化熱，聚而成毒，損及脾腎，初則腰痛、尿血，久則壅塞三焦，見惡心嘔吐、頭昏、心悸、尿少、膚癢、衄血等癥，甚至“關(guān)格”危候，即“痛風(fēng)性腎病”而致腎功能衰竭之癥。凡此種種，皆因濁瘀內(nèi)阻使然，主要病變臟腑在于脾腎，關(guān)鍵在于功能失調(diào)。

2．2 病理因素，濕濁、瘀滯高尿酸血癥或痛風(fēng)發(fā)作,濕濁瘀滯內(nèi)阻是其主要病機(jī)，且此濕濁之物，不受之于外，而生之于內(nèi)。朱老的“濁瘀痹”理論，形成于20世紀(jì)80年代，此與我國改革開放，人民生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)逐漸改變有關(guān)，痛風(fēng)發(fā)病率亦有所增加。此理論和病名的提出，是對痛風(fēng)學(xué)說的創(chuàng)新，是在繼承中的發(fā)展，為本病的臨床研究提供了寶貴的依據(jù)，指導(dǎo)著臨床高尿酸血癥、痛風(fēng)的治療。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時，五臟陰陽揆度以為常也?！庇衷唬骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅?！倍冻彩喜≡础吩疲骸澳I氣通于陰，津液下流之道也。若飲食不節(jié)，喜怒不常，虛實不調(diào)則臟腑不和……”說明了飲食消化、吸收、排泄的過程，同時也強(qiáng)調(diào)飲食不節(jié)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、濁瘀等病理因素的產(chǎn)生，且郁久邪可化熱。

高尿酸血癥或痛風(fēng)緩解期，雖無特殊不適，但是作為濕濁瘀滯病理因素是客觀存在的。發(fā)作期，主要見關(guān)節(jié)紅腫疼痛，以足趾、足背、踝、手指、膝關(guān)節(jié)為主，有時可見發(fā)熱、惡寒、口干、尿黃、便秘、舌紅、苔黃膩等癥，均為濕熱之象，故濕熱也為高尿酸血癥發(fā)作的病理因素之一。

2.3 治療大法，泄?jié)峄龈吣蛩嵫Y無論有無癥狀，治療著重泄?jié)峄?。泄?jié)峄隹墒帨煳酃?推陳致新,不但可以解除痹痛,而且能夠改善人體內(nèi)環(huán)境,促進(jìn)血液循環(huán),排泄和降低尿酸。調(diào)益脾腎，正本清源，可以恢復(fù)和激發(fā)機(jī)體整體的功能，以杜絕和防止?jié)駶崽叼龅漠a(chǎn)生，從而抑制和減少尿酸的生成。朱老常喜用痛風(fēng)方，方中以土茯苓益腎斂精，健脾除濕，清熱解毒，通利關(guān)節(jié)，為主藥，劑量可大些，常用量30～120g；萆薢祛風(fēng)除痹，分清泄?jié)?；晚蠶沙祛風(fēng)除濕，和胃化濁，活血通經(jīng)；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，消痰涎，散癖積，止痛；車前子清熱利尿，滲濕通淋；用鬼箭羽、澤蘭、赤芍活血化瘀，重在泄?jié)峄钛菇j(luò)脈氣血通暢，濕濁、濕熱諸邪從下而出。濁瘀、濕熱又互相影響，平素治療也要重視健脾益腎，脾健濕運，腎之開闔功能正常，濕濁從下而出。健脾可用茯苓、陳皮、蒼術(shù)、生薏仁；益腎可用首烏、地黃、懷山藥；利濕利水可用六月雪、益母草、澤瀉等。

2.4 臨診注意，兼挾佐使朱老依此“濁瘀痹”理論，創(chuàng)立高尿酸血癥、痛風(fēng)的治則，那就是“泄化濁瘀”，又審證加減，以使?jié)狃鲋饾u泄化，血尿酸亦隨之下降，從而使人體內(nèi)分清泌濁之功能恢復(fù)，水谷精微化生及濕濁排泄趨于正常。所用“痛風(fēng)方”可促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，明顯改善癥狀，降低血尿酸濃度。但是，臨床高尿酸血癥、痛風(fēng)患者并不是單存的，往往與高血壓、糖尿病、高脂血癥、高黏血癥等同時存在，治療時應(yīng)注意：如兼高血壓，可加夏枯草、菊花、決明子；血糖升高，加葛根、生地、首烏、玄參；高脂血癥可加決明子、生山楂，因虎杖、澤蘭、澤瀉也有一定的降脂作用，可不必再加多少其他降脂藥，長期服用，有降尿酸、降血脂作用。臨診時朱老也常與蟲類藥同用，能夠快速改善癥狀，增強(qiáng)療效。關(guān)節(jié)灼熱、紅腫痛者，可配羚羊角或水牛角、地龍清熱通絡(luò)；關(guān)節(jié)劇痛，痛不可近，伍以全蝎、蜈蚣搜風(fēng)定痛；關(guān)節(jié)腫大、僵硬畸形，伍穿山甲、蜣螂蟲開瘀破結(jié)；伴有結(jié)節(jié)、痛風(fēng)石者，伍僵蠶、牡蠣化痰軟堅；腰背痠楚、骨節(jié)冷痛者，加鹿角霜、蜂房溫經(jīng)散寒。在高尿酸血癥、痛風(fēng)濕濁毒瘀膠結(jié)，氣血凝滯不宣，經(jīng)絡(luò)閉塞階段，配伍蟲蟻搜剔鉆透、化痰開瘀之品，往往出奇制勝，收到常規(guī)藥物難以達(dá)到的療效。

2.5內(nèi)外兼治，效果更佳內(nèi)外兼治是對高尿酸血癥急性發(fā)作期，關(guān)節(jié)紅腫疼痛而言，除內(nèi)服外，朱老常常以芙黃散(芙葉，大黃，赤小豆）貼敷患處。芙黃散為我院院內(nèi)制劑，方中大黃外用破血瘀、清血熱、消腫毒；芙蓉葉清熱涼血、止血斂瘡、解毒療瘡；赤小豆活血化瘀、行水消腫。諸藥合用具有清熱利濕、活血化瘀、消腫止痛之功效，可用于痛風(fēng)發(fā)作見紅腫熱痛等癥狀的患者，內(nèi)外合治能夠較為迅速地改善癥狀，減輕疼痛。

2.6 飲食控制，必不可少高尿酸血癥、痛風(fēng)的發(fā)生、發(fā)作及進(jìn)展與飲食密切相關(guān)，所以藥物治療的同時，需要進(jìn)行嚴(yán)格的飲食控制，才能有效控制病情。臨床上，朱老對每一位高尿酸血癥、痛風(fēng)患者都詳細(xì)交待飲食注意點，要戒酒，忌海鮮、動物內(nèi)臟，發(fā)作期也要少食豆制品，多喝水。只有長期堅持飲食控制，加上藥物治療，血尿酸才能控制平穩(wěn)，令痛風(fēng)發(fā)作減少。

編輯：王沁凱

R259.897

：A

：1672-397X（2014）12-0001-04

吳堅（1963-），男，醫(yī)學(xué)士，主任中醫(yī)師，教授，擅長風(fēng)濕病、脾胃病和其他內(nèi)科疑難病的診治。ntszyywj@163. com

2014-10-08