★ 許錚 王麗君 指導(dǎo):章文春
(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生 江西 南昌 330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 江西 南昌 330004)
附子理中湯是治療寒客中焦的代表方。如脾胃素虛,寒濕內(nèi)阻,或寒濕直犯中焦,或三陽病誤治失治,損傷脾胃,以至寒客中焦,寒濕內(nèi)盛,運(yùn)化失職,出現(xiàn)腹?jié)M而吐,食不下,時(shí)腹自痛,舌質(zhì)淡、苔白滑或白腐,脈沉緩弱。治以溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾。筆者運(yùn)用本方治療1例腹痛患者,現(xiàn)將病案報(bào)告如下。
許某,男,50歲,2013年7月26日就診。節(jié)氣:大暑后第4天。
主訴:腹部隱痛3天。
自訴:3天前夜睡時(shí)因天熱貪涼而未蓋衣被,于凌晨1時(shí)突發(fā)腹部(以臍周為主)絞痛,疼痛難忍,呻吟不止,大汗出,齊頸而環(huán),大便泄瀉如水,服熱飲后疼痛、泄瀉緩解。疼痛持續(xù)時(shí)間為10分鐘。過后出現(xiàn)腰膝酸軟,疲乏無力。
問診及現(xiàn)病史:現(xiàn)腹部隱痛,午后及夜晚加重,喜溫喜按,畏寒,不發(fā)熱,精神倦怠乏力,無汗出,頭不暈不痛,耳不鳴,口不苦,不渴,胸不悶,無心慌心悸,夜寐安。納少,不欲食,食后脘悶不舒,無惡心嘔吐。大便稀溏,一日2~3次,小便清長(zhǎng)。腰酸軟無力,喜揉喜按。有慢性胃炎病史。
望診:面白不華,神疲倦怠,舌淡苔薄白。
聞診:少氣懶言,聲低無力。
切診:脈沉遲,欠流利;腹軟,不溫,于中脘穴及雙天樞穴處有輕微壓痛;手足不溫。
診斷:腹痛(寒邪直中太陰,涉及少陰;脾腎虛寒證)。
立法:溫陽祛寒,補(bǔ)氣健脾。
選方:附子理中湯。
處方:炮附子15g,黨參12g,干姜10g,白術(shù)12g,炙甘草10g。2劑。
用法:先煎附子30min,再入它藥繼續(xù)煎30min。得藥液約80mL,頓服。
患者約于下午4時(shí)服藥,服藥后無不良反應(yīng)。于晚上8時(shí)自感腹痛減輕,精神好轉(zhuǎn),體力逐漸恢復(fù),腰酸痛減輕,納可,大便成形,色淡黃。
次日,再按原方原法服用1劑,諸癥消失。
按:患者夜臥貪涼而感寒邪,寒邪直中太陰而出現(xiàn)腹中絞痛,泄瀉如水樣;邪正抗?fàn)幱辛?,迫津外泄,故汗出。兩日后,病性由?shí)轉(zhuǎn)虛,涉及少陰,即出現(xiàn):腹部隱痛,喜溫喜按,精神倦怠乏力,腰酸軟無力等癥;脾陽虛,水谷不能運(yùn)化,脾不能升清,則出現(xiàn)食后腹脹、痞悶不舒;結(jié)合舌淡苔薄白,脈沉遲,證屬中陽不振,脾腎虛寒。根據(jù)《傷寒論》273條“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛。若下之,必胸下結(jié)鞭”,277條“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當(dāng)溫之,宜服四逆輩”?!豆鹆止疟緜s病論》中曰:“當(dāng)溫之,益服理中、四逆輩?!惫蔬x用附子理中湯。
附子理中湯(丸)為《傷寒論》之理中丸加附子,主治中焦寒盛、腹痛、身痛、四肢厥逆、拘急者。理中湯溫補(bǔ)脾胃之陽,加附子溫補(bǔ)脾腎之陽,故附子理中湯為先后天并補(bǔ)之劑。方中以附子溫補(bǔ)脾腎,人參補(bǔ)氣益脾,白術(shù)健脾燥濕,甘草和中補(bǔ)土,干姜溫胃散寒。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸胺歉阶硬荒芡炀扔^之真陽,非姜術(shù)不能培中宮之土氣?!比藚⑽⒑袆?cè)嵯酀?jì)之意,甘草調(diào)和上下最能緩中,五味藥配合得當(dāng),治療中下焦虛寒、火不生土諸證,多獲佳效。
對(duì)發(fā)病數(shù)日之后,主訴腹痛,且腹軟喜溫喜按者,應(yīng)重點(diǎn)考慮為本證。若進(jìn)一步追尋癥狀和體征后,發(fā)現(xiàn)有諸如畏寒、四肢不溫,疲乏無力、精神倦怠,食后痞悶、便溏等脾陽虛的征象,加之舌淡苔白,脈沉遲無力,則診斷不難確立。
因本證與“桂枝芍藥湯證”均可出現(xiàn)腹痛,喜溫喜按,兩者鑒別要點(diǎn):(1)桂枝加芍藥湯主治太陽病誤下導(dǎo)致太陰經(jīng)脈受邪,因經(jīng)脈“行血?dú)?,營(yíng)陰陽”,當(dāng)太陰經(jīng)脈受邪,“氣不利則滿,血不和則痛”則出現(xiàn)“腹?jié)M時(shí)痛”,主要臨床表現(xiàn)為腹?jié)M而痛,時(shí)輕時(shí)重,時(shí)作時(shí)止。此時(shí)用桂枝加芍藥湯來疏通經(jīng)脈,和里緩急;(2)附子理中湯主治太陰虛寒證,其基本病機(jī)是脾陽虛,脾氣虛,運(yùn)化失司,升降紊亂,為脾陽不足、寒濕內(nèi)盛所致,故除腹部隱痛外,還可見大便稀溏、食不下、食后脘悶等癥狀。
因本證與“小建中湯證”均可出現(xiàn)腹痛,喜溫喜按,神疲乏力,虛怯少氣,舌淡苔白,脈沉等癥,附子理中湯與小建中湯都可治療中焦脾胃虛寒,故較易混淆。以下兩點(diǎn)可供臨床鑒別:(1)辨痛。小建中湯證之疼痛主要為腹中拘急而痛,喜溫喜按,故選用飴糖溫補(bǔ)中焦,緩急止痛,白芍養(yǎng)陰止痛,桂枝通陽止痛,其溫中補(bǔ)虛緩急之中,又蘊(yùn)柔肝理脾,益陰和陽,重在止痛;附子理中湯證疼痛性質(zhì)為隱隱作痛,時(shí)輕時(shí)重,附子溫補(bǔ)脾腎,干姜溫胃散寒,人參補(bǔ)氣健脾,白術(shù)健脾燥濕,甘草和中補(bǔ)土,全方溫中祛寒,益氣健脾,重在溫中。(2)辨脈。小建中湯證因中焦虛寒,肝脾不和,脈象多細(xì)弦;附子理中湯證因脾胃虛寒或脾腎陽虛,脈象多沉遲無力。
本證雖脾胃虛寒較甚,初起其勢(shì)較兇,然急用上法,組方配伍得當(dāng),多能于2劑之內(nèi)可頓挫其勢(shì),即腹痛減輕,腹?jié)M漸減,自利緩解,精神漸佳。本證若出現(xiàn)下利清谷,手足厥逆,惡寒蜷臥,脈微欲絕,為病深入少陰,因下利過甚致脾陽虛甚,病由先前的脾陽虛導(dǎo)致腎陽虛,最后為脾腎兩虛。此時(shí),治療困難,預(yù)后甚差。
理中湯是溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾的代表方,而附子理中湯具有溫陽祛寒、益氣健脾的功效,是治療中焦虛寒重癥的有效方劑。里寒者,指寒不在表或經(jīng)絡(luò),而在臟腑。其形成的原因復(fù)雜,多由素體陽虛,寒由內(nèi)生;或外寒直中于里;或表寒不解傳里;或失治、誤治而損傷陽氣等。根據(jù)《素問·至真要大論》“寒者熱之”的治療原則,仲景立溫里之法,創(chuàng)理中湯,后閻氏又創(chuàng)附子理中湯,均有溫里散寒之功效。由于里寒證有臟腑經(jīng)絡(luò)之別,病情有輕重緩急之分,臨床用藥當(dāng)根據(jù)病情表現(xiàn),或溫中祛寒,或溫經(jīng)散寒,或回陽救逆,佐以行氣活血、益氣補(bǔ)虛等法,辨證施治,隨證加減,才能取得滿意效果。另外,臨床運(yùn)用經(jīng)方,必須靈活化裁,做到“見是證用是方,方證相印,隨證治之”。