ABO血型不合的血小板輸注研究進(jìn)展＊

吳建君 綜述，趙樹(shù)銘審校（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院輸血科／中國(guó)人民解放軍重慶血站，重慶 400038）

在臨床輸血中，輸注ABO不相合的紅細(xì)胞（RBC）會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的免疫性溶血性輸血反應(yīng)，因此，臨床上主要采用ABO同型RBC輸注；ABO非同型RBC和血漿輸注在臨床很少采用。緊急情況下可以供者RBC與患者血漿血型相合或大量血漿輸注時(shí)與患者RBC血型相合，而不管患者體內(nèi)抗A或抗B的存在。血小板輸注時(shí)ABO相合的重要性一直是一個(gè)長(zhǎng)期爭(zhēng)論的問(wèn)題［1］。我國(guó)要求按照血小板ABO同型輸注，對(duì)于單采血小板，可不考慮血型，優(yōu)先考慮是否與受血者RBC血型相合［2］。美國(guó)等國(guó)家血小板常規(guī)輸注無(wú)需考慮ABO血型，這具有兩方面的優(yōu)點(diǎn)：第一是可供性，ABO同型血小板并不是總能常規(guī)保障充足供應(yīng)，或在緊急情況下患者ABO血型未知；第二是避免血小板浪費(fèi)，因?yàn)檠“鍍H5d保存期，常無(wú)法滿(mǎn)足ABO同型發(fā)放方式。但另一方面，ABO非同型血小板輸注可能導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，如急性溶血、發(fā)熱、同種異體免疫反應(yīng)、炎癥和降低有效性［1］。本文綜述ABO血型對(duì)血小板輸注的安全性評(píng)價(jià)。

1 臨床血小板輸注的效果

美國(guó)每年約有9百萬(wàn)濃縮血小板制劑（約2百萬(wàn)治療劑量）應(yīng)用于臨床治療，輸注血小板發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)約為1∶1 000～1∶3 000［3］。據(jù)報(bào)道15%～20%接受非同型多次血小板輸注的白血病患者會(huì)有嚴(yán)重的出血，而相似患者接受ABO同型血小板輸注的僅5%發(fā)生出血［4］。在一份國(guó)家級(jí)隊(duì)列研究中，輸注AB血漿到O型患者中可增加約10%明顯的死亡率；而給患者輸注ABO同型血小板和冷沉淀則可明顯減少死亡率。雖然發(fā)生這些不良反應(yīng)的病因還有爭(zhēng)論，但有證據(jù)表明可能與ABO不相合有關(guān)［5］。ABO主側(cè)不相合的血小板輸注易導(dǎo)致血小板輸注的效應(yīng)性降低，這是由于血小板表面ABH抗原物質(zhì)的表達(dá)可導(dǎo)致血小板在受者體內(nèi)被同種異體抗體所清除。輸注ABO次側(cè)不相合的血小板則可暴露受者與ABO血型不合的血漿，與發(fā)生急性溶血性輸血反應(yīng)有關(guān)。1996～2006年美國(guó)FDA統(tǒng)計(jì)有6次因輸注次側(cè)不相合血小板所引起的溶血而導(dǎo)致死亡事件［6］。認(rèn)識(shí)到ABO不相合輸血可能發(fā)生不良反應(yīng)，美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）等機(jī)構(gòu)要求輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定ABO不相合血小板輸注的政策。更安全輸血合作的生物醫(yī)學(xué)組織（BEST）進(jìn)行了一次國(guó)際調(diào)查，表明ABO不相合血小板輸注存在明顯的臨床差異，在126個(gè)參加調(diào)查的單位中，約19.4%缺乏文字性的ABO不相合血小板輸注政策［7］。在中國(guó)，因血小板制劑的標(biāo)準(zhǔn)和劑量等與國(guó)外有一定差異，特別是部分單位手工制備的濃縮血小板制劑未去除白細(xì)胞以及添加血小板添加液等，大多數(shù)醫(yī)院臨床輸注采用的原則依然為ABO同型血小板輸注，雖有零星的輸血不良事件發(fā)生，但缺乏系統(tǒng)規(guī)范的可靠統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.1 ABO同型血小板輸注 對(duì)3家隨機(jī)臨床試驗(yàn)和16家常規(guī)臨床觀察得出，ABO同型血小板輸注的血小板計(jì)數(shù)增加值高于ABO不同型血小板輸注［8］。但因該研究中無(wú)輸注血小板相關(guān)的患者死亡率、出血事件或輸血反應(yīng)等終極觀察指標(biāo)，總體臨床效果評(píng)價(jià)仍不明確。而且也沒(méi)有臨床試驗(yàn)明確地評(píng)價(jià)這些重要臨床事件，因此，這些資料對(duì)臨床使用同型或不同型血小板輸注是無(wú)結(jié)論性。雖然缺乏結(jié)論性的證據(jù)支持患者接受ABO同型輸注會(huì)產(chǎn)生較好效果，但一些輸血工作者認(rèn)同這一理念。2005年Rochester大學(xué)執(zhí)行為所有患者盡可能提供同型血小板輸注這一政策，在外科患者中，對(duì)實(shí)施這一政策前后進(jìn)行觀察，ABO同型血小板輸注可減少外科手術(shù)患者的RBC輸注量，溶血和過(guò)敏輸血反應(yīng)顯著減低，有益于患者康復(fù)［9］。在中國(guó)，大多數(shù)醫(yī)院采用ABO同型血小板輸注，但因供應(yīng)緊張或發(fā)生臨床無(wú)法保障血小板輸注的現(xiàn)象，也采用ABO次側(cè)不相合的輸注。本院臨床實(shí)踐中，特殊緊急情況采用ABO次側(cè)不相合的輸注，也未見(jiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，在血小板產(chǎn)品供應(yīng)有限的情況下，應(yīng)進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)ABO同型血小板輸注的確切效果，并制定特殊情況下非同型輸注的原則［1］。

1.2 ABO主側(cè)不相合的血小板輸注 ABO主側(cè)不相合的血小板輸注會(huì)導(dǎo)致血小板輸注后計(jì)數(shù)增加值幅度小于ABO同型或次側(cè)不相合的輸注效果。Triulzi等［10］對(duì)血小板低下患者的血小板劑量進(jìn)行臨床試驗(yàn)，比較了ABO同型、ABO主側(cè)相合和ABO次側(cè)相合的血小板輸注效果，分析了輸注后血小板計(jì)數(shù)增加值和輸血間隔時(shí)間，得出血小板ABO相合狀態(tài)對(duì)預(yù)測(cè)2級(jí)或以上出血無(wú)影響。與ABO同型輸注相比，主側(cè)ABO相合的血小板輸注會(huì)導(dǎo)致輸注后4、24h血小板絕對(duì)和校正計(jì)數(shù)增加值有所降低，但與ABO次側(cè)不相合血小板輸注無(wú)差異。證實(shí)了血小板輸注后計(jì)數(shù)增加值的微小差異不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)研究證實(shí)了主側(cè)不相合輸注對(duì)血小板體外功能的影響，發(fā)現(xiàn)主側(cè)不相合血小板暴露于中度到高度抗A／B抗體的血漿中會(huì)影響血小板的功能，如抑制血小板聚集等［11］。這一發(fā)現(xiàn)提示，排除血小板輸注后計(jì)數(shù)增加值，血小板功能可能會(huì)受到接受ABO主側(cè)不相合血小板血漿的損傷。在一份研究中，一組免疫缺陷患者接受C1q相合性血小板輸注（HLA相合），證明C1q相合血小板輸注時(shí)血小板校正計(jì)數(shù)增加值為10.6×109／L與不相合輸注的2.5×109／L比較明顯提升。說(shuō)明ABO相合與否并不顯著影響校正計(jì)數(shù)增加值，有75%血小板以前認(rèn)為不相合的實(shí)際上C1q是相合。這一發(fā)現(xiàn)提示當(dāng)選擇血小板對(duì)于HLA敏感性個(gè)體輸注時(shí)應(yīng)盡可能選擇HLA相合以得到更好的效果［12］。

1.3 ABO次側(cè)不相合的血小板輸注 ABO次側(cè)不相合的血小板輸注與血管外溶血有關(guān)，但在一份回顧性資料總結(jié)中顯示，59 993 例血小板輸注中僅發(fā)生3例ABO不相合的輸血不良事件，提示ABO次側(cè)不相合血小板輸注的溶血發(fā)生率低［1，13］。據(jù)多個(gè)個(gè)案報(bào)道，典型溶血反應(yīng)發(fā)生在輸注含有高滴度抗A的O型血小板到A型受血者時(shí)。對(duì)具有高滴度抗B效價(jià)的A型血小板供者應(yīng)注意在次側(cè)不相合的血小板輸注時(shí)發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)［14］。對(duì)ABO次側(cè)不相合血小板輸注產(chǎn)生溶血風(fēng)險(xiǎn)的看法在業(yè)界變化很大。BEST合作的國(guó)際性調(diào)查高度重視當(dāng)無(wú)ABO同型血小板供應(yīng)時(shí)無(wú)統(tǒng)一的輸血策略這一現(xiàn)象［7］。在以血漿為介質(zhì)的單采血小板供應(yīng)機(jī)構(gòu)中，54.0%顯示采用ABO次側(cè)不相合的血小板輸注，29.9%選擇任何可供的血小板。如果次側(cè)不相合血小板被采用，48.1%的機(jī)構(gòu)未采取任何其他措施，而37.7%的機(jī)構(gòu)選擇具有較低滴度的血小板。從白膜法制備的以血漿為介質(zhì)的濃縮血小板輸注也得到相似的結(jié)果。

2 ABO非同型血小板輸注發(fā)生不良反應(yīng)的原因

ABO不相合輸血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的溶血性輸血不良反應(yīng)和高死亡率。對(duì)于血小板輸注而言，ABO不相合輸血可導(dǎo)致血小板在患者血漿介質(zhì)中因抗A／B引起的血小板活化。已經(jīng)有報(bào)道表明，在外傷和心外科患者中因ABO不相合血小板輸注后會(huì)導(dǎo)致更多的RBC輸注［15］。類(lèi)似于ABO不相合的RBC輸注，抗原陽(yáng)性的血小板被IgM和IgG抗體A／B活化是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)。當(dāng)ABO不相合血漿和血小板混合后，存在于供者或受者血漿中的抗A／B與血小板表面抗原或血漿中游離的ABO抗原，兩者相結(jié)合形成免疫復(fù)合物。這種直接結(jié)合的抗體和免疫復(fù)合物可以導(dǎo)致血小板的活化和被清除［4］。

血小板活化后會(huì)發(fā)生一些變化，如形態(tài)改變和從顆粒中釋放介質(zhì)。設(shè)想血小板膜表面含有A和B抗原（像RBC一樣，其密度較低），不相合輸注或受血者的血小板暴露于含抗A／B所輸注的或受血者血漿中可能發(fā)生活化和功能異常［14］。在體外評(píng)估試驗(yàn)中，模擬ABO不相合血小板輸注，發(fā)現(xiàn)在A或B型血小板暴露于O型血漿時(shí)血小板功能明顯受抑制。這些發(fā)現(xiàn)表明，暴露抗原陽(yáng)性的血小板于不同滴度抗A／B的O型血漿或血清中可導(dǎo)致模擬體內(nèi)輸血情況下的血小板一系列功能改變。A型血小板暴露于中到高滴度抗A的O型血漿中，與暴露于A型血漿相比，可導(dǎo)致明顯的聚集率降低。相似的全血血小板聚集的明顯改變只是發(fā)生在暴露于高滴度血漿時(shí)，而中滴度血漿則無(wú)。這可能是標(biāo)本中存在一定的不相合RBC，可以吸收導(dǎo)致RBC聚集的大量抗體，從而減少了抗體－血小板之間的作用。另外，暴露A型血小板于各種O型血小板缺乏的全血標(biāo)本中（不知抗體滴度），導(dǎo)致血小板聚集減少和血小板計(jì)數(shù)減少?？笰也可改變凝血形成動(dòng)力學(xué)和凝血酶的產(chǎn)生。凝血形成的慢速啟動(dòng)可以在ABO不相合血小板和血漿中觀察到，在TEG中則呈微弱而穩(wěn)定的凝聚。這些凝聚已在白血病患者中發(fā)現(xiàn)。凝血酶產(chǎn)生的分析試驗(yàn)證實(shí)，暴露于ABO不相合血漿中可產(chǎn)生明顯的凝血酶，這可以解釋一些臨床依賴(lài)輸血、存在血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)因素、干細(xì)胞移植等患者發(fā)生快速凝聚的現(xiàn)象。體外發(fā)現(xiàn)證實(shí)，抗A／B可影響血小板功能、凝血形成動(dòng)力學(xué)、凝血酶產(chǎn)生、血小板骨架功能以及介質(zhì)產(chǎn)生等 。雖然體外試驗(yàn)不能精確模擬體內(nèi)事件，但這些發(fā)現(xiàn)足以支持解釋外傷性患者接受ABO不同型血液成分輸注后需要更多的RBC輸注這一現(xiàn)象?？笰／B與血小板A和B抗原結(jié)合引起的止血受損、可溶性蛋白如vW因子和內(nèi)皮細(xì)胞，均可能是多次接受ABO不同型輸注患者發(fā)生出血傾向的一個(gè)原因［11］。因此，血小板不同型輸注可能是發(fā)生血小板輸注無(wú)效的重要原因。

在ABO次側(cè)不相合的血小板輸注時(shí)，血小板保存介質(zhì)中的抗A、B抗體是引起血小板輸注時(shí)發(fā)生溶血性輸血反應(yīng)的主要因素。測(cè)定抗體滴度的方法包括試管和凝膠試驗(yàn)系統(tǒng)，這很難比較不同單位之間的結(jié)果。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）最近報(bào)道，對(duì)O型血小板供者采用凝膠卡法檢測(cè)血型抗體，1∶256的血漿滴度定義為高滴度供者［16］。在中國(guó)，對(duì)于新生兒產(chǎn)前檢測(cè)，輸血工作者多認(rèn)為O型孕婦血液抗體效價(jià)1∶64為高滴度，但各地方會(huì)有差異［17］；對(duì)于獻(xiàn)血者，由于我國(guó)未常規(guī)進(jìn)行抗體篩查，各地檢測(cè)數(shù)據(jù)不齊。這種抗體滴度的巨大差異是否還有檢測(cè)因素的影響還有待進(jìn)一步研究。美國(guó)大約25%的O型血小板具有高滴度抗體，其血小板不再供給O型患者或采用洗滌方式去除不相合血漿。采用這一方式后，再也沒(méi)有任何與血小板相關(guān)的溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生［16］。但在美國(guó)對(duì)ABO次側(cè)不相合的血小板輸注的抗體安全滴度還未有正式文件制定。在中國(guó)，臨床用血規(guī)范主張血小板以ABO同型輸注為原則［2］。有學(xué)者報(bào)道，ABO次側(cè)不相合血小板輸注通過(guò)凝膠法檢測(cè)抗A和抗B，提示抗體滴度不能單獨(dú)預(yù)測(cè)輸血相關(guān)溶血反應(yīng)的發(fā)生［18］。這一研究還證實(shí)，647例ABO次側(cè)不相合的血小板輸注患者，73例接受滴度大于1∶256的血小板產(chǎn)品輸注，27例接受滴度大于1∶512血小板，結(jié)果未見(jiàn)輸注ABO次側(cè)不相合的血小板患者發(fā)生任何溶血性輸血反應(yīng)，僅有2例直接抗球蛋白抗體陽(yáng)性者發(fā)生了發(fā)熱、寒戰(zhàn)的輸血反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為采用一些替代方法也可減少ABO次側(cè)不相合血小板輸注發(fā)生溶血的風(fēng)險(xiǎn)［19］。血小板洗滌產(chǎn)品也可用于當(dāng)同型血小板無(wú)法供應(yīng)又有極度低下血小板計(jì)數(shù)的患者。另一項(xiàng)措施是采用高濃度的血小板制劑（如干燥血小板），保存后將其懸浮于一種添加液中［20］。在歐洲，血小板添加液用于單采血小板可減少血漿介質(zhì)用量的70%［21］。有學(xué)者提出采用AB型血漿替代法，雖然這一策略可理論上制備通用相合型的血小板制劑，但因血漿的缺乏仍值得懷疑是否可行。

3 結(jié) 論

在考慮ABO配型和血小板輸注的最佳措施時(shí)，應(yīng)注意到這一問(wèn)題的復(fù)雜性，不僅是血小板不相合性（主側(cè)、次側(cè)、兩相相合），還有血小板的可供應(yīng)性。雖然血小板同型輸注是最理想的，但缺乏血小板的現(xiàn)實(shí)可使這一措施在大多數(shù)醫(yī)院無(wú)法實(shí)施。在盡可能提供同型血小板的同時(shí)，也可采用其他變通方法，如洗滌或減少血漿含量，這些改良可以使發(fā)生次側(cè)不相合和輸血發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。即使在研究所，應(yīng)采用嚴(yán)格措施以執(zhí)行血小板不相合的輸注策略，特例僅限于特殊患者人群。雖然這一領(lǐng)域的工作仍需繼續(xù)，目前還沒(méi)有明確的結(jié)論同時(shí)兼顧血小板輸注和ABO相合性的最佳策略。良好設(shè)計(jì)的、足夠樣本量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)還需要進(jìn)行以回答如何使ABO不相合血小板輸注的風(fēng)險(xiǎn)和效益達(dá)到平衡這一重要問(wèn)題。

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