腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷后的損傷控制性復蘇策略

丁威威，黎介壽

從歷史上講，每一次軍事戰(zhàn)爭、沖突的發(fā)生都不可避免地促進了醫(yī)學尤其是外科學的發(fā)展。以前被廣為接受的液體復蘇和外科救治理念已在最近幾次戰(zhàn)爭中遭到顛覆，并被新的創(chuàng)傷外科救治理念和液體復蘇理念所代替。損傷控制性外科和損傷控制性復蘇的提出以及在最近幾次局部戰(zhàn)爭中的應用，極大地提高了戰(zhàn)傷救治的成功率[1-2]。從美軍的經驗看，在伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭期間，僅有10%的傷員死亡，而在第一次海灣戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭中有多達24%的傷員死亡。

損傷控制性復蘇的概念是在總結戰(zhàn)爭時期傷員救治經驗基礎上提出的，強調在損傷控制性外科原則的指導下，遵循允許性低血壓和止血性復蘇這兩個策略，有效地對嚴重創(chuàng)傷患者進行液體復蘇[3]。作為損傷控制性復蘇的第一部分，允許性低血壓策略重點強調在院前急救階段，嚴格控制液體輸入量，維持一定血壓水平，如收縮壓90mmHg，而不以恢復生理血壓為目標。止血性復蘇作為第二部分內容，強調將血制品作為早期液體復蘇的一線液體，取代以往經驗性的晶體復蘇觀念，來糾正內在的急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙和預防可能發(fā)生的稀釋性凝血障礙。同時，氨甲環(huán)酸和活化凝血因子Ⅶa的輸注也包含在止血性復蘇里面。損傷控制性復蘇的概念與損傷控制性外科理念是一脈相承、相互融合的，而手術后再行復蘇的理念已被最新的將手術和復蘇協(xié)同進行的理念所完全代替。

1 允許性低血壓策略

在20世紀，作為失血性休克的主要治療目標，外科醫(yī)生通常會經靜脈大量輸注液體以期恢復人體生理狀態(tài)下的正常血壓。當時的觀點認為，若不及時、盡量糾正失血性休克，恢復生理血壓，會導致全身有效攜氧能力的下降，組織器官缺血、灌注不足，最終導致不可逆的器官功能障礙。然而，臨床醫(yī)生逐漸認識到過度的靜脈液體復蘇本身會影響機體的凝血功能，甚至加重出血，這就促使臨床醫(yī)生不得不重新評估上述已廣泛接受的觀點。允許性低血壓的概念就是在這樣的背景下提出來的，它強調在控制出血的前提下，必須嚴格控制甚至減少液體輸注量，同時允許末端臟器處于非最佳灌注的狀態(tài)。

雖然缺乏足夠的證據，但目前所有的臨床指南都傾向于在創(chuàng)傷患者中應嚴格控制靜脈輸液量，并且這一策略也在現代幾次戰(zhàn)爭的傷員救治中得到應用[4]。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)已將允許性低血壓策略編入非戰(zhàn)時院前救治的診療程序里，它強調對于無顱腦損傷的患者，若能觸及橈動脈搏動，即應停止靜脈液體輸注。高級創(chuàng)傷生命支持系統(tǒng)的指南也強調在權衡出血和組織有效灌注之間的平衡以后，建議將血壓控制在比正常為低的水平(如90mmHg)，即能維持組織器官的灌注[5]。

2 止血性復蘇策略

損傷控制性外科的一個主要目標就是止血，而合理的液體復蘇策略在此過程中起著尤為重要的作用[6]。在危重癥患者的代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙組成的“致死三角”中，糾正凝血功能障礙是最為重要的，其常用措施包括及時補充新鮮冰凍血漿和血小板、正確使用重組活化凝血因子Ⅶa、適當輸注冷沉淀和氨甲環(huán)酸、補充鈣丟失等。

2.1 新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液輸注的最佳比值 目前美軍和英軍采用的液體復蘇指南建議對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷患者以1:1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液。在伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍的經驗證明早期、足量輸注新鮮冰凍血漿能減輕創(chuàng)傷性休克導致的急性凝血功能障礙，認為以1:1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液，較傳統(tǒng)的1:8比例而言，可將死亡率絕對值降低46%[7]。隨后，對美國、德國和平時期鈍挫傷和穿通傷傷員資料的回顧性分析也得出了類似結論[8-9]。然而，必須認識到目前所有此類研究均為回顧性的，尚無前瞻性的研究，因此循證醫(yī)學的證據并不充分。

2.2 血小板與紅細胞懸液的輸注最佳比值 美軍總結了最近數次戰(zhàn)爭的復蘇經驗后，同樣推薦以1:1的比例輸注血小板和紅細胞懸液。結合輸新鮮冰凍血漿的經驗，國外軍事醫(yī)學方面的指南推薦在需要大量輸血的情況下應輸全血，認為更有利于機體復蘇。但必須認識到上述意見并沒有充分的證據支持，目前只有2項回顧性研究結果，均顯示血小板和紅細胞懸液按1:1輸注后的存活率高于按1:4和1:2的比例輸注[9-10]。然而，仍需要更多的動物實驗和前瞻性臨床試驗來作為確鑿的證據。

2.3 活化凝血因子Ⅶa的應用 在認識到凝血功能障礙在創(chuàng)傷救治中的地位后，出現了大量關于新型止血藥物、材料的研究。活化凝血因子Ⅶa作為人體凝血系統(tǒng)重要的組成部分，最初主要應用于血友病患者，然而隨著研究的深入，創(chuàng)傷外科醫(yī)生和監(jiān)護病房醫(yī)生將這一新藥應用在嚴重創(chuàng)傷患者的凝血障礙治療中，取得了意想不到的結果。

在1996年歐洲首次報道臨床使用活化凝血因子Ⅶa后，出現了多個將其應用于非血友病患者的個案報道和小樣本臨床試驗，包括肝硬化、腸瘺和自發(fā)性顱內出血等。Khan等[11]回顧性分析了13例創(chuàng)傷和手術后不可控出血的患者，認為給予活化凝血因子Ⅶa后能有效、安全地止血，同時可明顯地減少治療后的輸血總量。美國陸軍報道在嚴重創(chuàng)傷、需大量輸血的傷員中，早期應用活化凝血因子Ⅶa可降低死亡率。關于此藥的多中心、隨機、對照臨床研究也顯示，活化凝血因子Ⅶa可顯著降低鈍挫傷患者的輸血量[12]。這些結果均顯示了活化凝血因子Ⅶa在非血友病患者中積極的治療作用，而且如果應用得當，完全可以避免過度凝血可能導致的栓塞并發(fā)癥[13]。雖然目前FDA尚未批準將糾正創(chuàng)傷性凝血功能障礙作為應用Ⅶa的指征，但這并不妨礙其臨床應用。但此藥價格昂貴，且有產生動脈栓塞的可能，在一定程度上限制了其大規(guī)模推廣。

2.4 給予冷沉淀或纖維蛋白原的時機 在嚴重創(chuàng)傷患者中，纖維蛋白原的不足早于其他凝血因子[5]，因此及早補充冷沉淀顯得尤其重要。歐洲的指南推薦血漿纖維蛋白原低于1.0g/L時，應考慮輸注冷沉淀或纖維蛋白原。

2.5 氨甲環(huán)酸的應用 隨著對創(chuàng)傷性休克導致的急性凝血功能障礙的研究不斷深入，目前認為機體纖溶系統(tǒng)亢進也是導致凝血功能障礙的主要原因之一。雖然氨甲環(huán)酸可明確減少擇期手術患者的失血量，但其在創(chuàng)傷患者這一特定人群中的作用尚無足夠證據支持。2013年CRASH-2研究總結20 000余例創(chuàng)傷患者的資料后，將氨甲環(huán)酸推薦作為創(chuàng)傷后首選止血劑，但其不足之處是首次給藥必須在傷后3h內[7]。

2.6 大量輸血方案 大量輸血通常預示創(chuàng)傷患者預后不佳。在兩項獨立的回顧性臨床研究中，住院期間輸注超過10單位紅細胞懸液的患者，死亡率為39%；而在剛入院24h內接受50單位以上血液成分的患者，其死亡率升至57%。大量輸血通常定義為“在24h內連續(xù)輸注10單位以上的紅細胞懸液”，亦有文獻將上述定義細化，將“12h內輸注6單位紅細胞懸液或最初24h內輸注超過50單位血液成分”定義為大量輸血[14]。

凝血功能障礙被認為是創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一，它通常由稀釋性或消耗性凝血因子下降引起，同時，低體溫、酸中毒也能加重凝血功能障礙的程度。創(chuàng)傷后即有凝血功能障礙的發(fā)生，為了突出凝血障礙在創(chuàng)傷患者救治中的地位，國外有學者提出“早期創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能障礙”、“急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙”、“急性創(chuàng)傷休克的凝血功能障礙”等概念。臨床研究發(fā)現多達25%的創(chuàng)傷患者，在創(chuàng)傷后立即表現出凝血酶原時間(PT)的延長，且PT延長可作為預后的獨立預測因素之一[15]。以上研究雖為回顧性總結分析，但均嚴格限制目前已知的對死亡率有影響的因素，因而比較有說服力。但是，關于此類患者其他凝血因子的異常，是否合并纖溶系統(tǒng)的亢進，以及前瞻性的臨床研究尚未見報道，同時也缺乏創(chuàng)傷后早期發(fā)生凝血障礙機制方面的研究。

大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)對需要大量輸血的患者非常必要，它可減輕代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的程度，有效運送患者需要的血液成分，促進臨床醫(yī)生和輸血服務部門的團結協(xié)作，預防在危重、緊急情況下出錯，并最終將患者診療過程規(guī)范化。每個醫(yī)療機構應根據本單位的實際情況制定相應的輸血方案。

2.6.1 以成分治療為基礎的輸血方案 在20世紀，復蘇和輸血方案通常就是以輸注大量晶體或非蛋白膠體作業(yè)開始，然后按照以成分治療為基礎的輸血方案，根據實驗室結果及時確定輸注的血液成分、輸注的量和時機。此方案要求實驗室能及時、準確的報回結果，供臨床醫(yī)生分析。與傳統(tǒng)的PT和活化部分凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)比較，血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)可更全面、準確地反映全血凝血狀態(tài)，因而能實時、定量地指導輸血成分和時機的選擇[16-17]。以成分治療為基礎的方案的一個典型例子就是若血紅蛋白低于80g/L，PT延長至原來的1.5倍，血小板低于50×109/L，纖維蛋白原低于1.0g/L時，應考慮輸注血液成分。

2.6.2 預設定的血制品輸注 近年來，MTP已經轉變?yōu)榘搭A定比值輸注血液成分方案，通過早期輸注補充足夠的凝血因子，減少晶體的輸注量，消除定制、準備和血液輸注等時間的延遲，以期減輕和治療凝血功能障礙。多數MTP均采用此方法，按預設的輸血比例準備足夠多的輸血包，持續(xù)供應直到出血停止或患者死亡。

2005年美國由外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、血液病醫(yī)生、輸血科專家等人員組成的專家組制訂了嚴重創(chuàng)傷患者大量輸血的指南，確定應按1:1:1的比例輸注紅細胞、血漿和血小板[18]。隨后的研究證實，此方案可糾正由于早期液體復蘇導致的凝血功能障礙，改善預后，并規(guī)范血液輸注過程[2]。按照此方案等比例地混合實驗室分離出來的血液成分，似乎與將全血直接用于復蘇有相同的效果。上述從戰(zhàn)傷救治中總結的經驗，在和平時期危重患者的搶救中同樣取得了良好的效果[19]。

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