關(guān)于醫(yī)療資源縱向整合的有關(guān)問題探討

張曉陽

2009 年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》頒布以后，我國(guó)醫(yī)療資源縱向整合實(shí)現(xiàn)了一個(gè)快速發(fā)展。縱向整合往往是一定區(qū)域內(nèi)不同層次或類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)合，是包括我國(guó)在內(nèi)的世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的主要方向。現(xiàn)階段的醫(yī)療資源縱向整合，進(jìn)行整合的幾個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)產(chǎn)出是相互補(bǔ)充的、不能夠相互替代，是以健康為目標(biāo)進(jìn)行的價(jià)值鏈整合，是以患者為中心進(jìn)行的服務(wù)流程再造。

1 醫(yī)療資源縱向整合的必要性

通過實(shí)施醫(yī)療資源的縱向整合，建立資源共享的醫(yī)療聯(lián)合體，推動(dòng)城市大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向縣及縣以下流動(dòng)，幫助基層醫(yī)院解決生存和發(fā)展中的人才、技術(shù)、設(shè)備、管理等瓶頸問題，完善覆蓋城鄉(xiāng)、分工合理、分級(jí)就診的醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系均衡發(fā)展，為努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)打下了有力基礎(chǔ)。醫(yī)療資源的縱向整合使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、技術(shù)水平得到提高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)及時(shí)、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，農(nóng)村患者可以享受就近、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)城市大醫(yī)院的服務(wù)范圍得到延伸，病種結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了大醫(yī)院和基層醫(yī)院的互贏，切實(shí)緩解了看病難、看病貴的問題［1］。因此，現(xiàn)階段的醫(yī)療資源縱向整合，成立醫(yī)療聯(lián)合體是公立醫(yī)院改革的突破點(diǎn)。

2 醫(yī)療資源縱向整合的有利條件

2.1 國(guó)內(nèi)多地已積極嘗試 積累了一定的經(jīng)驗(yàn)2009 年，鎮(zhèn)江作為醫(yī)改的試點(diǎn)城市率先成立了康復(fù)和江濱兩大醫(yī)療集團(tuán)，通過雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，促使患者和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，基層就診人數(shù)增加，社區(qū)門診量以每年10%的速度遞增。大醫(yī)院患者結(jié)構(gòu)趨向合理、醫(yī)療成本得到優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)和大醫(yī)院的雙贏［2］。此外，其他各地也都在積極探索以推動(dòng)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)和橫向整合為目標(biāo)的公立醫(yī)院改革新模式，并總結(jié)出一定的經(jīng)驗(yàn)。

2.2 政府政策支持 國(guó)務(wù)院關(guān)于投資體制改革的決定中，明確了建立醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，資金來源多渠道，投資方式多樣化，項(xiàng)目建設(shè)市場(chǎng)化的新機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，這一政策對(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)機(jī)制加快發(fā)展步伐提供了機(jī)遇?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》第13條提出:“穩(wěn)定推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！?011 年溫家寶總理在政府工作報(bào)告中指出:要完善和推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，鼓勵(lì)醫(yī)生在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理流動(dòng)和提倡個(gè)人在基層開設(shè)診所，為人民群眾提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.3 醫(yī)保全面鋪開和新農(nóng)合政策的推廣 隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，覆蓋面不斷擴(kuò)大，籌資水平和報(bào)銷比例不斷提高，廣大城鄉(xiāng)居民就醫(yī)有了保障，也刺激醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用不斷增加。2013 年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013 年主要工作安排》，要求大力推行異地就醫(yī)結(jié)算，逐步推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算;未來將選擇部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已陸續(xù)選擇10 個(gè)省份的部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保和診療信息聯(lián)網(wǎng)，將試點(diǎn)探索跨省異地就醫(yī)結(jié)算。此外，文件還提高了醫(yī)療保障中的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280 元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別提高到70%以上和75%左右。日前，國(guó)家新農(nóng)合信息平臺(tái)開通試運(yùn)行，并與江蘇省在內(nèi)的9 個(gè)省級(jí)平臺(tái)互聯(lián)互通，今后參合農(nóng)民將通過這一平臺(tái)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷。這一政策的出臺(tái)迫切要求盡快解決目前醫(yī)療資源分配不公和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源扎堆大城市、大醫(yī)院的問題。

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生需求的釋放 改革開放以來，我國(guó)經(jīng)濟(jì)得到快速發(fā)展，人民生活條件不斷改善，促使老百姓長(zhǎng)期被貧困抑制的就醫(yī)需求得到極大地釋放。同時(shí)，隨著文化水平的提高，老百姓自我保護(hù)意識(shí)和對(duì)健康的渴望明顯增強(qiáng)，使得其對(duì)自身健康、就醫(yī)安全以及個(gè)人權(quán)利更加地關(guān)注［3］?，F(xiàn)在，他們可以自由選擇心目中優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。再加上城鎮(zhèn)化的快速發(fā)展、人口老齡化進(jìn)程的加快、慢性非傳染性疾病患病率的提高等因素，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生需求不斷增加。但是，由于縣鄉(xiāng)醫(yī)療水平的限制，加之優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足并集中在規(guī)模較大的城市醫(yī)院，因此優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉成為解決“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”問題的重要選擇。

3 存在難點(diǎn)

3.1 醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等政策性問題沒有得到根本性的解決 目前關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚處于探索階段，《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》規(guī)定，醫(yī)師受聘到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》中增加執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。目前，醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系是封閉式的，醫(yī)生的業(yè)務(wù)培養(yǎng)、職務(wù)晉升、工資獎(jiǎng)金發(fā)放等都由醫(yī)院承擔(dān)，出于種種顧慮，公立醫(yī)院的管理層可能不會(huì)同意醫(yī)生到其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)［4］。因此，在公立醫(yī)院，需要院長(zhǎng)審批的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)幾乎等于形同虛設(shè)。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診制度尚待進(jìn)一步完善 完善雙向轉(zhuǎn)診制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享及合理分配的重要一環(huán)。雖然，我國(guó)要求建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，可是目前的轉(zhuǎn)診存在一定的隨意性，什么病該由社區(qū)轉(zhuǎn)向大醫(yī)院?治療到什么程度該轉(zhuǎn)回到社區(qū)醫(yī)院?沒有一套嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。實(shí)踐過程中常常局限于下級(jí)醫(yī)院對(duì)于超出本院診治范圍的患者或在本院確診、治療有困難的患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院就診;上級(jí)醫(yī)院對(duì)病情已經(jīng)得到控制和情況相對(duì)穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，存在的問題比較多［5］。

3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)亟待加強(qiáng) 醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部各個(gè)醫(yī)院之間的信息共享是醫(yī)療集團(tuán)正常運(yùn)作的關(guān)鍵因素。醫(yī)療資源的縱向整合需要共享的信息平臺(tái)提供信息化支撐。整合的信息化平臺(tái)除了要解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部整合問題，還要考慮醫(yī)院同醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社區(qū)機(jī)構(gòu)、政府部門等外部信息系統(tǒng)的整合問題，避免醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)“信息孤島”［6］。要考慮如何避免患者在集團(tuán)內(nèi)部各個(gè)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診過程中重復(fù)建立個(gè)人信息、重復(fù)檢查等情況的發(fā)生?；颊咝畔⒌牟杉?、數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)架構(gòu)以及隱私權(quán)的保護(hù)等問題，都阻礙了信息化的快速發(fā)展。

3.4 組織文化的差異 對(duì)資產(chǎn)的重組，只是醫(yī)療集團(tuán)“外延”的擴(kuò)大，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部人與人的融合，人與人思想的高度統(tǒng)一，形成巨大的團(tuán)隊(duì)合力，文化整合是唯一選擇。醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的各個(gè)醫(yī)院過去所形成的內(nèi)部管理、運(yùn)行機(jī)制、醫(yī)院文化等均有較大的差異。各單位員工在情感認(rèn)同上存在復(fù)雜心理:一方面是基層醫(yī)院?jiǎn)T工對(duì)于自身的歸屬有著較為強(qiáng)烈的失落感;另一方面，大醫(yī)院?jiǎn)T工產(chǎn)生利益被分享的感覺。同時(shí)，由于歷史原因，各基層單位醫(yī)院管理者多半采用任命制，缺乏醫(yī)院管理知識(shí)和管理經(jīng)驗(yàn)，更無經(jīng)營(yíng)意識(shí)，“等、靠、要”思想嚴(yán)重。擺在面前的根本問題是樹立共同的愿景和價(jià)值觀，建設(shè)醫(yī)療集團(tuán)統(tǒng)一的制度文化和執(zhí)行文化，增強(qiáng)員工對(duì)集團(tuán)的認(rèn)同感，真正從心理上實(shí)現(xiàn)集團(tuán)“人的統(tǒng)一”［7］。

3.5 內(nèi)部管理問題 成立醫(yī)療集團(tuán)后，集團(tuán)醫(yī)院的財(cái)務(wù)統(tǒng)一分析、全成本核算存在困難。集團(tuán)醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)院的藥品目錄也應(yīng)該統(tǒng)一，以便病人在不同級(jí)別醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診后，可以享受到連續(xù)的服務(wù)。同時(shí)，集團(tuán)醫(yī)院要求其內(nèi)部所有醫(yī)院有統(tǒng)一的醫(yī)保預(yù)付制度、醫(yī)保分配制度。此外，臨床業(yè)務(wù)的整合、如何使醫(yī)生的補(bǔ)償更為平等，也是影響醫(yī)療資源縱向整合發(fā)展的重要因素［8］。

4 幾點(diǎn)建議

4.1 堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性 公立醫(yī)院要堅(jiān)持公益性，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位。這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的明確要求。堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，要求合理優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和布局，使得公立醫(yī)院的服務(wù)能夠覆蓋全體城鄉(xiāng)居民。因此堅(jiān)持公益性是醫(yī)療資源縱向整合的大前提，而醫(yī)療資源縱向整合是公立醫(yī)院公益性得以體現(xiàn)的重要途徑之一。同時(shí)，還要有效避免集團(tuán)化后壟斷現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降、服務(wù)效率低下、公共政策法規(guī)得不到有效執(zhí)行等情況發(fā)生［9］。

4.2 進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診制度 (1)要從醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全出發(fā)，從病人的病情、年齡、家庭條件、醫(yī)保等多項(xiàng)指標(biāo)制訂轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并設(shè)立專門的部門負(fù)責(zé)監(jiān)管。(2)通過全科醫(yī)生培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生對(duì)急危重癥的識(shí)別和處理能力，保證患者及時(shí)轉(zhuǎn)出以及轉(zhuǎn)回后的后續(xù)治療和康復(fù)治療能力，以保證雙向轉(zhuǎn)診順利實(shí)施。(3)構(gòu)建統(tǒng)一的信息技術(shù)平臺(tái)，使不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)師全面掌握轉(zhuǎn)診后的患者在之前醫(yī)院的治療過程及病情變化，避免重復(fù)檢查。

4.3 進(jìn)一步完善政策、法律法規(guī) (1)對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)流程，以及有關(guān)允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)限定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的區(qū)域范圍和執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)數(shù)，以充分保證醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。此外，還要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的審批流程進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，避免為片面追求經(jīng)濟(jì)利益而出現(xiàn)的“走穴”現(xiàn)象。(2)要進(jìn)一步完善整合后的醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的考核管理體系，探索新的薪酬機(jī)制。(3)要建立醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)制度，降低患者和醫(yī)師兼職的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也兼顧患者的利益，保障醫(yī)患雙方權(quán)益。(4)整合后醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的醫(yī)保政策需要進(jìn)一步完善。統(tǒng)一的醫(yī)保預(yù)付制度、醫(yī)保支付制度和合理的醫(yī)保增額測(cè)算都是需要進(jìn)一步探索的。

4.4 建立完善的信息共享平臺(tái) 區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源統(tǒng)一調(diào)度、共享和配送，雙向轉(zhuǎn)診，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像會(huì)診，病人隨訪、信息調(diào)度和跟蹤等都對(duì)醫(yī)院的信息化建設(shè)提出了要求。信息化為優(yōu)良醫(yī)療資源的拓展提供了重要平臺(tái)，通過信息化平臺(tái)，以遠(yuǎn)程影像診斷為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療成為現(xiàn)實(shí)，并且大大地節(jié)省了人力、物力成本。信息化使高效的管理模式成為可復(fù)制，通過電子病歷與臨床路徑的結(jié)合，電子病歷系統(tǒng)與人力資源系統(tǒng)的結(jié)合，電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)療管理規(guī)范的結(jié)合，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可通過信息化平臺(tái)的復(fù)制實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)管理的放大。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向整合，共享信息平臺(tái)的建設(shè)必須先行。

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