麻黃類方臨床應(yīng)用舉隅

★ 宋永剛

(山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 煙臺 264199)

麻黃是麻黃科植物草麻黃、中麻黃、木賊麻黃的草質(zhì)莖，為臨床常用藥，具有發(fā)汗、平喘、利水等作用，其發(fā)汗力強。筆者在臨床上運用麻黃類方治療多種疾病，療效顯著，列舉五案。不當(dāng)之處，求正于同道。

1 葛根湯

譚某某，女，54歲，清潔工。2011年10月8日初診。

患者形體中等略胖，面黃白。右手麻木2個月余，左手亦麻木，晚上睡覺后麻木加重，白天亦麻木，但較輕。汗出無異常，自述干活時可有汗出，不干活則不出汗。二便調(diào)，眠納均可。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，有齒痕，脈沉。血壓正常，頸椎未檢查，但無頸項強直或疼痛。其父曾患中風(fēng)。1周前曾就診于某中醫(yī)，云其不治可能會得中風(fēng)病，遂害怕而來就診。

因該患者有中風(fēng)病家族史，故囑患者注意血壓，注意起居調(diào)節(jié)，并進行治療。處方：生麻黃10g，肉桂10g，葛根60g，白芍10g，赤芍10g，木瓜20g，威靈仙10g，雞血藤30g，甘草10g，紅棗10g，干姜10g，姜黃10g。4劑，水煎服，每日1劑，飯后服。囑藥后取汗，以遍身微汗為宜。

10月15日二診：患者第一劑蓋被發(fā)汗，效果不甚明顯，第2劑未取汗，第三四劑均在服藥后干活時出汗較多，汗出后身體輕松?，F(xiàn)左手已不麻木，右手麻木明顯減輕。舌脈同前?；颊咦允鲈陲埱胺^一次藥，藥后饑餓感明顯，胃部難受；飯后服藥則無明顯不適，而且睡眠較以前更好。

遂疏二方：方一供前三天服用：一診方去麻黃，加丹參30g，生地10g，當(dāng)歸10g。3劑，煎服，每日1劑，服藥后不須發(fā)汗；方一服完后接著服一診方3劑，服藥后發(fā)汗為宜。并囑如果病愈，不必再來診治。

10月22日三診：患者右手拇指橈側(cè)僅有2cm長的部位有麻木感，其余無明顯不適，不再要求治療。

10月29日引來一工友就診，要求對2cm長的麻木部位進行治療。納佳、眠佳。遂疏小續(xù)命湯：麻黃15g，桂枝10g，杏仁10g，甘草10g，干姜10g，石膏15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，人參6g。4劑，每日1劑，藥后取汗。

11月19日，其工友來復(fù)診，經(jīng)詢問得知，譚姓患者服用小續(xù)命湯后有小效，但因經(jīng)濟原因，加上手指麻木已經(jīng)很輕，所以患者不想再進行治療，故未再來復(fù)診。

按：根據(jù)南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授的理論，麻黃體質(zhì)患者大多身體壯實。該患者雖然屬保潔工，但其體質(zhì)并非壯實。適應(yīng)含麻黃的葛根湯來發(fā)汗，患者當(dāng)屬無汗。之所以給該患者服葛根湯，是因為該患者沒有明顯的汗出，不是麻黃的禁忌癥。筆者運用葛根湯加味治療手臂麻木已屬常規(guī)方法，不管是腦血管病，還是頸椎病，都可以應(yīng)用。筆者想說明的是，治療易汗出的頸椎病，常用桂枝加葛根湯，治療不易汗出的頸椎病，常用葛根湯。無論是哪一種情況，葛根必須重用，其用量多在50～100g之間，還常加木瓜、威靈仙、雞血藤、丹參、姜黃等，療效確切。需要注意的是，藥后取汗這一點很關(guān)鍵。筆者通過臨床發(fā)現(xiàn)，麻黃配方在前三劑具有發(fā)汗作用，隨著服藥時間的延長，麻黃發(fā)汗力減弱，甚至不能將汗發(fā)出來。但停服麻黃方劑多日后，再次服用麻黃方劑，仍然具有發(fā)汗作用。所以，本案例在第二診中，前三劑未用麻黃來發(fā)汗，后三劑用麻黃方劑發(fā)汗，不僅具有發(fā)汗作用，其效果亦著。

2 小青龍湯

畢某某，男，22歲，形體中等。2009年9月28日初診。

主訴患鼻炎多年。刻診：鼻塞流涕，涕偏黏，多色白，偶黃，遇冷發(fā)作，頭痛，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔正，脈滑。伴咽中如異物梗阻，咽之不下。喝水多，睡后口干。最近情緒波動較大。有泌尿系結(jié)石史。治以小青龍湯加味。處方：麻黃5g，桂枝10g，姜半夏15g，五味子10g，細辛6g，干姜10g，甘草5g，白芍10g，厚樸10g，蘇梗10g，茯苓20g，石膏20g，黃芪20g。5劑，煎服，每日1劑。藥后鼻炎未見好轉(zhuǎn)，但其他癥狀明顯好轉(zhuǎn)。頭痛愈，睡眠佳，咽部癥狀消除。

12月28日，因感冒鼻炎加重而影響睡眠，流清涕、質(zhì)稀，吐痰，量少而粘，色白，偶黃，汗出，口渴，大便難下但不干，舌質(zhì)紅，脈滑有力。希望調(diào)理時兼顧大便。處方小青龍湯加味：麻黃10g，桂枝15g，姜半夏12g，五味子10g，細辛6g，干姜10g，白芍10g，甘草5g，桔梗10g，石膏30g，辛夷10g。6劑，煎服，每日1劑。

2010年1月1日反饋：服藥后3天，咳嗽吐痰基本痊愈，鼻塞癥狀明顯減輕，不再影響睡眠，便秘也有一定改善。

按：患者以鼻炎求治，根據(jù)鼻塞流涕、咽中如有物阻等辨證為痰飲為患，故予小青龍湯加味。其中，因患者咽中如有物阻，故予半夏厚樸湯；鼻炎日久，故予黃芪以扶正。藥后，雖然頭痛愈，咽部癥狀消除，但是鼻炎未見好轉(zhuǎn)，可能與服藥時間短有一定關(guān)系。后因感冒鼻炎加重而影響睡眠，據(jù)其流清涕、質(zhì)稀、吐痰量少而黏等，仍辨證為痰飲內(nèi)停，一診方去黃芪加桔梗、辛夷治之。桔梗能宣肺利咽祛痰，辛夷能宣通鼻竅，因口渴而加石膏以清熱止渴，諸藥合用而收佳效。

3 射干麻黃湯

王某，女，20歲，形體胖，面白。2009年9月25日初診。

晚上躺下后咳喘發(fā)作，有痰鳴音，憋氣，感覺咽部有痰，口干，便秘。2周前因感冒發(fā)熱，經(jīng)輸液后發(fā)熱退，但咳嗽未愈。平素怕冷，冬天易患氣管炎。治以射干麻黃湯加味。處方：射干10g，麻黃10g，干姜10g，細辛6g，五味子6g，紫菀10g，款冬花10g，半夏10g，大棗10g，桔梗6g，黃芪20g。4劑，煎服，每日1劑。

10月2日二診：藥后喘平，胸不悶，痰鳴音消失；仍輕度咳嗽，晨起明顯，咳吐痰量少、質(zhì)清稀，痰出咳方止；便秘，舌質(zhì)淡紅，脈沉弱。自述冬天易感冒，平素手足冷，背部發(fā)冷。證屬陽虛無疑，疏麻黃細辛附子湯加味。處方：炙麻黃10g，細辛5g，附子15g，黃芪30g，干姜10g，五味子6g，甘草5g。6劑，煎服，每日1劑。

10月9日短信反饋：不再咳喘，汗出和畏寒有所改善，稍有咳痰和便秘現(xiàn)象，已無大礙。

按：該患者診斷明確，感冒后遺留咳嗽，伴喘，當(dāng)屬氣管炎。對于此類患者，筆者多選用半夏厚樸湯加味。但對于該患者，因咳喘發(fā)作時伴有痰鳴音，與《金匱要略》之“咳而上氣，喉中水雞聲”相同，故予射干麻黃湯，患者服藥后痰鳴音消除而喘無。二診時，根據(jù)患者病史及癥狀，以陽虛論治，疏麻黃細辛附子湯，同時配伍干姜、五味子等溫肺化飲，以收佳效。

4 麻黃細辛附子湯

孫某，男，22歲，2009年12月3日初診。自述2個月來每逢陰雨天身體困重不適，乏力?；颊呱聿闹械龋∪鈭跃o，膚色偏黑，舌質(zhì)淡白，脈沉實有力。納眠香，二便調(diào)。腹診無陽性體征。處以麻黃細辛附子湯加味。處方：麻黃10g，細辛6g，附子15g，防風(fēng)15g，肉桂5g。4劑，機器煎服，每日1劑。藥后發(fā)汗。

患者第二日晚服藥1包后約10分鐘未見汗出，遂自行加服1包，約5分鐘后大汗淋漓，身體感覺輕松。4劑藥后反饋：雖然現(xiàn)在適值陰雨連綿天氣，但感覺輕松許多，身體不再困重。

按：麻黃細辛附子湯主治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者”，屬于少陰病方。少陰病的提綱具有“但欲寐”的主證。首先從患者整體來看，絕無熱證可言。從“舌質(zhì)淡，身體困重”來看，符合少陰病的表現(xiàn)，遂選用麻黃細辛附子湯。其次，患者遇陰雨天加重，與濕邪有關(guān)，遂加防風(fēng)。再者，加肉桂的目的在于增強本方的發(fā)汗作用，通過發(fā)汗可以祛濕。藥僅4劑，汗出病愈，可見經(jīng)方之效迅速。

麻黃細辛附子湯是小方，筆者在臨床上常與其他方劑合方使用，如治療腎陽虛之肝硬化腹水，常與真武湯合方使用；治療慢性前列腺炎或前列腺肥大所致的陽痿，常與桂枝茯苓丸合方使用；治療慢性鼻炎所致的流清涕，常與補中益氣湯合方使用；治療腎陽虛所致的遺尿或尿失禁，常與腎氣丸合方使用。以上合方使用都取得了滿意的療效。

5 麻黃桂枝各半湯

郭某某，女，83歲，2011年8月15日初診。

患者形體消瘦，古銅面色(與在農(nóng)村日曬有關(guān))，身體素來健康，步履穩(wěn)健，血壓不高，無糖尿病、冠心病史，唯耳聾10余年，嚴重暈車。2011年3月，因右頰部瘙癢，自行用溫鹽水洗患處數(shù)日，未愈；又采鮮蒲公英，揉爛外敷患處數(shù)日，病情加重，遂去當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院及地級醫(yī)院就診，均未明確診斷。此時患者因瘙癢異常而心煩氣躁，為治病而四處求醫(yī)，到當(dāng)?shù)剌^有名氣的小診所診治亦未明確診斷。醫(yī)生建議做病理切片以明確診斷，并告訴患者家屬恐怕預(yù)后不良，當(dāng)時給予抗過敏治療及消炎治療?；颊咭蛴翌a部瘙癢劇烈而無法正常睡眠，納食亦減。病理切片結(jié)果亦未明確診斷，如此折騰3個月左右。

刻診：經(jīng)服用消炎藥及抗過敏治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)每天服用1片激素以維持治療，停服激素則瘙癢立顯。雖服激素數(shù)月，但體重?zé)o明顯增加，形體仍然消瘦。平素汗出較少，現(xiàn)睡眠、納食較好，二便調(diào)。右頰部有一綠豆大小的皮疹，紅且癢，無膿頭。舌質(zhì)淡紅，苔薄少，脈弦有力。處以桂枝麻黃各半湯。處方：桂枝10g，生麻黃15g，白芍10g，生姜10g，大棗10g，炙甘草5g，杏仁10g，蟬蛻10g。5劑，煎服，每日1劑，飯后服，藥后取微汗。

正值炎熱季節(jié)，藥后發(fā)汗容易，接連發(fā)微汗5日，病情大減，皮疹消失，右頰部已經(jīng)不癢，遂停服全部西藥，原來每日服用的1片激素亦停用。唯藥后腹脅部出現(xiàn)紅色丘疹數(shù)處，大約1周后丘疹消失。隨訪1年，患處瘙癢一直未作。

按：桂枝麻黃各半湯主治“面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢”?；颊呙嫔小盁嵘?，即紅色、泛紅，患者體溫上升的可能性比較大；同時，患者皮膚瘙癢，“以其不能得小汗出”，故癢。這句話包含三個癥狀，即面色發(fā)紅、汗不出、瘙癢。“未欲解也”說明表邪尚未得到解除，宜汗之?；颊呋疾〕跗?，可能是太陽傷寒證，然日久惡寒已不明顯，而且汗出不暢，既非傷寒，亦非中風(fēng)，是介于傷寒與中風(fēng)之間的病證，故宜桂枝湯與麻黃湯各半劑汗之?；颊咭园W為主訴，所以在桂枝麻黃各半湯的基礎(chǔ)上加蟬蛻一味以祛風(fēng)止癢。