檢驗(yàn)工作全程質(zhì)量控制數(shù)字化建設(shè)與作用

丁進(jìn)亞，黃前川，曹軍皓

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院檢驗(yàn)科， 武漢 430070)

檢驗(yàn)工作全程質(zhì)量控制數(shù)字化建設(shè)與作用

丁進(jìn)亞，黃前川，曹軍皓

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院檢驗(yàn)科， 武漢 430070)

醫(yī)院檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用、深層開(kāi)發(fā)及與醫(yī)院信息系統(tǒng)的“無(wú)縫”聯(lián)接，逐步使檢驗(yàn)工作全過(guò)程的質(zhì)量控制數(shù)字化、科室的儀器設(shè)備和試劑管理精細(xì)化、與臨床交流互動(dòng)常態(tài)化，從而推進(jìn)檢驗(yàn)工作的持續(xù)改進(jìn)。

數(shù)字化技術(shù);檢驗(yàn)醫(yī)學(xué);全程質(zhì)量控制

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(5)：442-444.

檢驗(yàn)工作的質(zhì)量保證要求對(duì)工作相關(guān)的多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合管控，即目前倡導(dǎo)的“全程質(zhì)量控制”(total quality control TQC)，這超越了過(guò)去檢驗(yàn)科“只為該標(biāo)本負(fù)責(zé)”的室內(nèi)質(zhì)量控制范疇，擴(kuò)展了服務(wù)患者、服務(wù)臨床的范圍。隨著檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Laboratory Information System, LIS)的廣泛應(yīng)用、深層開(kāi)發(fā)及與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System, HIS)的“無(wú)縫”對(duì)接，這些多環(huán)節(jié)的管控正逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)字化[1]。

1 全程質(zhì)量控制數(shù)字化

檢驗(yàn)工作的質(zhì)量是檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確、快速及全面滿(mǎn)足臨床需要。這需要運(yùn)用系統(tǒng)思維的整體法原則對(duì)多個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行合理管控，即“TQC”概念所要求的檢驗(yàn)前、中、后的質(zhì)量控制，包括：臨床醫(yī)師的項(xiàng)目選擇、患者準(zhǔn)備、樣本采集和運(yùn)送、實(shí)驗(yàn)室接收并快速準(zhǔn)確測(cè)定、審核發(fā)送結(jié)果、臨床及時(shí)反饋信息及正確應(yīng)用檢驗(yàn)報(bào)告診療等過(guò)程，尤其強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)前、后的質(zhì)量控制[2-3]。

1.1檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制是“TQC”的前提。Bonini P 等[4]進(jìn)行了大樣本的回顧性統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)前的差錯(cuò)占到檢驗(yàn)全過(guò)程差錯(cuò)的一半以上，說(shuō)明一份合格的、送檢及時(shí)的標(biāo)本是檢驗(yàn)質(zhì)量控制的基礎(chǔ)。鄭磊等在醫(yī)院支持的情況下通過(guò)在醫(yī)院宣講、崗前培訓(xùn)考核、信息化建設(shè)及推行檢驗(yàn)醫(yī)師制度等方法與臨床進(jìn)行了良性互動(dòng)，強(qiáng)化了檢驗(yàn)前的質(zhì)量管理，取得了很好的效果[5]。

1.1.1 利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建立檢驗(yàn)項(xiàng)目字典 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，新技術(shù)、新項(xiàng)目不斷涌現(xiàn)，檢驗(yàn)科可以利用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建立檢驗(yàn)項(xiàng)目字典，不斷更新、添加新的檢驗(yàn)項(xiàng)目，并合理組合(如心梗標(biāo)識(shí)、腎臟功能、血脂六項(xiàng)等)而不是 “打包”檢驗(yàn)。這些字典同步顯示于醫(yī)生工作站電腦上，醫(yī)師可以根據(jù)臨床患者的各種狀態(tài)正確選擇和組合檢驗(yàn)項(xiàng)目，更準(zhǔn)確、更規(guī)范地申請(qǐng)檢驗(yàn)，同時(shí)避免了因書(shū)寫(xiě)不規(guī)范引起的差錯(cuò)。

1.1.2 建立標(biāo)本采集手冊(cè) 加強(qiáng)護(hù)士護(hù)工培訓(xùn) 在醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)上“檢驗(yàn)信息”欄里建立“樣本采集手冊(cè)”，手冊(cè)至少包括：患者準(zhǔn)備，申請(qǐng)單內(nèi)容，標(biāo)本采集方法，標(biāo)本運(yùn)送、保存方法，標(biāo)本接受或拒收標(biāo)準(zhǔn)等。檢驗(yàn)科定期對(duì)全院護(hù)士和護(hù)工進(jìn)行宣講、培訓(xùn)；醫(yī)院職能部門(mén)把相關(guān)內(nèi)容加入醫(yī)院的“三基”培訓(xùn)或崗前培訓(xùn)并進(jìn)行考核。詳細(xì)的標(biāo)本采集方法可以指導(dǎo)護(hù)士正確采集樣本，減少護(hù)士不斷詢(xún)問(wèn)檢驗(yàn)科值班人員的麻煩，避免各種不正確操作。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)按不同項(xiàng)目組合形成相應(yīng)的條碼，每一個(gè)條碼對(duì)應(yīng)一份標(biāo)本，即是標(biāo)本的唯一標(biāo)識(shí)。

1.1.3 標(biāo)本的送檢、接收及存儲(chǔ)的控制 采集標(biāo)本時(shí)打印出相應(yīng)條碼，此條碼中包含了患者資料、檢驗(yàn)申請(qǐng)及采集時(shí)間等，當(dāng)該標(biāo)本送到檢驗(yàn)科后由護(hù)工或檢驗(yàn)科接收人員掃描該條碼即接收，此時(shí)條碼中又有了接收時(shí)間，這樣就控制了標(biāo)本采集到送達(dá)檢驗(yàn)科的這段時(shí)間；標(biāo)本的接受和拒收都有明確標(biāo)準(zhǔn)，不合格標(biāo)本退回重新留取，不能重留的標(biāo)本注明“標(biāo)本不合格，結(jié)果僅供參考”，并做詳細(xì)記錄。微生物檢驗(yàn)因?yàn)椴煌瑱z驗(yàn)項(xiàng)目出結(jié)果時(shí)間不一致，現(xiàn)在通過(guò)LIS的“條碼分拆”功能，把標(biāo)本的條碼中各種不同檢驗(yàn)項(xiàng)目分別打出各自的條碼在“操作記錄單”上，用于檢驗(yàn)過(guò)程中做相應(yīng)的記錄，每完成一項(xiàng)檢驗(yàn)后通過(guò)掃描相應(yīng)條碼發(fā)送檢驗(yàn)結(jié)果，全部發(fā)完結(jié)果后的操作記錄單統(tǒng)一保存。每張記錄單上有自動(dòng)形成的含年月日和“流水號(hào)”一起的標(biāo)本編號(hào)(如：“2014-01-08-018”)，很方便查找。檢驗(yàn)過(guò)的標(biāo)本按照相關(guān)作業(yè)指導(dǎo)書(shū)規(guī)定保存3～14 d，若檢驗(yàn)科有“后處理系統(tǒng)”，每一份存儲(chǔ)的標(biāo)本可以直接在電腦中根據(jù)患者ID或條碼等標(biāo)識(shí)進(jìn)行查找，所有在架的標(biāo)本可以隨時(shí)調(diào)出復(fù)查或加做其他檢驗(yàn)項(xiàng)目。

1.2檢驗(yàn)中的質(zhì)量控制

1.2.1 室內(nèi)質(zhì)量控制 檢驗(yàn)工作的質(zhì)量體系建設(shè)要求檢驗(yàn)科建立完善的室內(nèi)質(zhì)量控制(IQC)和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(EQA)體系，根據(jù)質(zhì)量目標(biāo)設(shè)定誤差允許范圍，這也檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制的核心。按照ISO 15189( 或GB/T，2007 )的質(zhì)控規(guī)則[6]：凡是每天發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告的項(xiàng)目均需要對(duì)每批試劑進(jìn)行不同水平(兩個(gè)以上)的室內(nèi)質(zhì)量控制；沒(méi)開(kāi)展質(zhì)控的項(xiàng)目須和參考實(shí)驗(yàn)室做定期比對(duì)分析；檢驗(yàn)科的各臺(tái)儀器、設(shè)備有定期的性能驗(yàn)證；所用試劑必須在控；環(huán)境溫濕度及冰箱溫度在控以及試劑各批次間需要進(jìn)行比對(duì)等。這些繁雜的多因素相互制約，影響一個(gè)實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告質(zhì)量?，F(xiàn)在，深度開(kāi)發(fā)的LIS可以按照設(shè)定的各種質(zhì)控計(jì)劃提示進(jìn)行操作，記錄方便，相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件使統(tǒng)計(jì)分析也非常方便；每項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果可以對(duì)比該患者的歷史記錄，甚至可以點(diǎn)擊出每位患者各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的曲線圖進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察；微生物的耐藥信息可以通過(guò)WHONET的專(zhuān)家系統(tǒng)判斷其合理性；報(bào)告結(jié)果時(shí)檢驗(yàn)人員可以查閱診療記錄中的各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，判斷要發(fā)送的結(jié)果尤其是感染病原體是否為污染或不合理的結(jié)果。每天各儀器的每種檢驗(yàn)項(xiàng)目測(cè)量2～3個(gè)水平的質(zhì)控物，月底根據(jù)相關(guān)規(guī)定不同項(xiàng)目選擇相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)則(如Westgar多規(guī)則)，LIS中可以自動(dòng)獲得所需的質(zhì)控圖。失控原因分析可以建立相關(guān)電子字典幫助判斷，處理方法及預(yù)防措施可以標(biāo)注在質(zhì)控圖下面，保存電子檔的同時(shí)打印出每月的質(zhì)控圖進(jìn)行歸檔保存。

1.2.2 報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(TAT)管控 檢驗(yàn)科對(duì)各檢驗(yàn)項(xiàng)目尤其是設(shè)定為“危急值”的項(xiàng)目，根據(jù)有關(guān)規(guī)定設(shè)置報(bào)告周轉(zhuǎn)時(shí)間(turn around time, TAT)，這是衡量檢驗(yàn)科報(bào)告及時(shí)性的一個(gè)重要質(zhì)量指標(biāo)。TAT把標(biāo)本接收到出結(jié)果發(fā)報(bào)告時(shí)間管控起來(lái)，當(dāng)TAT還剩余10分鐘時(shí)，在“發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間預(yù)警”的電腦屏幕上開(kāi)始顯示提醒，超過(guò)了設(shè)定TAT仍沒(méi)發(fā)送的檢驗(yàn)項(xiàng)目為紅色顯示。曾蓉等[7]分析了TAT的各種影響因素，提出應(yīng)用促凝劑/分離膠真空管，優(yōu)化標(biāo)本采集與運(yùn)輸流程等改進(jìn)措施，大幅度提高了臨床和患者的滿(mǎn)意度。

1.3檢驗(yàn)后的質(zhì)量控制

1.3.1 LIS與HIS數(shù)據(jù)共享 通過(guò)聯(lián)機(jī)連網(wǎng)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上存儲(chǔ)了大量數(shù)據(jù)，檢驗(yàn)人員可以調(diào)閱各種歷史數(shù)據(jù)，判斷結(jié)果的合理性，追溯臨床醫(yī)師的處理，判斷治療效果和預(yù)后，回顧性地總結(jié)資料、撰寫(xiě)文章，更重要的是臨床醫(yī)師可以第一時(shí)間看到檢驗(yàn)結(jié)果，尤其是各種“危急值”， 及時(shí)有效的做相應(yīng)的醫(yī)護(hù)處理。

1.3.2 檢驗(yàn)“危急值”( critical value )實(shí)時(shí)報(bào)告 檢驗(yàn)出“危急值”往往提示患者可能處于某種生命危急狀態(tài)，急需醫(yī)護(hù)人員做相應(yīng)處理，以前是通過(guò)電話報(bào)給護(hù)士工作站或找管床醫(yī)師記錄，不及時(shí)、不全面甚至因?yàn)檗D(zhuǎn)科、換床出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)位現(xiàn)象?，F(xiàn)在通過(guò)數(shù)字化做到了實(shí)時(shí)報(bào)告，當(dāng)檢驗(yàn)科檢出“危急值”，確認(rèn)結(jié)果并發(fā)送給臨床的同時(shí)，會(huì)在檢驗(yàn)科“危急值顯示屏”、臨床護(hù)士(醫(yī)師)工作站電腦甚至管床醫(yī)師的手機(jī)上同步顯示“危急值”提醒(如：“患者***有危急值，血鉀6.98 mmol/L”)，門(mén)診患者或體檢人員的“危急值”直接在其手機(jī)上提醒；相關(guān)臨床醫(yī)師做了確認(rèn)后危急值提醒自動(dòng)消失[8]。

2 檢驗(yàn)儀器設(shè)備和試劑管理精細(xì)化

檢驗(yàn)儀器設(shè)備和試劑是否在控關(guān)乎檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確與否?，F(xiàn)在，通過(guò)LIS軟件可以對(duì)儀器設(shè)備的“日保養(yǎng)、周保養(yǎng)、月保養(yǎng)及年度保養(yǎng)維修”進(jìn)行管理，只需每天點(diǎn)擊“設(shè)備應(yīng)用”，在下拉的各表單里填寫(xiě)使用情況，保養(yǎng)和維修根據(jù)設(shè)定的計(jì)劃有相應(yīng)提示，按照提示進(jìn)行操作，簡(jiǎn)便明了。每月打印出相關(guān)記錄和廠家的維修單一起歸檔保存即可。于洪遠(yuǎn)等使用LIS軟件使檢驗(yàn)試劑的管理精細(xì)化[9]：可以在相關(guān)電腦主屏的“試劑”菜單中通過(guò)下拉菜單選擇每種試劑，只需填寫(xiě)數(shù)量，入庫(kù)日期自動(dòng)形成，掃條碼即對(duì)試劑的各種信息做了詳細(xì)記錄，出庫(kù)時(shí)只需再次掃條碼；可以設(shè)置當(dāng)試劑的有效期快到時(shí)自動(dòng)提醒，甚至試劑的使用情況可以具體到人次，大幅度簡(jiǎn)便這方面的工作，而且記錄詳細(xì)明了。

3 與臨床科室交流互動(dòng)常態(tài)化 持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)工作

按照現(xiàn)代管理“PDCA”( Plan→Do→Check→Action ) 的要求，檢驗(yàn)工作應(yīng)該有持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)，不斷開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，創(chuàng)新發(fā)展。檢驗(yàn)科只有保持與臨床交流互動(dòng)才是改進(jìn)工作的源動(dòng)力。賈軍[10]通過(guò)檢驗(yàn)醫(yī)師參與臨床輪轉(zhuǎn)、參與會(huì)診、開(kāi)設(shè)檢驗(yàn)咨詢(xún)電話、舉辦各種學(xué)術(shù)交流活動(dòng)等多種方式保持與臨床交流、互動(dòng)。LIS與HIS的“無(wú)縫”連接使這種交流互動(dòng)常態(tài)化、簡(jiǎn)便而且易于統(tǒng)計(jì)分析，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量。目前，隨著醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)的推進(jìn)，各種相關(guān)的交流平臺(tái)(如：臨床與非臨床、院務(wù)保障、遠(yuǎn)程教學(xué)會(huì)診及公共衛(wèi)生應(yīng)急報(bào)告等)也正逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)字化。

[1]肖 飛，樊光輝，洪求兵，等. 檢驗(yàn)全流程數(shù)字化管理及質(zhì)量體系的構(gòu)建[J]. 信息管理，2013，33(5)：58-59.

[2]姚 磊.淺議系統(tǒng)思維的整體法原則在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)全程質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33(2)：130-131.

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[6]ISO 15189 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力專(zhuān)用要求[S]. 2007.

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[8]陳明坤，畢海昌，王勝波，等. 利用現(xiàn)有LIS和HIS系統(tǒng)資源對(duì)危急值的管理與應(yīng)用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2011，13(1)：109-110.

[9]于洪遠(yuǎn)，陳寶榮，韓玉霞，等. 通過(guò)LIS軟件實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)試劑精細(xì)化管理[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15(2)：94-95.

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(2014-01-08收稿 2014-05-10修回)

(本文編輯 戴志鑫)

ApplyingDigitalizationtoTotalQualityControlofClinicalLaboratoryExaminationWorksMeasuresandPerformance

DING Jin-ya, HUANG Qian-chuan, CAO Jun-hao

(Department of Clinical Laboratory, Wuhan General Hospital, Guangzhou Military Command Area, Wuhan 430070)

With widely application and further development of the laboratory information system, and its connection with hospital information system completely, the clinical laboratory examination work has achieved digitalization of total quality control, refined management of instrument and reagent, normalized interactive communication between laboratory and clinical, which promoted the continuous improvement of the laboratory examination work.

digital technology; laboratory medicine; total quality control

丁進(jìn)亞，男，副主任醫(yī)師,副主任；電話：027-50772652

R 197.32

A

1008-9985(2014)05-0442-03