葉柏教授辨證治療慢性萎縮性胃炎

費 佳，葉 柏

(南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210029)

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，該病是以胃黏膜上皮萎縮和固有腺體數量降低、黏膜變薄或伴有腸上皮化生、異型增生為特征。慢性萎縮性胃炎伴異型增生是胃癌前病變中的一種形式，其癌變率高達9%左右[1]。一般認為，胃癌的發(fā)病要經歷從CSG-CAG-IM-異型增生-胃癌的逐步變化的過程[2-3]?，F代醫(yī)學對于慢性萎縮性胃炎尚無根治的方法，主要根據患者的臨床不適癥狀進行對癥治療，包括促胃動力藥、胃黏膜保護劑、抑酸劑等[4]。中醫(yī)藥治療憑借其顯著的療效在該病的治療中占有重要地位，特別針對該病可能出現的腹部隱痛、食欲降低、餐后飽脹等不適癥狀，有著較為顯著的臨床療效[5]。葉柏教授從事脾胃系統(tǒng)相關疾病的診治30余年，勤于臨證,醫(yī)術精湛。筆者有幸隨導師門診學習，收獲頗豐。葉柏教授治療慢性萎縮性胃炎經驗獨到，配方用藥精當，現將其辨證治療該病的經驗介紹如下。

1 謹守病機，注重病機轉化

慢性萎縮性胃炎屬于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”范疇[6]，葉柏教授在總結前人經驗的基礎上，依據自己在臨床診治的相關經驗，系統(tǒng)歸納分析該病的病機，認為該病總屬本虛標實，以脾胃虛弱為本，氣滯、血瘀、痰濕等因素為標，同時認為該病的病機常常出現轉化，形成多種復雜情況。慢性萎縮性胃炎的病機轉化基本有以下4個方面:1)虛實轉變，該病早期以實為主，隨著病情不斷發(fā)展，脾胃之氣受損，出現脾胃虛弱為主的癥狀，患者由于脾胃素虛，氣血生化乏源，陰陽損耗而由實轉虛。2)由氣及血，該病發(fā)病之初，病機以脾胃氣虛為主，隨著病情發(fā)展，氣虛、氣滯或痰凝導致血行不暢，呈現氣血瘀滯之象。3)寒熱轉化，隨著患者逐漸衰老，機體內胃之氣血皆少，使得脾胃臟器嬌嫩，而感受寒邪久之又會郁而化熱，熱證勿用寒涼之劑，亦可轉化為寒證，故臨床常見寒熱錯雜之證候。4)脾胃之疾易波及它臟，脾胃論中提到“胃虛則臟腑經絡皆無以受氣而俱病”，脾胃發(fā)病常會涉及肝、膽、肺等臟器，使得臨床證候錯綜復雜。

2 辨治經驗

2.1 調理脾胃，益氣健脾為根本 葉柏教授依據中醫(yī)整體觀和辨證施治的基礎，結合臨床醫(yī)學的研究成果，得出治療慢性萎縮性胃炎時，應當依據患者體質狀況，全面調節(jié)患者機體的內環(huán)境平衡，積極調動機體內在抗病能力，從而達到治療甚至治愈疾病的目的。由于多數慢性萎縮性胃炎患者病程較長，脾胃功能受損日久，氣血生化之源不足，臨床常見胃脘隱痛，食欲不佳，大便稀溏，舌質淡，苔薄白等脾胃素虛的癥狀，當著重調理脾胃，益氣健脾，使氣血生化運行恢復正常，提高機體的抵抗力，患者方可較快痊愈。葉柏教授常選用香砂六君子湯，藥用黃芪、太子參、白術、茯苓、陳皮、半夏、木香、砂仁、甘草益氣健脾，行氣化痰。

2.2 調理脾胃氣機為要 內經中提到“六腑以通為用”，同時依據胃的生理特點，在臨床上應當針對性使用通降的治法，無論患者病情是外感或內傷，應當予以調理脾胃氣滯，根據患者可能出現的脘腹疼痛，噯氣，泛酸，大便干結等癥狀，予以理氣和胃，通降和解?！端貑枴び駲C真藏論》云：“五臟者，皆稟氣于胃;胃者，五臟之本也”[7]。《景岳全書》謂:“土為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強則強，胃弱則衰”[8]。葉柏教授認為脾胃虛弱，氣機失調是慢性萎縮性胃炎的主要病機，故理氣和胃應當作為慢性萎縮性胃炎的基本治則貫穿于整個治療過程，除了考慮本病的相關因素，由于脾胃有病，常常累及肝膽，故治療慢性萎縮性胃炎患者還應當同時調理肝膽。氣機瘀滯時久易引起肝胃不和、郁熱于內，臨床常出現脘腹脹滿、泛酸、嘈雜、口苦等肝膽火熱之癥，臨床上葉柏教授常選用化肝煎加減進行治療。胃腸熱甚日久還會導致傷陰，此時可選用一貫煎加減。臨床應用理氣藥時，應當嚴格控制具有辛香溫燥性味之藥，謹防進一步損耗胃陰。

2.3 活血祛瘀，虛實標本兼顧 慢性萎縮性胃炎病程較長，患者脾胃氣虛或陰虛，日久導致氣血推動乏力，氣血凝滯胃絡而成瘀，臨床常見胃脘不適，疼痛固定不移，舌質絳紫、舌邊有瘀點，脈弦等瘀血表現。葉柏教授在臨床中針對該類患者的病情，常在健脾和胃、滋陰益氣的同時酌情增加活血祛瘀之品，常用藥物包括紅花、桃仁、丹參、赤芍、三七粉、蒲黃、五靈脂等。臨床脾胃氣虛兼氣血瘀滯患者，葉柏教授自擬健脾消瘀湯健脾和胃，化濕理氣，活血祛瘀。藥用：生黃芪15 g，太子參10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，半夏10 g，陳皮6 g，三七粉3 g，莪術10 g，雞內金10 g，丹參10 g，炒白芍15 g，烏藥12 g，白花蛇舌草30 g，甘草6 g。

2.4 選藥溫和，復發(fā)合方治之 脾以健運為常，胃則以通為用，脾胃同居中焦，相為表里，均為后天之本，脾胃的升降相因是兩臟生理功能之基礎[9]。治療慢性萎縮性胃炎應當注重調理脾胃，只有二者升降相互為用，升清降濁，相輔相成，方可維持機體內部的相對平衡，幫助患者疾病的恢復。葉柏教授認為治療脾胃之疾時，選藥應當多平和，少用辛香燥烈之品，謹防攻伐太過造成脾胃之氣損耗。由于慢性萎縮性胃炎病情纏綿難愈，臨床變證夾雜，既有脾胃氣陰虛損等常證，又兼夾氣滯、血瘀、食滯、痰凝之象。臨床治療應當依據內經所述“奇之不去則偶之，一方不去則復之”的方法，臨證之時多應用復發(fā)合方，提高臨床治療效果[10]。

所謂復發(fā)合方既從患者整體出發(fā)，通過多種途徑、多個層面給予綜合調理，促進臟腑生理功能的恢復，使得胃黏膜病變好轉。葉柏教授常常教導我們，復發(fā)組方并不是雜亂無序的選藥，而是需要在辨清胃病的標本緩急、虛實寒熱后，進行有目的的遣方選藥，使得整個治療方案主次分明、井然有序。葉柏教授通過多年治療慢性萎縮性胃炎的經驗，并依據陰陽、氣血、虛實、寒熱的轉化、以及臟腑的相生相克、邪正盛衰的消長進行立法，選用健脾和胃、益氣滋陰、清利濕熱、理氣消痞、清熱解毒、活血祛瘀等方法，做到標本兼顧、攻補皆施的治療宗旨。對于寒熱互結的患者，葉柏教授常應用辛開苦降的和法，選擇半夏瀉心湯合左金丸進行治療，若見肝失疏泄、肝氣郁滯者，合用四逆散加減；痰熱內盛者，合用小陷胸湯加減；氣陰兩傷者，合用生脈飲加減；脾胃氣虛者，合用香砂六君子湯加減。

3 辨證與辨病相結合

葉柏教授在治療慢性萎縮性胃炎時，十分注重辨證與辨病的結合，以及整體辨證與局部辨證的結合。整體是指人體的統(tǒng)一性和完整性，整體辨證是中醫(yī)治療疾病時的根本辨證方法，根據中醫(yī)“望聞問切”四診進行合參，并依據患者虛實寒熱、外感內傷的不同狀況進行辨證治療。而局部辨證為中醫(yī)師臨床中進行針對性治療提供的依據，依據現代醫(yī)學的影像學、胃鏡檢查，以及病理學診斷的相關情況，豐富了中醫(yī)辨證論治的內涵，提高臨床治療效果。胃鏡的應用能夠更直觀的對患者進行中醫(yī)望診，而胃鏡報告所提示的慢性炎癥、腸上皮化生、不典型增生、癌變?yōu)楹罄m(xù)治療提供的依據，葉柏教授根據患者胃鏡檢查可能出現的胃黏膜癌前病變狀況，常選用活血祛瘀、清利濕熱的藥物，如紅花、丹參、莪術、三七粉、仙鶴草、延胡索、白花蛇舌草等。

4 病案舉例

馮某,女，51歲，2013年11月7日初診。該患者出現胃脘疼痛、泛酸、噯氣、口苦等消化道癥狀1年余，癥狀時輕時重，每于進食辛辣刺激后加重，伴心中痞塞、泛酸,胃脘部畏寒，大便干燥，小便黃，舌質胖大，苔薄黃，脈弦細?；颊咂剿仫嬍巢灰?guī)律，喜食辛辣刺激，2013年10月18日江蘇省中醫(yī)院胃鏡提示：中重度淺表性胃炎。病理報告：慢性重度淺表性胃炎，部分輕度萎縮性伴腸上皮化生，并見少許腺體上皮細胞非典型增生。中醫(yī)診斷：痞滿。證型：氣陰兩虛、瘀血內阻、寒熱夾雜。方選：益胃消痞湯加減。藥用：太子參10 g，當歸10 g，南、北沙參各30 g，百合30 g，炒白芍10 g，浙貝母10 g，紫丹參10 g，烏藥10 g，莪術10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，蒼術10 g，三七粉3 g，黃芩3 g，黃連6 g，甘草6 g,大棗10 g，白花蛇舌草10 g，雞內金10 g。每日1劑，水煎服。2013年11月14日2診：患者燒心感有所緩解，胃脘仍有不適，飲食可，二便常，口苦，舌質胖嫩、苔薄黃、脈細弦。繼續(xù)服用前方，加炒白術10 g，天冬10 g，石斛10 g，白屈菜15 g。2013年11月21日3診:患者自述胃脘不適明顯緩解，仍時有泛酸，二便調，舌質胖嫩、苔薄黃、脈細弦，繼續(xù)服用前方?；颊邎猿衷谌~柏教授門診服用中藥至2014年3月22日,患者一般情況可，泛酸消失，痞滿緩解。2014年3月26日,患者復查胃鏡提示慢性淺表性胃炎，病例報告：胃黏膜輕度慢性炎癥。

按:該慢性萎縮性胃炎患者由于飲食失節(jié)，嗜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，導致脾胃運化功能失常，中焦氣滯不暢，氣血陰陽升降失司，出現一系列消化系統(tǒng)不適癥狀，包括上腹部疼痛、泛酸、噯氣等。肝郁氣滯，日久郁而化熱，出現口苦，大便干結，舌苔泛黃等；肝郁化熱，損耗胃陰，出現氣陰兩傷癥狀。痞滿患者若不及時治療，濕熱蘊內，會傷及脾陽，灼傷胃陰，出現胃脘畏寒、口苦之上熱下寒的癥狀。臨床針對慢性萎縮性胃炎的患者應予以滋陰益氣、理氣和中、清熱解毒、活血祛瘀、平調寒熱的治法，應用益胃消痞湯加減，用太子參、南北沙參配合百合、烏藥作為益氣養(yǎng)陰之主藥；陳皮、半夏理氣消痞，加炒白芍斂陰調肝，用黃芩、黃連泄熱制酸，雞內金、浙貝母祛痰理氣、化食消積，同時與紫丹參、莪術合用，活血祛瘀，用白屈菜理氣止痛，清熱解毒。諸藥合奏益氣養(yǎng)陰，理氣消痞，活血祛瘀，清熱解毒，寒熱平調之效。經過4個月的治療,該患者胃陰復，飲食可，取得滿意的臨床療效。

[1]步曉華,毛高平,唐杰,等.113例胃黏膜腸上皮化生逆轉治療體會[J].中國全科醫(yī)學,2006,9(12):1021.

[2]李乾構,周學文,單兆偉.中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會中醫(yī)消化病診療指南[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:21.

[3]王垂杰.慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的治療心得[J].江蘇中醫(yī)藥,2007,39(8):2.

[4]王常松,周嘉鶴,王啟國.從虛郁毒瘀治療慢性萎縮性胃炎的臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2009,25(5):680-682.

[5]黃毓娟,沈舒文,惠建平.滋陰清胃方治療萎縮性胃炎毒瘀交阻證臨床療效研究[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(7):692-693.

[6]李乾構,王自立.中醫(yī)胃腸病學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1993.

[7]張介賓.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:400.

[8]李杲.脾胃論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:62,52.

[9]王文輝,董明國,周正,等.中醫(yī)辨證分型治療慢性胃炎臨床療效研究[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32(5):474-476.

[10]中華醫(yī)學會消化病學分會.中國慢性胃炎共識意見[J].中華消化雜志,2007,27(1):45-47.