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    張小萍運用加味溫膽湯治療不寐驗案2則

    2014-04-15 11:13:45方各磊王鳳指導張小萍
    江西中醫(yī)藥 2014年4期
    關鍵詞:溫膽竹茹溫膽湯

    ★ 方各磊 王鳳 指導:張小萍

    (1.江西中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生 江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生 江西 南昌 330006;3.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006)

    不寐,指經(jīng)常不能獲得正常的睡眠,輕者入寐困難,寐而不憨,時寐時醒,醒后不能再寐,嚴重者徹夜不能入寐,以致變證叢生。在臨床上常見引起不寐的病因病機主要有勞倦思慮太過,傷及心脾;稟賦不足,房勞過度傷及腎陰導致心腎不交;五志過極,心火內(nèi)熾,上擾神明;情志內(nèi)傷,肝郁化火,擾動心神;飲食不潔,脾胃不和,宿食停滯,痰郁生熱上擾心神;心虛膽怯,善驚易恐,心神不寧;亦有因暴受驚駭,終日惕惕,漸至心虛膽怯而不寐。

    張小萍,江西中醫(yī)藥大學國家級名中醫(yī)、博士生導師、主任中醫(yī)師,熟諳中醫(yī)經(jīng)典著作,臨床經(jīng)驗豐富,治療痰熱內(nèi)擾型不寐有獨特見解。筆者有幸隨師于側,得之諄諄教導,受益匪淺,現(xiàn)將其中點滴,張師運用加味溫膽湯治療不寐證驗案2例介紹如下,以供同道參考。

    1 病案舉例

    1.1 驗案一 廖某,女,35歲,江西南昌人,2013年8月23日初診。主訴夜寐難眠反復發(fā)作6年,加重1周?;颊咦栽V近6年來夜寐不佳,并于1周前加劇,一直靠服用西藥安定等安眠藥幫助睡眠,因患者恐懼長期服用西藥安定副作用大,故停用西藥,前來國醫(yī)堂就診??滔掳Y見:睡眠易醒,醒后難入睡,心煩易怒,胸悶痰多,月經(jīng)提前1周左右,經(jīng)量少,色暗淡,無血塊,口干、口苦,納食可,但食后腹脹不適,小便調(diào),大便2~3日1次,質(zhì)干結,難解,色深褐。舌質(zhì)紅、苔薄黃稍膩,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐。四診合參,細究病機,當為痰熱擾神,心神不安。治當清熱化痰,養(yǎng)陰安神。方用加味溫膽湯加減。處方如下:黃連6g,枳實10g,淡竹茹15g,生甘草3g,茯苓15g,陳皮10g,法夏10g,女貞子15g,旱蓮草15g,肉桂2g,夜交藤15g,谷麥芽各20g,合歡皮15g,生姜2片,紅棗3枚,蕎麥花粉3g。7劑,水煎服,日1劑。醫(yī)囑:飲食清淡、忌進食油膩,心情舒暢。

    2013年8月30日二診:患者服藥后自覺精神清爽,睡眠質(zhì)量大為改善,大便1~2日1次,質(zhì)干結,腹脹不適減輕。舌質(zhì)紅、苔薄黃,脈滑數(shù)。張師言:效不更方,守上方再進14劑。后隨訪1月諸證均除,病無反復,病情痊愈。

    按:睡眠易醒,醒后難入睡,心煩易怒,胸悶痰多,此肝膽不疏,因郁致熱生痰生熱,痰熱上饒,故不寐心煩,口苦?;颊咴陆?jīng)提前1周左右,經(jīng)量少,色暗淡,此肝郁化熱,陰虛火旺,熱擾沖任血海不寧,納食可,但食后腹脹不適,此脾失健運,水谷不化,脾不生清,胃不降濁,大便2~3日1次,質(zhì)干結,難解,色深褐,此熱邪傷陰,陰虛腸道失于濡養(yǎng),傳導功能失常所致,舌質(zhì)紅,苔薄黃稍膩,脈滑數(shù),此陰虛內(nèi)熱,痰熱內(nèi)擾所致。治療以宋·陳無擇的《三因極一·病癥方論》中溫膽湯化裁。本方由治痰飲的常用方二陳湯去烏梅,加竹茹清脾胃郁熱,枳實破滯去痰,大棗和胃養(yǎng)心。全方無治膽之藥,但有清痰利氣,調(diào)暢氣機之功。氣順則痰消,氣機調(diào)和則膽之痰熱自去,邪去則正安,至于有“溫膽”之名,實則是因“膽欲不寒不燥,其性平和,可溫和膽腑”。具有理氣化痰、和胃利膽之功。

    1.2 驗案二 胡某,男,60歲,江西上饒人,2013年8月29日初診。主訴:心煩不寐反復發(fā)作3年,加劇5天?;颊呒韧泄谛牟∈罚?012年3月份置入冠脈支架,今年8月份因前列腺癌行前列腺全切術。患者自述近3年來夜寐不安,心煩難眠,并于5天前加劇,嚴重時連續(xù)幾天徹夜不眠,須靠服用西藥安定片方能入睡,口干、口苦,納食差,小便不利,大便粘膩不爽,舌胖大質(zhì)紅,苔薄黃,舌根微膩,有裂紋,脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷:不寐。證型:痰熱擾神兼陰虛,治法:清熱化痰,養(yǎng)陰安神。方用加味溫膽湯加減。處方如下:黃連6g,枳實10g,淡竹茹15g,生甘草3g,茯苓15g,陳皮10g,法夏10g,女貞子15g,旱蓮草15g,夜交藤15g,谷麥芽各20g,合歡皮15g,生姜2片,紅棗3枚。7劑,日1劑。醫(yī)囑:建議患者停用安定等安眠藥,如有不適請隨診。

    2013年9月3日二診:患者來訴睡眠顯著改善,夜晚醒來能安穩(wěn)熟睡到天亮,食欲增強,二便調(diào),舌淡紅,苔薄微黃,舌根微黃膩,有裂紋,脈滑數(shù)。(此舌質(zhì)、舌苔、苔有裂紋,均較前改善)仍以上方再進7劑,以鞏固療效,日一劑,水煎服。

    按:肝郁不疏,郁而化火,煎熬津液,生痰生火,上擾心神,故夜寐不安,心煩難眠,口干、口苦;肝火過盛,橫克脾土,而致脾胃運化失常,不能輸布水谷精微,或木火過旺,乙癸同源,子病及母造成肝腎陰虛,故納食差,小便不利,大便粘膩不爽,舌胖大;舌質(zhì)紅、苔薄黃,舌根微膩,有裂紋,脈滑數(shù),此屬陰虛內(nèi)熱,痰熱內(nèi)擾所致。脈癥合參,治以加味溫膽湯化裁,效如桴鼓。

    2 體會

    晉代巢元方在《諸病源候論·卷三·大病后不得眠候》中認為失眠除了營衛(wèi)不和外,還有臟腑機能失調(diào),并把虛證失眠分為心熱和膽冷。“心煩不得眠者,心熱也;虛煩而不得眠者,膽冷也?!薄毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸吧w寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐,其所以不安者,一由邪氣之擾,一由營氣不足。”《醫(yī)宗必讀·不得臥》曰:“一曰氣虛,一曰陰虛,一曰水停,一曰胃不和?!倍B固性失眠多由思慮、勞倦、抑郁傷及諸臟,以致精血內(nèi)耗,心神失養(yǎng),神不內(nèi)守,陽不入陰所致?!稄埵厢t(yī)通·不得臥》曰:“脈數(shù)滑有力,不眠者,中有宿食痰水?!睆垘煾鶕?jù)以上醫(yī)家理論總結出治療痰熱內(nèi)擾型不寐以溫膽湯為主方辨證加減。心煩不得眠者黃連、竹茹清心降火化痰;胃不和者半夏、陳皮、茯苓、枳實健脾化痰,理氣和胃;生姜、大棗和脾胃而兼制半夏之毒。陰虛者加女貞子、旱蓮草補肝腎之陰,有育陰潛陽之效,用治失眠,亦有妙用。不寐之久者多氣滯郁結,心煩意亂用夜交藤、合歡皮解郁養(yǎng)心安神;甘草為使,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏清熱化痰,養(yǎng)陰安神之功。案例一和案例二病機皆為痰熱擾神,心神不安,兼有陰虛之證。故用加味溫膽湯治療皆取得顯著的療效,體現(xiàn)了張師辨證之準確,用藥之精當,故而效如桴鼓。

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