國醫(yī)大師朱良春高血壓病辨治實(shí)錄及經(jīng)驗(yàn)擷菁

吳 堅(jiān) 高 想 蔣 熙 姜 丹 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通226001）

高血壓病是臨床心血管系統(tǒng)多發(fā)病、常見病，發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重危害人民生命健康。國醫(yī)大師朱良春教授對高血壓病辨治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)介紹如下：

1 驗(yàn)案分析

例1．曹某某，女，46歲，工人。2010年1月11日初診。

主訴眼脹頭昏1月余。近1月來經(jīng)常頭昏、眼脹、腰痛、口干、失眠，舌紅，苔薄，脈細(xì)。有多囊腎病史。血壓130/90mmHg。擬從肝腎陰虛調(diào)治。處方：

杞菊（各）10g，谷精珠 12g，密蒙花 12g，川石斛15g，炒棗仁 30g，夜交藤 30g，生牡蠣（先）30g，桑寄生30g，懷牛膝15g，炙甘草6g。14劑，水煎服，1日1劑。

2010年2月8日二診：仍感眼脹、頭昏，有時(shí)頭部脹痛，失眠，口干，舌紅，苔薄，脈細(xì)。B超示：肝臟多發(fā)性囊腫，雙腎囊腫。血壓120/86mmHg。肝陽未潛，上亢擾于頭目，前法繼治。上方石斛改為20g，加鉤藤（后下）20g、女貞子 20g、石決明（先煎）30g、澤蘭瀉（各）30g。 14 劑。

2010年2月26日三診：眼脹、頭昏脹痛明顯減輕，失眠亦好轉(zhuǎn)，口微干，舌質(zhì)偏紅，苔薄，脈細(xì)弦。肝陽得潛，清竅漸利，擬從本論治。處方：

杞菊（各）10g，女貞子 10g，旱蓮草 10g，生白芍10g，石決明（先煎）30g，生牡蠣（先煎）30g，川石斛15g，炒棗仁 30g，夜交藤 30g，桑寄生 30g，懷牛膝15g，炙甘草6g。 14劑，1日1劑。

藥后病情趨穩(wěn)。

按：高血壓病以頭昏、頭痛為主，也可見目赤、目脹，此例血壓并不太高，然癥狀明顯，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，辨屬肝腎陰虛，肝陽上亢，擾于頭目，則見頭昏、眼脹；腰為腎之府，肝腎虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，氣血不暢故見腰痛；陰津不足，無以上承則口干；陰虛火旺，心神被擾故失眠。本例患者虛實(shí)夾雜，目前以實(shí)為主，治宜標(biāo)本兼顧，重在平肝潛陽。藥用枸杞子、川石斛滋養(yǎng)肝腎之陰；菊花清肝明目；谷精珠辛甘、涼，與密蒙花配伍以明目；炒棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神；生牡蠣味咸質(zhì)重，重鎮(zhèn)安神，潛陽補(bǔ)陰；桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，治腰痛，有報(bào)道用桑寄生煎湯代茶，對治療高血壓具有明顯的輔助療效；懷牛膝長于補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)腰膝，又有活血、引血下行的作用。首診效果不顯，見血壓有降，癥情仍然，肝陽仍偏亢，故治療加大滋陰潛陽藥力，石斛增量，再加女貞子，滋陰益腎；鉤藤味甘性涼平肝、清熱息風(fēng)，治肝旺之標(biāo)?！侗静菪戮帯吩疲骸般^藤，去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之。但風(fēng)火之生，多因于腎水不足，以致木燥火炎，于補(bǔ)陰藥中，少用鉤藤，則風(fēng)火易散，倘全不補(bǔ)陰，純用鉤藤以祛風(fēng)散火，則風(fēng)不能息，而火且愈熾矣。”鉤藤與滋養(yǎng)肝腎之陰藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏柔肝養(yǎng)陰、平肝息風(fēng)之功效，用于治療肝陰不足、虛陽上亢之頭痛眩暈效果頗佳。石決明性咸寒，功效與生牡蠣相似，平肝潛陽，清肝明目。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“石決明味微咸，性微涼，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥?！睗商m活血化瘀，澤瀉利水滲濕，有助痰濕、水濕下趨外出，血壓下降。二診見效明顯，癥情好轉(zhuǎn)。三診仍然以滋養(yǎng)肝腎調(diào)治其本，枸杞子、女貞子、旱蓮草、生白芍養(yǎng)陰柔肝；石決明、生牡蠣重鎮(zhèn)潛陽，標(biāo)本兼治，病情改善。

例2．徐某某，男，48歲。2010年11月29日初診。

主訴頭目作脹1月余。近1月多來經(jīng)常頭目作脹，有高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥病史，夜寐可，大便偏干，舌紅有紫氣，苔薄膩，脈沉弦。服卡托普利25mg，1日3次，測血壓156/96mmHg。擬從肝陽上亢、濁瘀阻絡(luò)調(diào)治。處方：

杞菊（各）15g，夏枯草 15g，石決明（先煎）30g，地龍 15g，全瓜蔞 15g，土茯苓30g，萆薢20g，威靈仙30g，生苡仁 30g，澤瀉 30g，懷牛膝 15g，生山楂 20g，炙甘草6g。14劑，1日1劑，水煎服。

2010年12月15日二診：頭目作脹明顯減輕，頭稍脹，舌紅稍淡，仍然有紫氣，苔薄膩，脈沉弦。肝陽得潛，瘀邪難得速去，治以滋補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)。處方：

杞菊（各）15g，夏枯草 15g，石決明（先煎）30g，地龍15g，全瓜蔞 15g，土茯苓 30g，赤芍 10g，威靈仙30g，桃紅各 10g，鬼箭羽 20g，澤瀉 30g，懷牛膝 15g，生山楂20g，炙甘草6g。14劑，1日1劑，水煎服。

另用桑葉、桑枝、茺蔚子（各）30g，水煎洗腳，1日1次。

經(jīng)治病情好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定。

按：此例仍然以高血壓的主要癥狀頭目作脹為主，中年高血壓往往以肝陽上亢為主，枸杞子、菊花為主藥，一滋養(yǎng)，一清平，動(dòng)靜相伍，清涼性潤；石決明、夏枯草、地龍重鎮(zhèn)平肝，清熱潛陽；全瓜蔞潤腸通便，對高血壓病人來說，通便非常重要，一旦大便干結(jié)，用力努責(zé)，易致中風(fēng)；舌紅見紫氣，乃肝陽兼瘀之象，宜加活血化瘀，以赤芍、桃紅、鬼箭羽、懷牛膝活血通絡(luò)；生山楂既能消食化油膩之積，又能活血化瘀；土茯苓、萆薢針對高尿酸血癥，能泄?jié)崂麧?，降低血尿酸。諸藥配伍，清潛、滋養(yǎng)、活血、泄?jié)峒骖?。二診癥情明顯好轉(zhuǎn)，肝陽得潛，然脈絡(luò)未暢，舌見瘀象，治療抓住滋陰潛陽為主，繼守活血通絡(luò)。再以高血壓之“降壓洗腳方”洗腳，價(jià)廉便驗(yàn)，配合效佳。

例3．王某某，女，78歲。2008年10月6日初診。

有高血壓、多發(fā)性腔梗等病史。1周前出現(xiàn)頭暈、站立不穩(wěn)、甚則欲仆等癥狀，左手指發(fā)麻，口干欲飲，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。長期服尼群地平10mg，卡托普利12.5mg，1日3次，測血壓160/95mmHg。從肝腎陰虛，陽亢風(fēng)動(dòng)，絡(luò)脈瘀阻調(diào)治。處方：

杞菊（各）12g，明天麻 10g，石決明（先）30g，豨薟草 30g，川石斛 20g，女貞子 20g，生龍牡（各）先30g，懷牛膝 15g，桑寄生 30g，生地 20g，甘草 6g。 14劑，水煎服，1日1劑。

2008年10月20日二診：癥情好轉(zhuǎn)，頭暈顯減，能夠緩慢行走，已無欲仆之感，左手指仍然發(fā)麻，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。血壓150/92mmHg。肝陽漸潛，肝風(fēng)得熄，然肝腎陰虛難復(fù)，繼續(xù)滋養(yǎng)肝腎，佐以平肝。以上方加炙龜版15g、葛根30g。10劑，1日1劑，水煎服。

2008年11月2日三診：已無頭暈，稍感手指發(fā)麻，舌偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。仍以養(yǎng)陰柔肝平肝論治。處方：

杞菊（各）12g，女貞子 20g，炙龜版 15g，生白芍10g，明天麻 10g，石決明（先）30g，豨薟草 30g，生龍牡（各）（先）30g，懷牛膝 15g，桑寄生 30g，甘草 6g。14劑，1日1劑，水煎服。

藥后測血壓145/86mmHg。鞏固調(diào)治，癥情穩(wěn)定。

按：此例患者年事已高，有中風(fēng)病史，近周出現(xiàn)頭暈、站立不穩(wěn)、甚則欲仆等癥狀，此乃中風(fēng)之先兆也，當(dāng)重視。中醫(yī)辨為肝腎陰虛，陽亢風(fēng)動(dòng)，絡(luò)脈瘀阻，急宜潛陽息風(fēng)為主。以石決明、生龍牡重鎮(zhèn)平肝潛陽息風(fēng)；明天麻是肝經(jīng)定風(fēng)的要藥，擅治頭目眩暈、眼花、肢體麻木等癥，凡屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致的眩暈、驚厥、抽搐、驚風(fēng)等癥，皆可用天麻治療，張?jiān)卣J(rèn)為其能“治風(fēng)虛眩暈頭痛”，此例用之為加強(qiáng)息風(fēng)平肝之力；枸杞子、川石斛、女貞子、桑寄生滋養(yǎng)肝腎之陰；豨薟草通經(jīng)絡(luò)，調(diào)氣血，降血壓。二診癥情明顯好轉(zhuǎn)，治療抓住滋養(yǎng)肝腎陰虛，加龜版滋陰潛陽；考慮患者可能有頸椎病致手指發(fā)麻，用葛根能夠舒筋通絡(luò)。三診病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，以養(yǎng)陰平肝法鞏固調(diào)理。此例辨證準(zhǔn)確，調(diào)治緩急得當(dāng)，治療用藥條理清晰，效果良好。

2 辨治特色

2.1 病機(jī)以陰虛陽亢為主 朱老認(rèn)為高血壓病的病機(jī)特點(diǎn)主要是陰虛陽亢，本虛標(biāo)實(shí)。本虛以肝腎陰虛為主，有時(shí)亦可兼有心、脾（胃）陰虛。陰虛則陽亢，故標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為肝陽（火）上亢，擾于頭目，見頭暈、頭脹、頭痛，甚則暈仆，目脹不適或目赤、目糊，或兼失眠、心煩易怒、面色紅赤，口干，便秘，舌質(zhì)紅或偏紅，脈弦或弦滑。測量血壓高于正常。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)高血壓病患者可因情志失調(diào)而發(fā)病，高血壓的發(fā)生和變化又不同程度受情志因素的影響。因肝主疏泄，調(diào)氣機(jī)，暢情志，肝之疏泄功能正常，則氣血暢行無阻，血壓即可保持正常。而高血壓病人多肝（陽）火旺盛，易急躁發(fā)怒，致疾病發(fā)生發(fā)展。先天因素、情志失調(diào)是高血壓病的主要病因，情志失調(diào)有情志抑郁和情志急躁，都易致肝氣郁結(jié)，肝陽偏亢，血脈瘀滯。若情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，一則瘀血內(nèi)生，二因木郁則土壅，運(yùn)化失健，痰濁內(nèi)生。故臨床高血壓有時(shí)亦見氣滯血瘀，或氣虛夾痰瘀，以老年人、長期高血壓病患者多見。從臨床觀察來看，中年高血壓病以肝陽偏亢為主，老年人以肝腎陰虛、肝陽上亢為多，也可見氣虛或肝陽夾痰濕瘀之象。臨床所見高血壓多發(fā)生在男女更年期前后，有病程較長、反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)，這又和年老久病、多虛、多痰、多瘀的規(guī)律相吻合。朱老強(qiáng)調(diào)高血壓病病機(jī)為肝腎陰虛，肝陽上亢，或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血逆亂并走于上，上實(shí)下虛。

2.2 治療原則滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽并施 朱老認(rèn)為，治療高血壓病重要的不是降壓，而是改善癥狀，整體調(diào)整，這是中醫(yī)臨床治療的長處。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)治本，滋陰為滋補(bǔ)肝腎之陰，常用枸杞子、女貞子、山萸肉、桑寄生。平肝潛陽亦包括鎮(zhèn)肝潛陽之意，力度有輕重之別，視癥情輕重而定。用藥如菊花、鉤藤、夏枯草多為平肝，石決明、生牡蠣、龍骨、靈磁石等為鎮(zhèn)肝。治療高血壓病，重鎮(zhèn)貝殼類為常用之藥，但是，一些礦物藥、貝殼類藥，長期服用可能礙胃，影響脾胃運(yùn)化，注意使用一些護(hù)胃之品，如徐長卿、玉蝴蝶、神曲類。

2.3 兼有病證宜辨病辨證論治 臨床上，許多高血壓患者常常并存其他疾病和兼證，最多見的如高脂血癥、高黏血癥、高尿酸血癥、Ⅱ型糖尿病及失眠、心煩、便秘，或并發(fā)中風(fēng)、心力衰竭、心律失常等，治療常需兼而顧之，并非僅滋陰潛陽一治了之。對高脂血癥常常加澤瀉、生山楂、虎杖；糖尿病血糖高，加生地黃、玄參、葛根、麥冬、地骨皮等；高尿酸血癥加土茯苓、萆薢、威靈仙、虎杖等；高黏血癥常加丹參、紅花、鬼箭羽、川芎、三七，也常用“雙降散”治療，此方由水蛭 0．5～5g（粉碎裝膠囊吞），生黃芪、丹參、生山楂、豨薟草各30g，廣地龍、當(dāng)歸、赤芍、川芎各10g，澤瀉18g，甘草6g組成，治療氣虛、血瘀、痰濁兼夾之證，因高血壓患者往往伴高黏血癥、高脂血癥。蓋氣虛則血運(yùn)無力，血流不暢久而成瘀；氣虛則運(yùn)化無能，高粱厚味變生痰濁，乃至氣虛痰瘀互為因果。兼失眠，宜鎮(zhèn)心安神，常加生龍牡、酸棗仁、合歡皮、夜交藤、茯神；心煩加生山梔、豆豉、川連；便秘加全瓜蔞、決明子、麻子仁、何首烏，何首烏能夠通便、降脂，但應(yīng)注意何首烏含蒽醌類物質(zhì)，不宜長期使用。

“降壓洗腳方”簡便廉驗(yàn)，為朱老臨床治療高血壓病喜用之方。

此外，高血壓病的治療，有時(shí)必須配合西藥控制血壓，中西醫(yī)配合方能相得益彰，取長補(bǔ)短，改善癥情，延緩病情進(jìn)展。在診療過程中，朱老常囑患者保持情志舒暢，避免情緒大幅波動(dòng)、急躁易怒，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，少食過咸、高脂、高糖油膩、煎炸之品，適當(dāng)鍛煉，控制體重，如此等等，都是非常重要的。