總額預(yù)付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制策略

姚勝男,王筱慧,喬麗名,項(xiàng)耀鈞

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

總額預(yù)付制下公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制策略

姚勝男,王筱慧,喬麗名,項(xiàng)耀鈞*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

總額預(yù)付制的實(shí)施，使公立醫(yī)院面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用指標(biāo)的壓力，在政策導(dǎo)向下，醫(yī)院必須在總額預(yù)算內(nèi)精打細(xì)算。本文從醫(yī)院角度出發(fā)，總結(jié)一系列醫(yī)保費(fèi)用控制策略，分析各方法的利弊，進(jìn)而提出醫(yī)保預(yù)付體制下醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持以公益性質(zhì)為核心、轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，依托信息化手段、實(shí)現(xiàn)過(guò)程控制，推進(jìn)臨床路徑管理、實(shí)現(xiàn)單病種費(fèi)用控制，從而形成醫(yī)保費(fèi)用控制常態(tài)長(zhǎng)效機(jī)制。

總額預(yù)付；公立醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用控制；臨床路徑；單病種

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：451-452,484.

隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)患者比例不斷增大，醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)的現(xiàn)象越來(lái)越被重視。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，成為我國(guó)醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點(diǎn)。

1 總額預(yù)付制實(shí)施背景

在我國(guó)醫(yī)保改革初期，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按服務(wù)項(xiàng)目?jī)敻稒C(jī)制，這種支付方式下醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量及工作效益掛鉤，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求、提供過(guò)度服務(wù)，成為刺激醫(yī)療費(fèi)用上升的最主要原因。因此，為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)支付方式的改革勢(shì)在必行[1]。

全國(guó)各地在醫(yī)保支付方式上不斷探索，通過(guò)借鑒國(guó)際醫(yī)療費(fèi)用管理經(jīng)驗(yàn)，部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)行總額預(yù)算支付制度(以下簡(jiǎn)稱為“總額預(yù)付制”)，并取得了良好的費(fèi)用控制效果[2]。

2 總額預(yù)付制下醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)

總額預(yù)付制的實(shí)施將醫(yī)保費(fèi)用壓力分擔(dān)給了醫(yī)院，醫(yī)院必須在保證診療效果和服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)做好醫(yī)保費(fèi)用控制工作。醫(yī)院通常采取以下四種方式緩解費(fèi)用壓力：規(guī)避費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，提高總額申請(qǐng)，醫(yī)院內(nèi)部控制。

2.1規(guī)避費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)總額預(yù)付制采取“結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”、“超支不補(bǔ)”的政策，即在預(yù)付費(fèi)用的限制下，醫(yī)院的收入不會(huì)隨服務(wù)項(xiàng)目的增加而增加，反而要為超支部分“買單”。這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能為了規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)而縮減成本、削減服務(wù)，實(shí)際診療時(shí)容易以經(jīng)濟(jì)考慮為治療導(dǎo)向，若實(shí)際費(fèi)用超出預(yù)算，醫(yī)院則以限制醫(yī)?；颊呤罩?尤其是重癥患者)、治療不足等手段縮緊費(fèi)用開(kāi)支，若實(shí)際費(fèi)用尚未達(dá)到預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，則醫(yī)院則會(huì)放松對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的管控[3]。

2.2醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁是指醫(yī)師在診療過(guò)程中，為了使費(fèi)用不超出醫(yī)保管理部門規(guī)定的人均支付上限，而利用信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保目錄范圍外的自費(fèi)藥品，通過(guò)增加患者的自費(fèi)開(kāi)支將醫(yī)保負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給患者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了防止因開(kāi)具大處方導(dǎo)致均次費(fèi)用超標(biāo)，常常對(duì)大處方加以分解，針對(duì)住院患者則多次分解住院等，以此將超出費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到少量多次的醫(yī)療服務(wù)之中。

2.3提高總額申請(qǐng)由于總額預(yù)付制在國(guó)內(nèi)仍處于探索階段，尚未形成較為成熟和普遍認(rèn)可的總額測(cè)算方法，醫(yī)保管理部門主要利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)前幾年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用作為預(yù)算總額的基數(shù)，依據(jù)實(shí)際服務(wù)量等情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，最終通過(guò)與各家醫(yī)院協(xié)商確定預(yù)算總額。這種情況下，醫(yī)院會(huì)和醫(yī)保管理部門“討價(jià)還價(jià)”，謀求爭(zhēng)取最大化的預(yù)算總額。有些醫(yī)院甚至為了提高未來(lái)幾年總額預(yù)算的“基數(shù)”，出現(xiàn)“撐盤子”現(xiàn)象，即在允許的范圍內(nèi)提高醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額。如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超標(biāo)，醫(yī)院為了減少墊付費(fèi)用會(huì)想辦法，以各種理由闡明超標(biāo)的“合理性”，利用自身的信息優(yōu)勢(shì)為超標(biāo)部分申請(qǐng)補(bǔ)償金。

2.4醫(yī)院內(nèi)部控制內(nèi)部控制主要是指醫(yī)院內(nèi)部通過(guò)完善激勵(lì)機(jī)制合理管控醫(yī)保費(fèi)用。相比上述幾種方式，醫(yī)院內(nèi)部費(fèi)用控制是最有效而且最能保證公立醫(yī)院公益性的方法[4]，也是醫(yī)院建立費(fèi)用控制長(zhǎng)效機(jī)制的必要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)逐步完善，以及績(jī)效考核體系的逐步細(xì)化，使醫(yī)院“鉆空子”的空間越來(lái)越小，不合理的診療行為漸漸被杜絕，醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁越來(lái)越難以實(shí)現(xiàn)，各醫(yī)院也不再具有為超標(biāo)費(fèi)用“說(shuō)情”的信息優(yōu)勢(shì)。醫(yī)院在總額既定的情況下，開(kāi)始著眼研究總額資金的醫(yī)院內(nèi)部分?jǐn)倷C(jī)制，通過(guò)完善績(jī)效管理等手段減少不合理費(fèi)用的發(fā)生，逐步建立行之有效的醫(yī)保費(fèi)用管理制度、質(zhì)量評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)體系。

3 總額預(yù)付制下醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用控制策略

3.1分科定額控制

3.1.1 意義 為合理完成醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)要求，大多數(shù)醫(yī)院主要采取醫(yī)保費(fèi)用分科定額控制管理。該方法主要是采用目標(biāo)管理手段，在年初將費(fèi)用指標(biāo)分解到各個(gè)科室，并定期對(duì)指標(biāo)完成情況進(jìn)行考核，實(shí)施獎(jiǎng)懲。分科定額控制可以提高全院人員參與費(fèi)用控制的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用精細(xì)化管理。

3.1.2 難點(diǎn)及問(wèn)題 分科定額控制尚缺乏合理的費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制，將總額費(fèi)用指標(biāo)合理分解到各個(gè)科室是醫(yī)院管理者面臨的難題。醫(yī)院主要通過(guò)分析各科室前幾年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保金額，結(jié)合醫(yī)院總額費(fèi)用控制指標(biāo)，測(cè)算各科室下一年度醫(yī)保費(fèi)用完成目標(biāo)值。這種方法僅依據(jù)各科室往年費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行費(fèi)用預(yù)測(cè)及分?jǐn)?，并未考慮患者的疾病構(gòu)成，容易導(dǎo)致醫(yī)師挑選醫(yī)?；颊遊5]，誘導(dǎo)醫(yī)保患者以自費(fèi)身份住院，甚至在診療時(shí)因費(fèi)用的限制而降低治療質(zhì)量。

3.2單病種質(zhì)量控制及臨床路徑管理

3.2.1 意義 單病種質(zhì)量控制是指通過(guò)對(duì)擬定單病種的診療過(guò)程、效果和費(fèi)用等方面進(jìn)行全面監(jiān)管，以達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。臨床路徑管理則是通過(guò)對(duì)單病種診療過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，剔除診療過(guò)程中的不合理診療方式，形成一套標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)流程。單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理相互制約，兩者的結(jié)合將單病種患者的診療過(guò)程、服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用聯(lián)系在一起，不僅可以合理降低服務(wù)成本，而且可以保證較高的治療水平[6]。部分醫(yī)院已開(kāi)展單病種成本測(cè)算，以此作為該病種的最高限價(jià)，有效降低醫(yī)療費(fèi)用[7]。

3.2.2 難點(diǎn)及問(wèn)題 首先，臨床路徑使醫(yī)師的行為受到制約容易產(chǎn)生抵觸情緒，導(dǎo)致我國(guó)臨床路徑的發(fā)展較為緩慢。其次，由于進(jìn)入路徑的病種必須嚴(yán)格按照臨床路徑的診治流程，而患者病情復(fù)雜多變，標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑有時(shí)難以滿足患者的治療需求[8]，因此進(jìn)入臨床路徑的病種過(guò)于局限且變異率較高。再次，由于單病種管理的研究在我國(guó)剛剛起步，單病種成本核算尚缺乏普遍公認(rèn)的理論和方法體系。

3.3完善績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系

3.3.1 意義 政府規(guī)制政策的產(chǎn)生必然引起醫(yī)師規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的行為變化[9]，醫(yī)院管理部門若不及時(shí)管控將很有可能引發(fā)道德危機(jī)。因此，醫(yī)院合理的績(jī)效管理至關(guān)重要?？傤~預(yù)付制下，醫(yī)院建立一套既能滿足政府控費(fèi)目標(biāo)又能滿足醫(yī)院發(fā)展需要的績(jī)效考核體系，是醫(yī)院管理者亟需解決的難題。

3.3.2 現(xiàn)狀 總額預(yù)付制實(shí)施前，我國(guó)醫(yī)院管理方法大多照搬企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理模式，而企業(yè)以盈利為目標(biāo)的管理理念不能適應(yīng)公立醫(yī)院的非營(yíng)利性質(zhì)。目前，部分醫(yī)院已將對(duì)醫(yī)師的績(jī)效考評(píng)與經(jīng)濟(jì)效益脫鉤，轉(zhuǎn)而重視對(duì)醫(yī)師的工作效率和服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)。然而，各家醫(yī)院的績(jī)效管控措施五花八門，對(duì)其效果的研究和評(píng)價(jià)甚少，尚未形成一套具有說(shuō)服力的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系。

4 建 議

醫(yī)院內(nèi)部的管理措施是否能夠順應(yīng)政府的政策導(dǎo)向是醫(yī)院能否適應(yīng)改革并在改革中發(fā)展的關(guān)鍵。鑒于此，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用控制提出建議。

4.1以公益性為核心轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念國(guó)外研究表明，醫(yī)院只有摒棄以往以“工作效益”為出發(fā)點(diǎn)的經(jīng)營(yíng)管理理念，轉(zhuǎn)變?yōu)橐怨ぷ髻|(zhì)量為考核指標(biāo)的績(jī)效管理模式，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的有效控制[10]。因此。醫(yī)院管理者應(yīng)從醫(yī)保費(fèi)用控制角度出發(fā)，建立一套科學(xué)、量化、適應(yīng)醫(yī)保政策需求的激勵(lì)約束機(jī)制，以此作為醫(yī)師行為的導(dǎo)向。

4.2完善信息平臺(tái)建設(shè)實(shí)行費(fèi)用過(guò)程監(jiān)控完善的信息系統(tǒng)，可以對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、及時(shí)反饋，并且可以通過(guò)信息軟件拒絕醫(yī)師開(kāi)具的不合理處方，通過(guò)嚴(yán)格的過(guò)程控制調(diào)動(dòng)全體醫(yī)師控制費(fèi)用的積極性。良好的信息平臺(tái)可以為醫(yī)院管理者提供全面的數(shù)據(jù)，使之能夠通過(guò)科學(xué)地分析及時(shí)調(diào)整管理策略，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

4.3推進(jìn)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)單病種費(fèi)用控制臨床路徑管理是通過(guò)各專業(yè)資深專家的嚴(yán)格討論和一致認(rèn)可而建立的標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化服務(wù)流程。臨床路徑剔除了不合理的診療因素，減少了患者不合理的費(fèi)用開(kāi)支，可以依據(jù)臨床路徑進(jìn)行單病種成本核算方面的研究，并形成單病種費(fèi)用分?jǐn)倷C(jī)制，從而彌補(bǔ)醫(yī)保費(fèi)用分科定額控制管理的不足。

綜上，總額預(yù)付制下，醫(yī)院應(yīng)積極實(shí)現(xiàn)由粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，將管理目標(biāo)由科室層面延伸到每一位醫(yī)師，由只管結(jié)果向過(guò)程控制轉(zhuǎn)變，由對(duì)所有病種一手抓向單病種質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變，謀求實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~既定條件下服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量最高的醫(yī)療服務(wù)模式，從而形成醫(yī)保費(fèi)用控制常態(tài)長(zhǎng)效機(jī)制。

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(2013-12-20收稿 2014-03-10修回)

(本文編輯 張 衛(wèi))

MedicalInsuranceCostsControlStrategiesundertheTotalBudgetPaymentSysteminPublicHospitals

YAO Sheng-nan, WANG Xiao-hui, QIAO Li-ming, XIANG Yao-jun*

(Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433)

With the implementation of total budget payment system, public hospitals have to face the pressure of total health budget. So they have to be carefully reckoning the total budget. The article discussed a series of medical cost control strategy on the basis of analyzing the advantages and disadvantages of each method from the perspective of hospitals. Then it put forward that hospitals should change the management mode by regarding the public welfare as the core, and realize the process control relying on perfect information systems, and use the single-disease quality management to control heath care costs by promoting the clinical pathway.

total budget payment system; public hospital; medical insurance; cost control; clinical pathway; single-disease

姚勝男，女，碩士，實(shí)習(xí)助理員；電話：13671879291

項(xiàng)耀鈞，電話：021-31161005

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0451-03