以嚴(yán)格的考核制度保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量△

佘宛達(dá) 季國(guó)忠

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分，如何對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行客觀有效的培訓(xùn)考核評(píng)估，一直是醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育探究的問(wèn)題。

我院堅(jiān)持加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核力度，根據(jù)“知識(shí)寬、基本厚”的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練、三嚴(yán)管理等，“三基”即:基本理論、基本知識(shí)、基本技能，“三嚴(yán)”即:嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)，“三合理”即:合理檢查、合理用藥、合理治療。施行先寬后專，循序漸進(jìn)，加強(qiáng)臨床實(shí)踐。以理論聯(lián)系實(shí)際為原則，不斷探索考核模式和方法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，制定相關(guān)管理制度，規(guī)范考核形式，完善考核客觀評(píng)分表，強(qiáng)化全過(guò)程監(jiān)管，結(jié)合實(shí)際需求，嚴(yán)格按照培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施培訓(xùn)考核工作，確保培訓(xùn)質(zhì)量，逐漸形成一套行之有效的考核辦法。

1 我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核情況

1.1 健全的組織機(jī)構(gòu) 我院十分重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，成立繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)小組，分管副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)處主任任副組長(zhǎng)，人事科、科教科、教學(xué)辦、護(hù)理部、行風(fēng)監(jiān)察室等職能部門參與管理，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織住院醫(yī)師培訓(xùn)階段考核，他們是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利進(jìn)行的保證，也是完成考核工作的重要條件［1］。

1.2 科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的考核形式 醫(yī)學(xué)是一門非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)科，醫(yī)學(xué)診斷、臨床技能操作都是需要反復(fù)多次的精細(xì)操練才能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。在培住院醫(yī)師大部分為剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，實(shí)習(xí)期間，絕大多數(shù)人的各種臨床操作訓(xùn)練不多于人均10次。加強(qiáng)新醫(yī)師培訓(xùn)期間的教育，規(guī)范培養(yǎng)流程、加大專業(yè)技能考核力度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，是規(guī)范化培訓(xùn)考核的重點(diǎn)和難點(diǎn)。住院醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能培訓(xùn)對(duì)專業(yè)技能培養(yǎng)有促進(jìn)作用。標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的培訓(xùn)考核，能有效促進(jìn)住院醫(yī)師盡快掌握各項(xiàng)技能，快速成長(zhǎng)為一名合格的專業(yè)臨床醫(yī)師。

1.2.1 日常考核。我院嚴(yán)格遵照原衛(wèi)生部培訓(xùn)大綱和江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法，為不同專業(yè)方向、不同學(xué)歷的住院醫(yī)師制定具有針對(duì)性的培訓(xùn)計(jì)劃。發(fā)放統(tǒng)一的《住院醫(yī)師培訓(xùn)登記手冊(cè)》，要求住院醫(yī)師及時(shí)填寫(xiě)培訓(xùn)內(nèi)容，記錄日常工作和培訓(xùn)經(jīng)歷，詳細(xì)記錄所處理的病種病例數(shù)、操作培訓(xùn)及手術(shù)相關(guān)情況。(1)將醫(yī)院基本理論、基本知識(shí)、基本技能培訓(xùn)考試列入日?？己酥校訌?qiáng)對(duì)住院醫(yī)師“三基三嚴(yán)三合理”培訓(xùn)考核的落實(shí)力度，加大對(duì)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范的考核。在考核中明確:規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文件是必須遵守和執(zhí)行的“三基”、“三嚴(yán)”的重要內(nèi)容。書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程是培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師診治疾病的正確思維方法的過(guò)程，也是臨床醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和必須掌握的基本技能。書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量反映了醫(yī)師對(duì)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)掌握的水平，反映了醫(yī)師對(duì)核心制度的執(zhí)行情況，也反映了醫(yī)師對(duì)工作的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)和敬業(yè)精神［2］。以考促學(xué)，促使住院醫(yī)師努力鉆研業(yè)務(wù)，盡快進(jìn)入角色，強(qiáng)化基本功，增強(qiáng)醫(yī)生的責(zé)任心和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)［3］。盡快達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療水平。培訓(xùn)簽到及三基考試成績(jī)由醫(yī)務(wù)處確認(rèn)蓋章后一并記入培訓(xùn)手冊(cè)。要求住院醫(yī)師積極參加院內(nèi)各類學(xué)術(shù)講座、高層論壇，并規(guī)定最低學(xué)時(shí)數(shù)，科教科核發(fā)學(xué)分證書(shū)，記入日常考核內(nèi)容。(2)充分利用好臨床技能培訓(xùn)中心，為在培醫(yī)師構(gòu)建了一個(gè)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)可調(diào)控的?？萍寄苡?xùn)練平臺(tái)，保證在培醫(yī)師完成培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)所要求的病種病例數(shù)及操作訓(xùn)練，統(tǒng)一操作程序和規(guī)范，保障考核的嚴(yán)肅性、公平性。

1.2.2 出科考核。住院醫(yī)師按照培訓(xùn)計(jì)劃在各科室輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)，達(dá)到輪轉(zhuǎn)時(shí)間后，經(jīng)帶教醫(yī)師、科主任和醫(yī)務(wù)處3 方簽字確認(rèn)，方可參加出科考核。出科考核是檢驗(yàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)效果和培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)、執(zhí)行考核是否嚴(yán)格都將影響培訓(xùn)質(zhì)量。我院對(duì)照培訓(xùn)大綱，引入質(zhì)量管理相關(guān)理念，強(qiáng)調(diào)預(yù)防系統(tǒng)控制和過(guò)程控制，要求住院醫(yī)師爭(zhēng)取第一次把事情做對(duì)并做到最好［4］。以醫(yī)院質(zhì)量管理的超嚴(yán)要求為目標(biāo)，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核。根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)安排理論考試、病歷書(shū)寫(xiě)、體格檢查和技能操作考試，醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一組織3 名本專業(yè)高年資主治醫(yī)師及以上職稱人員進(jìn)行評(píng)判，參考臨床考核評(píng)分表賦分，醫(yī)務(wù)處、行風(fēng)監(jiān)察室在側(cè)協(xié)助、監(jiān)督、記錄，結(jié)合住院醫(yī)師本人日常醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況、臨床思維判斷能力、臨床實(shí)踐操作能力、醫(yī)患溝通技巧和科主任評(píng)語(yǔ)，形成最終出科考核分?jǐn)?shù)，合格者方可進(jìn)入下一科室輪轉(zhuǎn)。如有1 項(xiàng)不通過(guò)，延長(zhǎng)兩周培訓(xùn)時(shí)間，直至達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)為止。

1.2.3 年度考核。我院按照培訓(xùn)手冊(cè)和培訓(xùn)大綱要求，每年4 月對(duì)參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行全面年度考核，考核分政治思想與職業(yè)道德、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際交流4 個(gè)方面。以臨床實(shí)踐技能考核為主，檢查住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量，了解住院醫(yī)師對(duì)本專業(yè)基本理論、基本知識(shí)、基本技能的掌握程度和實(shí)際工作能力，考核住院醫(yī)師是否具有較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，檢驗(yàn)住院醫(yī)師獨(dú)立處理相關(guān)學(xué)科常見(jiàn)病多發(fā)病的能力。(1)政治思想與職業(yè)道德考核，以及人際交流考核，均由醫(yī)務(wù)處牽頭，綜合人事科、門診部、護(hù)理部、行風(fēng)監(jiān)察室、科教科、教學(xué)辦以及各輪轉(zhuǎn)科主任意見(jiàn)，通過(guò)了解出勤記錄、科室意見(jiàn)、病人回訪意見(jiàn)等，形成評(píng)定結(jié)論。如有醫(yī)療事故、收受紅包或其他嚴(yán)重違反職業(yè)道德的情況出現(xiàn)，則一票否決。(2)臨床實(shí)踐技能考核參照江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核辦法，由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)，組織3 名相關(guān)專業(yè)副高及以上職稱人員成立考核小組，對(duì)照考核評(píng)分表打分。主要考察以下項(xiàng)目:一是接診病人:包括接診、詢問(wèn)病史、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、診斷及治療方案等;二是基本技能操作:包括心肺復(fù)蘇、腰穿胸穿、無(wú)菌操作、氣管插管等;三是輔助檢查讀片和報(bào)告分析，通過(guò)筆試進(jìn)行考核，主要包括放射讀片、檢驗(yàn)檢查報(bào)告分析等。每個(gè)項(xiàng)目采用100 分制，80 分合格，如有1 項(xiàng)不達(dá)標(biāo)即為不合格。(3)專業(yè)理論知識(shí)考核通過(guò)筆試進(jìn)行，分兩部分:從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試題庫(kù)中隨機(jī)選題出卷，得分占理論考核的80%;住院醫(yī)師本人當(dāng)年參加的院三基考試成績(jī)，占理論考核的20%?？偝煽?jī)達(dá)到85 分為合格。

1.2.4 階段考核。住院醫(yī)師按照學(xué)歷差別，滿年限培訓(xùn)結(jié)束后，參加省衛(wèi)生廳組織的住院醫(yī)師一階段、二階段培訓(xùn)考核?？己藘?nèi)容以培訓(xùn)要求達(dá)到的目標(biāo)為準(zhǔn)，形式以理論筆試和臨床技能考核為主。通過(guò)考試者，頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)。

1.3 考核結(jié)果的實(shí)際應(yīng)用 我院將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核以及其他各項(xiàng)重要考核，納入醫(yī)院人事制度管理:住院醫(yī)師出科考核和年度考核結(jié)果按照權(quán)重進(jìn)行匯總，結(jié)合日常考核表現(xiàn)，列為年底評(píng)優(yōu)重要條件之一;未通過(guò)省衛(wèi)生廳組織的階段考試，不得參加職稱晉升;院三基考試缺考3 次及以上者，或考試均分低于80 分者，不具備當(dāng)年晉升資格。

1.4 從嚴(yán)考核的效果

1.4.1 醫(yī)療技術(shù)水平得到提升。嚴(yán)肅培訓(xùn)考核紀(jì)律、規(guī)范考核模式以來(lái)，我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高。通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度，規(guī)范診療服務(wù)行為，在培住院醫(yī)師的臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)和實(shí)際操作水平逐年增強(qiáng)，專業(yè)素養(yǎng)得以不斷強(qiáng)化，理論基礎(chǔ)更加扎實(shí)，基本技能更加熟練，臨床思辨能力更加完善，保證了醫(yī)院整體技術(shù)水平的提升，為醫(yī)院的科研教學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)。

1.4.2 醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量得到改善。實(shí)施全方位考核，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范建設(shè)和思想政治教育，使得住院醫(yī)師的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)顯著增強(qiáng)，能自覺(jué)規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，使“以病人為中心”的理念得到更好的落實(shí)，患者滿意度明顯提升。

1.4.3 醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度，住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)能力和專業(yè)素養(yǎng)得以不斷強(qiáng)化，理論基礎(chǔ)更加扎實(shí)，基本技能更加熟練，臨床思維能力更加完善，學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)能力進(jìn)一步提升。我院已有112 人順利完成規(guī)范化培訓(xùn)全部?jī)?nèi)容，經(jīng)考核達(dá)到了培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，順利結(jié)業(yè)。通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)和自身努力，其中47 人取得碩士學(xué)位，31 人在讀碩士研究生，1 人取得博士學(xué)位，6 人在讀博士研究生，臨床醫(yī)師隊(duì)伍層次和素質(zhì)得到提高。

2 當(dāng)前培訓(xùn)考核中存在的問(wèn)題

2.1 培訓(xùn)實(shí)行一刀切 不夠機(jī)動(dòng)靈活 現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，基本按照住院醫(yī)師的學(xué)制不同來(lái)確定第一階段和第二階段的培養(yǎng)時(shí)間［5］，雖在一定程度上體現(xiàn)了公平，但隨著住院醫(yī)師學(xué)歷層次構(gòu)成的變化，有些問(wèn)題正在不斷顯現(xiàn)。在考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有些高學(xué)歷的住院醫(yī)師在培訓(xùn)時(shí)表現(xiàn)出的工作能力不強(qiáng)，一些基本的臨床技能無(wú)法完全掌握，而卻因?yàn)閷W(xué)歷高，培訓(xùn)時(shí)間相對(duì)較短，得不到有效的臨床訓(xùn)練，因而無(wú)法達(dá)到培訓(xùn)要求結(jié)業(yè)，難以勝任獨(dú)立診療工作。

2.2 考核方法簡(jiǎn)單 過(guò)程欠規(guī)范 臨床科研和診療工作的繁重，很大程度上影響了高年資臨床醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)(住院)醫(yī)師的帶教培養(yǎng)。帶教時(shí)間和精力不足，導(dǎo)致當(dāng)前帶教老師在執(zhí)行帶教計(jì)劃時(shí)缺乏系統(tǒng)性，日?？己斯ぷ鞯碾S意性和盲目性增大。在培醫(yī)師得不到有效的臨床訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)診療和操作缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募夹g(shù)和理論指導(dǎo)。

2.3 考核結(jié)果的應(yīng)用仍然不夠 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核結(jié)果為醫(yī)師在院的評(píng)優(yōu)、職稱晉升提供了參考依據(jù)，成為醫(yī)師個(gè)人工作考核的重要部分。但醫(yī)院管理部門對(duì)考核結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用顯然不夠。考核的目的是提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，優(yōu)化培訓(xùn)效果。對(duì)于考核結(jié)果的分析及其影響因素的探討，是十分必要的。

3 建議和對(duì)策

3.1 依據(jù)現(xiàn)有制度 確立考核標(biāo)準(zhǔn) 將規(guī)范化培訓(xùn)考核引向深入，在全體醫(yī)師中實(shí)行制度化、常態(tài)化、規(guī)范化考核?！叭龂?yán)三合理”是提高住院醫(yī)師整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師“三基三嚴(yán)三合理”的培訓(xùn)考核落實(shí)力度，以考促學(xué)，促使其努力鉆研業(yè)務(wù)，強(qiáng)化基本功，盡快達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

3.2 明確考核依據(jù) 制定考核規(guī)程 近年來(lái)學(xué)界提倡的循證醫(yī)學(xué)(EBM)模式，很好地填補(bǔ)了領(lǐng)域內(nèi)的空白。循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)。其核心思想是醫(yī)療決策(即病人的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等)應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)［6］。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，醫(yī)學(xué)指南和操作規(guī)范是證據(jù)的代表。只有通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)流程和嚴(yán)格的考核模式，使培訓(xùn)工作形成固定模式，臨床診療和操作均遵照指南和規(guī)范進(jìn)行，用證據(jù)說(shuō)話，杜絕“經(jīng)驗(yàn)主義”，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，達(dá)到規(guī)范化培訓(xùn)效果。

3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)考核結(jié)果的應(yīng)用 充分利用管理優(yōu)勢(shì)，對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師各項(xiàng)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合各項(xiàng)考核結(jié)果，尋找更加合適的培訓(xùn)辦法。通過(guò)引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)、全面質(zhì)量管理(TQM)、循證醫(yī)學(xué)(EBM)、臨床路徑(CP)、PDCA 等質(zhì)量管理的理論與方法，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，確保住院醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量理念的慣性和常態(tài)化，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定［7］。針對(duì)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和要求，按規(guī)劃、執(zhí)行、查核與行動(dòng)來(lái)進(jìn)行管理設(shè)計(jì)，制定適宜的培訓(xùn)目標(biāo);追蹤培訓(xùn)全過(guò)程，看是否達(dá)到預(yù)期效果;通過(guò)檢查找出需要改善的問(wèn)題和原因，制定對(duì)策進(jìn)行處理，將經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)制訂成標(biāo)準(zhǔn)、形成制度，以提高規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，減少培訓(xùn)過(guò)程中的不合理環(huán)節(jié)，促進(jìn)培訓(xùn)品質(zhì)持續(xù)改善。

1 冀濤.嚴(yán)格的階段考核制度——住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的必要環(huán)節(jié)［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2009，2:3-5.

2 季國(guó)忠.對(duì)提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和加強(qiáng)質(zhì)控措施的思考［A］.見(jiàn):中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第十九屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集［C］.昆明，2010:61-63.

3 張昱，季國(guó)忠.電子病歷的質(zhì)量管理與展望［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，2:1-3.

4 楊鋼.零缺無(wú)陷:中國(guó)零缺陷管理首席專家楊鋼省思錄［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2006:73-74.

5 白浩鳴.上海某三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施評(píng)價(jià)［D］.上海:復(fù)旦大學(xué)，2007:33.

6 楊克虎.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:3.

7 張?chǎng)?，張秀華，季國(guó)忠.科室質(zhì)量管理在醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)中的作用［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，3:1-3.