經(jīng)方治療支氣管哮喘研究概況

★ 胡志平 張元兵 劉良徛

(1.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 南昌330003；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組份(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患。[1]臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶及咳嗽等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇?！秱s病論》之方配伍嚴(yán)謹(jǐn)而獨(dú)特，選藥精深而奧妙，療效卓著而可靠，故稱之為經(jīng)方。歷代醫(yī)籍均可見到經(jīng)方治療哮病的記載，現(xiàn)代醫(yī)家亦非常重視運(yùn)用經(jīng)方治療本病，并顯示出了確切的療效?，F(xiàn)將有關(guān)經(jīng)方治療哮喘的研究綜述如下。

1 射干麻黃湯類方

射干麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治篇》，原文曰：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之?！痹摲骄哂兄箍然?、平喘散寒之功，被稱為是治療寒哮的代表方。張氏[2]報道以射干麻黃湯為基礎(chǔ)方加地龍、全蝎、煅磁石治療100例哮喘急性發(fā)作患者，若痰黃稠、惡寒發(fā)熱者酌再加青黛、浙貝母、生石膏、魚腥草；鼻塞、清涕與噴嚏頻作等過敏表現(xiàn)突出者再加辛夷花、蒼耳子、露蜂房；噯氣、脘脅脹悶者再加炙旋覆花、檳榔、沉香。結(jié)果：顯效72例，好轉(zhuǎn)28例，總有效率為100%。馬氏[3]則報道射干麻黃湯加瓜蔞、桔梗治療48例哮喘急性發(fā)作期患者，若咳吐稀痰、不得平臥者再加葶藶子、萊菔子；喉癢、鼻癢、咳喘劇烈者再加地龍、紫河車；同時予西醫(yī)常規(guī)治療。結(jié)果：顯效36例，有效9例，無效3例，總有效率93.75%，并認(rèn)為本方不僅能夠減少糖皮質(zhì)激素的用量，縮短病程，而且在改善咳、痰、喘，控制感染等方面療效可靠。秦氏[4]也做了類似的臨床研究。雍氏[5]應(yīng)用射干麻黃湯加減治療哮喘急性發(fā)作期66例，若痰多加三子養(yǎng)親湯；痰稀去生姜加干姜；痰稠加栝蔞仁；痰黃去細(xì)辛加杏仁、石膏；口苦去細(xì)辛加黃芩、桑白皮；面色微黃無力加黨參；腰痛加補(bǔ)骨脂，5天為一療程，結(jié)果：臨控50例，顯效10例，無效5例，控顯率高達(dá)90.9%。劉氏等[6]觀察到射干麻黃湯化裁配合輔舒酮?dú)忪F劑吸入治療嬰幼兒哮喘急性發(fā)作證屬寒哮者的臨床療效非常理想，與單純西藥組比較有顯著性差異，且副作用較小。田氏[7]采用霧化吸入法觀察其治療效果，用射干麻黃湯加地龍、全蝎、丹參煎汁過濾后裝入霧化罐中，采用超聲霧化器行霧化吸入治療咳嗽變異性哮喘36例，2周為一療程，結(jié)果：顯效16例，好轉(zhuǎn)17例，無效3例，總有效率91.67%明顯優(yōu)于舒喘靈口服對照組(總有效率69.57%，P<0.05)。

射干麻黃湯能夠有效治療哮喘可能作用機(jī)制的研究如：林氏等[8]以卵白蛋白致敏法制作豚鼠哮喘模型，并用射干麻黃湯進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果：實(shí)驗組豚鼠嗜酸性粒細(xì)胞顯著下降、凋亡明顯增加與模型組比較有統(tǒng)計意義(P<0.01或P<0.05)。陳氏等[9]用中藥射干麻黃湯治療哮喘豚鼠，結(jié)果：豚鼠支氣管肺泡灌洗液中EOS明顯較哮喘組低，EOS凋亡率明顯較哮喘組高(P<0.01)，ECP水平明顯較哮喘組低(P<0.05)，IL-5mRNA水平明顯較哮喘組低，IL-10mRNA水平明顯較哮喘組高(P<0.05)。洪氏等[10]降低通過觀察射干麻黃湯對哮喘豚鼠外周血漿促炎癥細(xì)胞因子白細(xì)胞介素5、10生理性平衡的影響，認(rèn)為中藥射干麻黃湯能改善促炎/抑炎細(xì)胞因子失衡，從而起到抑制炎癥、緩解氣道高反應(yīng)性的作用。

2 小青龍湯類方

小青龍湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，原文曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！痹凇督饏T要略》中也多處記載本方的應(yīng)用。本方因有顯著的散寒解表、化飲平喘之功而被廣泛應(yīng)用于哮喘的治療。張氏[11]報道應(yīng)用小青龍湯原方治療哮喘急性發(fā)作屬風(fēng)寒束肺證者，臨床總有效率高達(dá)96.0%。但更多的臨床研究則是在原方基礎(chǔ)上加味進(jìn)行，以期進(jìn)一步提高療效，張氏等[12]報道小青龍湯加味治療哮喘急性發(fā)作68例，若兼風(fēng)寒表證者加蘇葉、防風(fēng)；痰熱甚加柴胡、黃芩；濕痰重用半夏加炒白術(shù)；痰多氣促者佐三子養(yǎng)親湯；胸中氣結(jié)可加桑白皮、桔梗；伴有畏寒肢冷、便溏、易出汗、舌淡紅苔白、脈沉等陽虛癥狀者加人參、附子。10劑為一療程，結(jié)果：臨床治愈46例，顯效13例，好轉(zhuǎn)6例，無效3例，總有效率86.7%。麻氏[13]用小青龍湯原方加味治療冷哮53例，若痰多者可酌加蘇子、萊菔子、白附子；咳甚者可加紫菀、款冬花等；喘者可加地龍、葶藶子；便秘者可加全瓜萎；舌苔潤質(zhì)暗、口唇青紫瘀血征象明顯者可酌加赤芍、當(dāng)歸、丹參、附子等；痰黃者可酌加生石膏、魚腥草、黃芩、黛蛤散、竹瀝等。服用10劑后，結(jié)果：治愈31例，好轉(zhuǎn)19例，無效3例，總有效率94.3%。李氏等[14]以小青龍湯加款冬花、紫菀、僵蠶、地龍治療哮喘急性發(fā)作期中醫(yī)證候?qū)倮湎颊?0例，若痰多者再加白芥子、萊菔子；喘甚者再加蘇子；舌暗者加桃仁，并設(shè)立西藥對照組30例，療程為1周。結(jié)果：治療組總有效率為93%，對照組總有效率為90%，二者差異無顯著性(P>0.05)，表明中藥的抗炎平喘作用不亞于西藥。此外，鄒氏[15]、王氏[16]等也報道小青龍湯治療哮喘療效確切。

小青龍湯因其治療哮喘獨(dú)特的的臨床療效，故實(shí)驗研究涉及范圍較廣、研究得也比較深入。劉氏等[17]報道小青龍湯可顯著降低哮喘患兒血清IgE和 EOS水平，降低血清IL-4和增高IFN-γ水平，通過調(diào)節(jié)細(xì)胞功能紊亂狀態(tài)達(dá)到治療和減少哮喘發(fā)作的目的。薛氏等[18]通過建立SD大鼠哮喘模型，觀察小青龍湯對哮喘大鼠氣道重建結(jié)構(gòu)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小青龍湯可通過抑制ET-1的分泌，從而阻斷平滑肌、粘膜、基底膜的增厚，延緩不可逆性氣道重建的進(jìn)程，對哮喘大鼠氣道結(jié)構(gòu)重建有很好的治療作用，可以有效地預(yù)防氣道重建，對改善哮喘的預(yù)后具有積極的作用。邱氏等[19]亦報道中藥小青龍湯可通過抑制氣道平滑肌細(xì)胞(ASMC)的增殖和氣道平滑肌的增厚，減緩氣道重構(gòu)的發(fā)展。倪氏等[20]通過大鼠實(shí)驗發(fā)現(xiàn)小青龍湯具有抑制Th2細(xì)胞亞群優(yōu)勢反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫平衡的作用，從而減輕氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘的癥狀或減緩哮喘的發(fā)作。

3 其他麻黃類方

在臨床研究中小青龍湯及射干麻黃湯用于治療哮喘的報道相對較多，但其他麻黃類經(jīng)方應(yīng)用于治療哮喘也有較好療效。李氏等[21]報道應(yīng)用厚樸麻黃湯原方治療哮喘發(fā)作期屬寒哮證患者126例，發(fā)現(xiàn)該方能改善哮喘患者的肺通氣功能，緩解臨床癥狀，臨床總有效率89.68%，優(yōu)于口服桂龍咳喘寧膠囊(總有效率76.19%)。黎氏[22]則報道應(yīng)用麻杏石甘湯加僵蠶、地龍、半夏，治療急性發(fā)作期屬熱哮證43例患者，若咳甚者再加紫菀、枇杷葉；痰黃稠者再加川貝、瓜蔞皮、黃芩；咽痛再加射干。并設(shè)西醫(yī)常規(guī)治療對照組。療程為2周，結(jié)果：2組總有效率無顯著性差異(P>0.05)，但治療組在臨床控制率及肺通氣功能改善方面(PEFR、FVC、FEV1、FEV1%)均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王氏[23]以也做了類似的臨床觀察，結(jié)果：總有效率100%。程氏等[24]則觀察到大青龍湯加味治療哮喘發(fā)作期屬表寒里熱證60例患者，結(jié)果：治療組中醫(yī)癥候療效、喘息癥狀療效、哮鳴音療效均優(yōu)于喘咳寧片口服對照組(P<0.05)，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

黃氏等[25]用卵蛋白建立小鼠哮喘模型，觀察麻黃湯對哮喘小鼠的治療作用，結(jié)果麻黃湯組哮喘小鼠在肺泡壁、支氣管以及血管旁僅見少量的淋巴細(xì)胞、 嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，支氣管上皮損害較哮喘組顯著減輕，支氣管痙攣狀態(tài)明顯改善、 管腔內(nèi)分泌物減少；同時麻黃湯治療組白細(xì)胞介素 4陽性細(xì)胞數(shù)明顯下降，γ-干擾素陽性細(xì)胞數(shù)明顯增多，γ-干擾素/白細(xì)胞介素4比值較哮喘組明顯上升，并認(rèn)為哮喘小鼠可能存在Th1/ Th2亞群的失衡。麻黃湯能夠改善哮喘小鼠的支氣管炎癥，調(diào)節(jié)Th1/Th2比例，這可能是其治療哮喘的作用機(jī)制。黎氏等[26]通過觀察麻杏石甘湯對哮喘模型小鼠氧自由基代謝的影響，結(jié)果麻杏石甘湯高、低劑量均能升高血漿及肺組織內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GPx)含量，降低丙二醛(MDA)含量，認(rèn)為麻杏石甘湯可能是通過調(diào)整體內(nèi)的氧化與抗氧化系統(tǒng)從而改善哮喘的氣道炎癥。

4 非麻黃類方

大量研究表明麻黃具有緩解支氣管平滑肌痙攣的作用，故麻黃類經(jīng)方用于治療哮喘比較多見，但只要辨證準(zhǔn)確，一些非麻黃類經(jīng)方用于治療哮喘，亦可取得較好療效。尹氏等[27]報道用真武湯加味治療哮喘發(fā)作期屬寒哮證，能顯著改善患者的肺通氣功能，療后肺通氣功能各項指標(biāo)(PEFR、FVC、FEV1、FEV1%)均優(yōu)于單服茶堿緩釋片組。陳氏[28]則應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯加細(xì)辛、麻黃、五味子、蘇子、桑白皮等治療小兒哮喘屬脾虛痰蘊(yùn)證50例患者，結(jié)果：臨床治愈25例，好轉(zhuǎn)21例，無效4例，總有效率達(dá)92.0%。楊氏[29]認(rèn)為烏梅丸對激素依賴型哮喘有較好的治療作用，其機(jī)理可能在于烏梅丸具有的寒熱并用、陰陽雙調(diào)、清補(bǔ)兼顧、散收結(jié)合等特點(diǎn)，與激素依賴型哮喘的腎陰虧損、虛風(fēng)內(nèi)動、陰傷及陽、寒熱錯雜、痰瘀互阻等發(fā)病機(jī)理相符，現(xiàn)代藥理研究亦表明本方具有明確的解痙、平喘作用。對于經(jīng)方用于哮喘緩解期治療的研究較少。凌氏等[30]報道用桂枝湯合玉屏風(fēng)散治療哮喘緩解期患者52例，同時予激素吸入治療，觀察1年。結(jié)果：治療組總有效率為90.38%，而單純激素吸入對照組總有效率為75.61%；2年內(nèi)復(fù)發(fā)率治療組為10.64%，對照組為48.39%。2組比較均具有顯著性差異(P<0.05)。在實(shí)驗研究方面，研究較多的經(jīng)方還是以臨床應(yīng)用較為廣泛的麻黃類經(jīng)方，而非麻黃類經(jīng)方的實(shí)驗研究有限。張氏等[31]觀察桂枝加厚樸杏子湯加味浸膏治療過敏性哮喘豚鼠模型，以腫瘤壞死因子α(TNF-α)、內(nèi)皮素1(ET-1)作為觀測指標(biāo)，結(jié)果顯示桂枝加厚樸杏子湯加味能夠減少TNF-α、ET-1分泌。

5 不足與展望

哮喘是臨床常見病、多發(fā)病，目前臨床上尚無特效的治療方法，西醫(yī)治療以抗炎和擴(kuò)張支氣管為主，但因其長期使用可能存在的不良反應(yīng)，一般患者不易接受，所以中醫(yī)經(jīng)方因其不良反應(yīng)小、療效確切，在治療哮喘方面可充分發(fā)揮其優(yōu)勢。由于哮喘發(fā)病機(jī)理的復(fù)雜性及經(jīng)方藥物組成成分的復(fù)雜性，經(jīng)方治療哮喘的作用機(jī)制涉及到減輕氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性、預(yù)防氣道重構(gòu)等諸多環(huán)節(jié)，所以其最終結(jié)果應(yīng)是一種多靶點(diǎn)的綜合藥理作用，這可能是經(jīng)方治療哮喘有效的原因所在。但其仍然存在不足之處：(1)臨床觀察和實(shí)驗研究中用于治療哮喘的經(jīng)方較少，相對比較集中，主要以麻黃類經(jīng)方如小青龍湯、射干麻黃湯為主，且多用于急性發(fā)作期的治療；(2)用于治療哮喘緩解期的經(jīng)方報道較少，而其它臨床用于治療哮喘有效的經(jīng)方如澤漆湯未見詳細(xì)報道；(3)個案報道較多，缺少對照研究及多中心、大樣本臨床研究驗證；(4)缺乏統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)。故在這些方面仍有待進(jìn)一步改進(jìn)和提高。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，我們可以借助現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和手段，對經(jīng)方及其藥物的藥理作用及作用機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)、深入的研究，不斷豐富和完善經(jīng)方治療哮喘的可能作用機(jī)制，總結(jié)出對哮喘治療有效的藥對，提煉其有效成分制成中成藥制劑，方便臨床應(yīng)用；同時通過大規(guī)模的臨床舉證，制定出統(tǒng)一的辨證分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并明確其適應(yīng)癥，提高可重復(fù)性，充分體現(xiàn)經(jīng)方配伍嚴(yán)謹(jǐn)、選藥精妙、療效卓著的特點(diǎn)，從而為哮喘的防治提供有益思路，探索出新的途徑，研制出新的成藥，為哮喘的治療提供更有效的方法。

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