醫(yī)院醫(yī)政管理標準化體系的構(gòu)建與研究△

仇永貴 倪松石 趙建美 曹德林*

醫(yī)院醫(yī)政管理是醫(yī)院醫(yī)療、護理、院感等管理活動的總稱，是醫(yī)院管理活動中最重要的組成部分之一。醫(yī)院醫(yī)政管理工作紛繁復(fù)雜，呈現(xiàn)出非常強的連續(xù)性、隨機性、時間性、技術(shù)性、規(guī)范性、服務(wù)性、導(dǎo)向性和科學(xué)性等特點［1］。我院系三級甲等綜合性醫(yī)院，我們基于《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012 版)》，通過引入ISO 9000 標準理念，構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)政管理標準化體系，促進醫(yī)政管理的規(guī)范化、標準化、科學(xué)化，有效地發(fā)揮職能作用，提升醫(yī)院醫(yī)療、護理、院感管理的質(zhì)量和水平。

1 構(gòu)建醫(yī)政管理的文件體系

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》和ISO 9000 管理系統(tǒng)方法原則，結(jié)合醫(yī)政管理工作的特點，建立健全各項文件體系，包括:質(zhì)量與安全管理手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)文件、質(zhì)量與安全記錄文件等［2］。

1.1 質(zhì)量與安全管理手冊 質(zhì)量與安全管理手冊是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系中的一個有機組成部分。為保持持續(xù)改進質(zhì)量與安全管理體系，增強患者滿意度，建立以患者為中心的質(zhì)量與安全管理方針、質(zhì)量目標。質(zhì)量與安全管理手冊是對質(zhì)量體系概括表達、闡述以及統(tǒng)領(lǐng)質(zhì)量體系事件的主要文件，是全體員工進行質(zhì)量與安全管理活動的基本依據(jù)和準則，是醫(yī)院質(zhì)量和安全管理活動長期遵循的綱領(lǐng)性文件。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理手冊應(yīng)在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)量體系文件編制組長、相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量管理相關(guān)部門、相關(guān)專業(yè)的專家等人員進行編寫，由院長簽署和發(fā)布。質(zhì)量與安全管理手冊中明確規(guī)定醫(yī)院的宗旨、愿景、質(zhì)量方針、組織架構(gòu)、管理體系以及部門職責(zé)。

1.2 程序控制文件 程序是“為進行某項活動或過程所規(guī)定的途徑”，是提供如何一致地完成活動和過程的信息。程序文件是確定為什么做、由誰做、做什么、什么時候做、在哪兒做、用什么方法執(zhí)行等問題，歸納起來就是5W1H 問題。程序文件是對管理、業(yè)務(wù)過程以邏輯上獨立的活動進行區(qū)分、并予以規(guī)范、以確保過程和結(jié)果符合要求的文件，是質(zhì)量與安全管理手冊的支持文件，是職工進行質(zhì)量與安全管理活動的具體依據(jù)。程序控制文件編寫由質(zhì)量與安全管理體系文件編制組長、相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量與安全管理部門成員、相關(guān)專業(yè)的專家等人進行編寫。程序控制文件編制過程中應(yīng)按照立項、起草、論證、審查、修改、審定與發(fā)布等程序進行。確保各項程序控制文件制定符合醫(yī)院質(zhì)量與安全管理手冊的要求，做到合法、適應(yīng)、程序規(guī)范、內(nèi)容科學(xué)、連貫性。程序控制文件主要包括:文件控制程序、內(nèi)審程序、門(急)診服務(wù)控制程序、護理服務(wù)控制程序、醫(yī)院感染控制程序、病案管理程序、新技術(shù)新項目臨床應(yīng)用控制程序、診療技術(shù)資格許可授權(quán)等程序。

1.3 作業(yè)指導(dǎo)文件 作業(yè)指導(dǎo)文件，為實現(xiàn)醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理的既定目標，依據(jù)程序控制文件的規(guī)范，對各項程序控制文件指向的過程進行分解描述，具有指導(dǎo)和可操作性，明確如何去做，包括作業(yè)指導(dǎo)書、SOP、記錄、表格等。作業(yè)指導(dǎo)書可以分解，題目內(nèi)容由編寫組策劃好后，分配到各個部門(科室)去編寫。編寫過程中應(yīng)讓每個員工都參與其中，發(fā)揮每1 個員工的主觀能動性，制定出來的作業(yè)指導(dǎo)書不僅符合醫(yī)院的實際，而且具有可操作性，能夠增強實效性。

1.4 質(zhì)量與安全記錄文件 根據(jù)《程序控制文件》的要求，醫(yī)院、科室應(yīng)建立相關(guān)質(zhì)量與安全記錄文件，內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)療管理、護理管理、感染管理、藥事管理、營養(yǎng)、信息管理、設(shè)備管理、后勤、科研管理、行政管理等方面的內(nèi)容。如:質(zhì)量與安全管理小組活動記錄本、醫(yī)師交接班記錄本、疑難病例討論本、手術(shù)前討論本、死亡病例討論本、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告單、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進建議書、住院病歷質(zhì)量評定標準、醫(yī)療質(zhì)量與安全督查記錄單等，進一步規(guī)范管理文件的錄入、登記、評估、分析和持續(xù)改進。

2 初步成效

2.1 運用“以顧客為關(guān)注焦點”標準 增強醫(yī)政管理工作的目的性 將ISO 9000 中“以顧客為關(guān)注焦點”的概念引入醫(yī)政管理體系，針對醫(yī)政管理工作工作對象，有效地開展工作。在實施“以顧客為關(guān)注焦點”標準時，把“病人關(guān)心什么、需要什么”作為我們的工作重心，制定年度工作目標，并把目標進行細化量化，層層分解。通過每月的績效考核，從中找出問題，采取措施，不斷改進工作。

2.2 運用“領(lǐng)導(dǎo)作用”概念 提高醫(yī)政管理工作的落實力 根據(jù)ISO 9000 標準的基本要求——“領(lǐng)導(dǎo)作用”，建立自上而下的職責(zé)體系。通過頂層設(shè)計，明確各級各類人員的職責(zé)，使得醫(yī)政管理工作能夠圍繞醫(yī)院質(zhì)量與安全的總體目標開展工作，形成上下聯(lián)動，層層落實，營造了管理者推動、全員參與的工作格局。

2.3 運用“過程控制”方法 提高醫(yī)政管理工作的效率 按照ISO 9000 的“過程控制”方法，把醫(yī)政管理目標和實現(xiàn)目標所需要的組織結(jié)構(gòu)、過程、資源等全部納入組織體系中，通過逐級識別醫(yī)政管理工作以及各過程的相互關(guān)系，實施全過程檢查、控制，提高醫(yī)政管理的工作效率。

2.4 運用“持續(xù)改進”制度 增進醫(yī)政管理工作成效 根據(jù)ISO 內(nèi)審要求，把醫(yī)政工作是否按照體系規(guī)定的標準和程序進行實施，存在問題是否得到了糾正;整改的問題是否得到了落實等作為審核的重點，及時發(fā)現(xiàn)不合格項目，有針對性地采取糾正或預(yù)防措施，確保問題得到解決，促進工作不斷改進。在等級醫(yī)院評審工作中，圍繞醫(yī)政管理工作目標，定期組織內(nèi)審員對各科室進行檢查，對未能達到院部要求的科室，能立即整改的要求立即整改，不能立即整改的限期整改，使得不合格項在短時間內(nèi)得到妥善解決，形成了計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)的全面質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和安全［3、4］。

3 體會

3.1 創(chuàng)新醫(yī)政管理的新思路 鑒于醫(yī)院醫(yī)政管理工作的紛繁復(fù)雜的特點，在日常管理工作中，缺乏管理工作標準的統(tǒng)一，通過構(gòu)建醫(yī)政標準化體系，能夠拓展新思路。通過運用“顧客滿意度”標準、“領(lǐng)導(dǎo)”推動、全院參與、持續(xù)改進等新的理念、思路，拓展醫(yī)政管理工作，推進醫(yī)政管理標準化、規(guī)范化和科學(xué)化。

3.2 增強醫(yī)政管理工作的科學(xué)性、規(guī)范性 醫(yī)政管理工作經(jīng)過了幾十年的時間積累，規(guī)章制度比較健全，工作比較規(guī)范，但是制度的落實還有欠缺［5］。在實際工作中，醫(yī)政管理缺乏有效的推動力和執(zhí)行力，這就需要建立一套有效的機制，系統(tǒng)地把這些規(guī)章制度貫穿起來，用標準規(guī)定下來，便于量化、考核。引入ISO 9000 標準，運用先進的管理理念、管理制度和工作程序，圍繞既定的質(zhì)量與安全管理目標，創(chuàng)新工作方式方法、拓寬工作思路，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。

3.3 提高醫(yī)政管理工作的水平 醫(yī)政管理標準化可以有效地創(chuàng)新醫(yī)政管理理念，把觀念和思維充分聚合到醫(yī)政工作中去。通過將醫(yī)政管理質(zhì)量目標細化、量化，分解到各科室，形成頂層設(shè)計的醫(yī)政管理目標體系，使醫(yī)政管理質(zhì)量管理體系和醫(yī)院建設(shè)在各個層次實現(xiàn)相互支撐、相互融合，從而切實提高醫(yī)院醫(yī)政管理工作水平。

1 羅衛(wèi)東，崔照南.醫(yī)務(wù)部工作的特點與要求［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17(8):509-510.

2 國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局.質(zhì)量管理體系標準［M］.北京:中國標準出版社，2001.

3 仇永貴.我院醫(yī)療安全管理的實踐與體會［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(8):544-545.

4 曹德林，仇永貴.我院引入PDCA 循環(huán)監(jiān)管意識交接班制度的體會［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理雜志，2012，23(1):34-35.

5 王海英，劉京山，哈劍鵬，等.醫(yī)院醫(yī)政管理工作的實踐與體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(28):93-94.