劉紹能治療胃食管反流病的經(jīng)驗

葛圓圓

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100053）

指導(dǎo)：劉紹能

劉紹能治療胃食管反流病的經(jīng)驗

葛圓圓

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100053）

指導(dǎo)：劉紹能

劉紹能教授認(rèn)為和胃降逆是胃食管反流病的基本治法，具體應(yīng)用的方法有溫中健脾、清熱和胃、活血化瘀、清膽和胃、疏肝和胃、理氣通腑等，并強(qiáng)調(diào)肝、脾、胃、肺之功能協(xié)調(diào)，在治療中常加入制酸抗損之藥，以消除胃酸對食管的損害。

胃食管反流 和胃降逆 病案

胃食管反流病是指胃內(nèi)容物（包括胃酸、胃蛋白酶）和十二指腸液（包括膽汁、胰液）反流入食管引起反酸、燒心、反食等癥狀，包括反流性食管炎、非糜爛性胃食管反流病和Barrett食管，并可有食管源性胸痛、哮喘、慢性咽炎等食管外的表現(xiàn)。中醫(yī)可歸屬于“吐酸”、“嘈雜”、“胃痛”等范疇。本病是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，發(fā)病率隨年齡的增加而升高，單純西藥治療雖可取得一定的療效，但副作用大，停藥后易復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥治療有一定的優(yōu)勢。中國中醫(yī)科學(xué)研究院廣安門醫(yī)院劉紹能教授從事臨床工作20余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在消化系統(tǒng)疾病診治方面，頗有心得。筆者隨師門診，現(xiàn)總結(jié)其治療胃食管反流病五法如下，以饗讀者。

1 溫中健脾、清熱和胃

脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，胃以降為和，脾以升為健，一升一降，在生理上相互配合，病理上相互影響。但脾和胃一臟一腑，一陰一陽，各有不同的病理特點(diǎn)。胃為陽土，易化燥傷陰，易實(shí)，易熱；脾為陰濕之土，陰常有余，陽常不足，易虛，易寒。胃食管反流病常出現(xiàn)脾虛胃熱之寒熱錯雜證，臨床表現(xiàn)上既有反酸、燒心、口苦、噯氣、舌苔黃之胃熱癥狀，又有胃脹、食少、胃部畏涼、大便溏、舌淡之脾虛癥狀。劉師從溫中健脾、清熱和胃立法，常以半夏瀉心湯為主方加旋覆花、代赭石、海螵蛸、煅瓦楞子治療，脾虛泄瀉者常加山藥、薏苡仁。

案1.某女，53歲。2013年8月3日初診。

患者燒心、反酸1年余。1年來患者燒心反酸，噯氣胃脹，口苦，畏寒，大便每日3~5次，質(zhì)稀，舌淡暗、苔黃膩，脈弦細(xì)。胃鏡示：反流性食管炎（LA-B級）。腸鏡示：未見異常。西醫(yī)診斷：胃食管反流病。中醫(yī)診斷：吞酸。辨證屬脾虛胃熱，寒熱錯雜。治以健脾清胃，寒熱并調(diào)。以半夏瀉心湯加減治療。處方：

姜半夏9g，黃連6g，黃芩10g，干姜6g，黨參10g，甘草6g，麩炒蒼術(shù)15g，海螵蛸15g，吳茱萸1g，薏苡仁30g，神曲10g，旋覆花10g（包煎），代赭石20g（先煎），砂仁6g（后下）。每日1劑，水煎服。

二診：服藥7劑，患者訴燒心、反酸減輕，大便次數(shù)減少，質(zhì)可。原方加減再服1月得愈。

按：《傷寒貫珠集》曰：“半夏、干姜之辛能散其結(jié)，黃連、黃芩之苦能泄其滿，而其所以泄與散者，雖藥之能，而實(shí)胃氣之使也。用參、草、棗者，以下后終虛，故以之益氣，而助其藥之能也?！毙不ǎ爸T花皆升，旋覆獨(dú)降”，止嘔止噫，下氣消痰行水；代赭石主入肝經(jīng)，疏肝理氣，重鎮(zhèn)降逆。原方中加入海螵蛸以制酸和胃，蒼術(shù)健脾燥濕，神曲、砂仁理氣消食，吳茱萸與黃連配伍，取左金丸之義，清熱和胃。諸藥合用，能起寒熱平調(diào)、辛開苦降、攻補(bǔ)兼施之效。

2 清膽和胃、化痰降逆

胃食管反流病除了反胃酸外，有的伴有膽汁反流，患者反流出酸苦胃液，此時應(yīng)膽胃同治，如《靈樞·四時氣》曰：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦。”《沈氏尊生書·嘔吐噦源流》亦曰：“嘔苦水則由邪在膽，膽上乘胃，故逆而吐膽汁，以致所嘔為苦水也。”膽為中正之官，清凈之腑，喜寧靜，惡煩擾；喜柔和，不喜壅郁。膽與胃同為腑之一，膽胃的相互協(xié)調(diào)作用，使清氣上升，濁氣下降，故有“膽隨胃降，胃隨膽升”之說。劉師常用清膽和胃、化痰降逆法，方用溫膽湯加減治療。

案2.某男，48歲。2013年8月7日初診。

患者反酸口苦3年。3年來經(jīng)常噯氣，反酸苦水，口苦，口氣異味，胃中灼熱感，時有右上腹脹痛，納可，舌紅、苔薄黃，脈弦滑。胃鏡：反流性食管炎（LA-B級），慢性胃炎。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：吐酸。辨證屬膽熱犯胃，胃失和降。治宜清膽和胃、化痰降逆。方選溫膽湯加減。處方：

竹茹10g，茯苓15g，海螵蛸15g，浙貝母10g，姜半夏9g，赤芍15g，陳皮15g，麩炒枳實(shí)10g，茵陳30g，郁金15g，麩炒白術(shù)15g，醋雞內(nèi)金20g，甘草6g，柴胡10g。每日1劑，水煎服。

實(shí)習(xí)過程中也遇到了一些問題，如分組過程中能力偏差的學(xué)生各組都不愿接收，需要老師強(qiáng)制安排；學(xué)生各種項目完成度非常好，但沒有合適服務(wù)器向外發(fā)布。建議學(xué)校提供Web服務(wù)器發(fā)布學(xué)生完成項目，給學(xué)生帶來成就感。

二診：服藥14劑訴已無反酸，口苦、口中異味減輕，仍時有右上腹脹痛，原方加減再服1月得愈。

按：《古今名醫(yī)方論》曰：“方中竹茹清胃脘之陽；而臣以甘草、生姜，調(diào)胃以安其正；佐以二陳，下以枳實(shí)，除三焦之痰壅；以茯苓平滲，致中焦之清氣。”原方加茵陳、郁金、柴胡清熱利膽。高鼓峰言：“飲食太過，胃脘痞塞，脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也。”脾失運(yùn)化則生濕濁，過多的胃酸或異位的胃酸可以看作中醫(yī)的痰濕，故方中用海螵蛸、浙貝母、姜半夏制酸和胃，以化痰濕；炒白術(shù)健脾祛濕，醋雞內(nèi)金消食和胃。全方藥證合拍，故取佳效。

3 活血化瘀、理氣和胃

胃食管反流病患者常出現(xiàn)胸骨后疼痛，此類患者病程長且難以緩解。此外可伴有胃痛，噯氣、反酸，舌暗紅有瘀斑，脈弦滑等瘀熱表現(xiàn)。劉師認(rèn)為，此為瘀血內(nèi)結(jié)于胸，瘀阻胸膈，氣機(jī)不利，胃失和降。治宜活血化瘀、理氣和胃。常用血府逐瘀湯加和胃降逆藥物治療。

案3.某女，43歲。2013年10月11日初診。

患者胃脘及胸骨后疼痛3年。時有胃痛連及前胸，噯氣反酸，納可，眠差，大便干，每日1行，舌暗紅、苔微黃，脈弦細(xì)。胃鏡：反流性食管炎（LA-B），慢性胃炎。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胃痛。辨證屬氣滯血瘀，胃氣上逆。治以活血化瘀，和胃降逆。方用血府逐瘀湯加減。處方：

當(dāng)歸10g，桔梗10g，川芎10g，牛膝15g，珍珠母30g，瓜蔞30g，柴胡10g，甘草6g，赤芍15g，麩炒枳殼10g，紅花10g，桃仁10g，生地黃15g。常法煎服。

服藥14劑后，胃痛及胸骨后疼痛消失，仍有燒心、反酸。原方加旋覆花、代赭石、半夏以加強(qiáng)和胃通降。繼服14劑，諸癥消失。

按：血府逐瘀湯出自王清任所著《醫(yī)林改錯》，該方“治胸中血府血瘀之癥”?；颊卟〕倘站?，且胸骨后疼痛明顯，結(jié)合胃鏡結(jié)果及舌脈等表現(xiàn)，考慮患者為氣滯血瘀之象，故用血府逐瘀湯加減以活血化瘀，降氣和胃。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀；牛膝引血下行；柴胡、桔梗疏肝郁開肺氣，麩炒枳殼開胸理氣，調(diào)達(dá)胸中氣機(jī)，務(wù)令氣機(jī)調(diào)達(dá)以行血；生地黃涼血清熱，合當(dāng)歸潤燥，防辛燥理氣之藥耗傷津液，以達(dá)祛瘀血而不傷新血之功。原方中加入珍珠母制酸和胃。朱丹溪云：“吞酸者，濕熱布積于肝，而出于肺胃之間”，由此可見，肺氣肅降有利于胃氣和降，瓜蔞主入肺經(jīng)，宣降肺氣，肺與大腸相表里，肺氣肅降，則大腸傳導(dǎo)功能正常，寓“提壺揭蓋”之意。

4 疏肝解郁、和胃降逆

案4.某男，28歲。2013年9月6日初診。

患者噯氣、反酸1年余。一年來患者時有噯氣，反酸水，胃脹不適，飲食正常，舌淡紅、苔薄白，脈弦。胃鏡：反流性食管炎（LA-A），淺表性胃炎。西醫(yī)診斷：反流性食管炎、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：吞酸。辨證屬肝郁氣滯，胃失和降。治以疏肝理氣，和胃降逆。予柴胡疏肝散加減。處方：

柴胡10g，川芎6g，竹茹10g，麩炒白術(shù)15g，醋香附10g，煅赭石（先煎）20g，甘草6g，陳皮10g，炒白芍15g，旋覆花（包煎）10g，麩炒枳殼10g，姜半夏9g。每日1劑，水煎服。服14劑后癥狀改善，前方加減繼服14劑，癥狀消失。

按：方中柴胡入肝膽經(jīng)，條達(dá)肝氣而舒郁結(jié)；醋香附入肝經(jīng)，疏肝理氣止痛；川芎疏肝解郁，行氣活血止痛；陳皮、麩炒枳殼理氣和胃；炒白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；炒白術(shù)健脾燥濕；旋覆花、煅赭石、半夏、竹茹和胃降逆。諸藥合用，疏肝郁而暢氣機(jī)，調(diào)脾胃而降逆氣。

5 理氣通腑、肺胃同降

胃液隨上逆之胃氣損傷食道是胃食管反流病發(fā)生的原因，因此，和胃降逆是治療胃食管反流病的重要方法。胃為水谷之腑，以通為用，以降為順，正如《素問·五臟別論》言：“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！闭Ｎ笟獾暮徒涤匈囉诟瓪馔ń担虼?，保持大便通暢，通過調(diào)其腸道氣機(jī)，達(dá)到腑通胃降的目的。此外，還應(yīng)注意肺氣的肅降，肺氣肅降有利于胃氣和降，有利于大腸通暢。臨床對于胃食管反流患者有大便秘結(jié)、腑氣不通者，劉師常應(yīng)用理氣通腑、肺胃同降之法，以自擬的和胃通降方治療，藥物組成包括肅降肺氣之藥如瓜蔞、杏仁、蘇子，和降胃氣之藥如旋覆花、代赭石，通降腑氣之藥如枳實(shí)、虎杖、生白術(shù)等。

案5.某女，54歲。2013年8月22日初診。

患者反酸水3年。3年來患者經(jīng)常反酸噯氣，胃痛，饑時胃中有灼熱感覺，納可，大便干5日一行，舌淡暗、苔薄微黃，脈弦滑。胃鏡：淺表性胃炎伴糜爛。西醫(yī)診斷：非糜爛性胃食管反流病，慢性淺表性胃炎糜爛。中醫(yī)診斷：吐酸。辨證屬血瘀阻絡(luò)，脾胃不和，胃氣上逆，腑氣不通。治擬化瘀通絡(luò)，理氣通腑，和胃降逆。以和胃通降方加減。處方：

生蒲黃（包煎）10g，生白術(shù)30g，蒲公英15g，香附10g，甘草10g，白芍15g，柴胡10g，海螵蛸15g，浙貝10g，醋五靈脂10g，麩炒枳實(shí)10g，虎杖15g，瓜蔞30g，三七粉（沖服）6g，旋覆花（包煎）10g，代赭石（先煎）20g。常法煎服。

服藥14劑，大便暢通，胃痛已無，仍有噯氣反酸及胸前灼熱感，原方加姜半夏9g、蘇子10g以加強(qiáng)和胃降逆。繼服14劑，諸癥消失。

按：首診時患者胃痛明顯，為胃絡(luò)瘀阻之故；且又大便不通，腑氣不降，則胃氣也不降，故以化瘀止痛、降腑氣為先。方中生蒲黃、五靈脂、三七粉化瘀止痛；生白術(shù)、枳實(shí)、虎杖潤腸通便、理氣通腑；瓜蔞肅降肺氣，又可潤腸通便。二診時，胃痛已止，大便已通，藥效已顯，唯反酸及食管走向部位有不適感，乃胃酸上浸所致，故于方中加姜半夏、蘇子以和胃降逆。自始至終，方中均用了海螵蛸、浙貝，此為制酸和胃而設(shè)，胃食管反流病無不存在胃酸之損害，故于方中加和胃制酸之藥。

綜上所述，胃食管反流病的病位在食管，基本病機(jī)為胃失和降，其病變過程與肝、膽、脾、胃、肺等密切相關(guān)，并可合并痰濕、瘀血、氣郁、膽熱、腑氣不通等多種因素。劉師在治療該病過程中總結(jié)了自己的治療經(jīng)驗，和胃降逆是其基本治法，并強(qiáng)調(diào)肝、脾、胃、肺之功能協(xié)調(diào)，還應(yīng)考慮各種相關(guān)因素而配合使用溫中健脾、清熱和胃、活血化瘀、清膽和胃、疏肝和胃、理氣通腑等諸法，才能應(yīng)變該病之復(fù)雜病機(jī)，取得療效。

編輯：傅如海

R259.739

A

1672-397X（2014）07-0018-03

葛圓圓（1987-），女，北京中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，從事消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)防治。534056162@qq. com

2014-03-15