左心射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展

★ 鄧新明 曾建斌

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生 南昌33004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

近年來(lái)舒張性心力衰竭(DHF)日益成為臨床研究的熱點(diǎn)。2005年歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)的指南放棄了DHF的提法，改為左心室射血分?jǐn)?shù)正常(HFNEF)或左心室射血分?jǐn)?shù)尚保留的心力衰竭(HFPEF)。近20年的流行病學(xué)顯示HFPEF的發(fā)病率及病死率呈上升的趨勢(shì)?，F(xiàn)就左心射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合診治進(jìn)展作一綜述如下。

1 HFPEF的病因及發(fā)病機(jī)理

1.1 HFPEF與左心射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(HFREF)有著不同的流行病學(xué)及病因。[1-3]

常見(jiàn)病因有高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、各種原因引起的心肌肥厚等。舒張功能不全是發(fā)病的關(guān)鍵，心室舒張功能包括心肌的主動(dòng)弛緩活動(dòng)和心腔的被動(dòng)充盈活動(dòng)。[4]前者是能量依賴(lài)過(guò)程，心肌內(nèi)肌鈣蛋白與Ca2+解離后恢復(fù)原位，肌球蛋白頭部與肌動(dòng)蛋白分離，即橫橋拆除，心肌舒張；后者是心腔的順應(yīng)性，主要受心室壁厚度、僵硬度和心室腔幾何構(gòu)型等因素影響。影響心室主動(dòng)遲緩活動(dòng)和被動(dòng)充盈活動(dòng)的因素，都有可能導(dǎo)致HFPEF的發(fā)生。[5]

1.2 中醫(yī)學(xué)并沒(méi)有哪個(gè)證名能概括HFPEF的全部癥狀和體征。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，HFPEF相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“ 痰飲”、“水腫”、“喘證”等范疇，病位在心，與肺腎密切相關(guān)，呈本虛標(biāo)實(shí)的病理特征。劉氏等[6]據(jù)鄧鐵濤教授的“五臟相關(guān)”、“痰癖相關(guān)”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為心力衰竭的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛為本，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)氣虧虛或氣陰兩虛；心氣虧虛，推動(dòng)乏力，血行瘀滯，“血不利則為水”，故標(biāo)實(shí)為痰、水、瘀之證，其病位在心。牛氏[7]認(rèn)為本病分虛實(shí)兩類(lèi)，氣虛、氣滯、血虛、血瘀都可以導(dǎo)致胸痹、心悸，而氣虛、氣滯、血虛日久又將形成血瘀。

2 HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 HFPEF的診斷要比HFREF的診斷更困難，因?yàn)樗莻€(gè)排除性的診斷，患者癥狀的潛在非心臟原因(如貧血和慢性肺病)必須首先排除。

通常這些患者沒(méi)有心臟擴(kuò)大，而很多有左心室(LV)壁厚度增加和左房增大，大多數(shù)有舒張功能不全的證據(jù)。2007年ESC對(duì)HFPEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿(mǎn)足：(1)具有充血性心衰癥狀和(或)體征；(2)左室收縮功能正常或接近正常，即(LVEF>45%-50%)，左室舒張末容積指數(shù)<97mL/m2；(3)有左室松弛、充盈、舒張性擴(kuò)張或僵硬度異常的證據(jù)：包括有創(chuàng)評(píng)價(jià)左室舒張功能不全的指標(biāo)以及相關(guān)無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)指標(biāo)(超聲心動(dòng)圖)；(4)除外心臟瓣膜病、心肌病(限制型或肥厚型)、心包炎等疾病。

2.2 辨證分型

目前對(duì)于HFPEF的中醫(yī)辨證分型還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，鄧鐵濤等分為兩大類(lèi)型：心陽(yáng)虛與心陰虛2型。鄧氏[8]分為心脾兩虛、氣血虧虛、心腎陽(yáng)虛、痰瘀互結(jié)證4型。王氏[9]認(rèn)為HFPEF的基本病機(jī)為心氣虛血運(yùn)不暢，心脈瘀阻，水濕內(nèi)停虛、瘀、痰是LVDD的主要病理變化，并發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型在HFPEF時(shí)程度加重的次序?yàn)椋盒年幪?心氣虛<心陽(yáng)虛<氣陰兩虛。

3 HFPEF的中西醫(yī)治療

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)HFPEF的治療

HFPEF的西醫(yī)治療有很大的難度，目前尚無(wú)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方案可以逆轉(zhuǎn)HFPEF患者病情的演變及結(jié)局。[10]ACC/AHA專(zhuān)家共識(shí)：(1)控制血壓；(2)控制心房顫動(dòng)患者的心室率；(3)使用利尿劑治療肺水腫和外周水腫；(4)對(duì)可證實(shí)的心肌缺血的患者實(shí)行血管重運(yùn)。

3.1.1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及血管緊張素受體阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素受體阻滯劑(ARB)是治療收縮性心力衰竭的最重要的藥物之一。但是ACEI或ARB能否改善HFPEF的進(jìn)展及預(yù)后，CHARM-Preserved[11]實(shí)驗(yàn)是第一個(gè)針對(duì)HFPEF的臨床研究，共入選3 023例有癥狀但LVEF>40℅的患者。隨機(jī)接受坎地沙坦或者安慰劑治療，觀察心衰住院率和心臟性死亡主要終點(diǎn)事件。結(jié)果顯示：坎地沙坦在因心衰住院率明顯減少(P=0.014<0.05)，但在降低主要終點(diǎn)事件中并沒(méi)有顯示出明顯優(yōu)勢(shì)(P=0.118>0.05)。PEP-CHF[12]實(shí)驗(yàn)是研究對(duì)老年慢性心力衰竭而無(wú)明顯左室收縮功能不全患者的治療，是一項(xiàng)雙盲隨機(jī)、多中心、安慰劑對(duì)照的臨床實(shí)驗(yàn)。結(jié)果亦顯示：2組之間只要終點(diǎn)事件無(wú)明顯差異(P=0.55>0.05)，但培哚普利組因心衰住院率顯著降低(P=0.033<0.05)。

3.1.2 β受體阻滯劑 β受體阻滯劑能延長(zhǎng)舒張期，因而能增加舒張期充盈及改善心肌灌注。OPTIMIZE-HF[13]研究觀察β受體阻滯劑對(duì)老年心力衰竭患者預(yù)后的影響。結(jié)果表明，左心室收縮功能有異常的患者，β受體阻滯劑能使死亡率降低23%，再住院率降低13%。但在HFPEF中，接受β受體阻滯劑治療對(duì)于其再住院率和病死率無(wú)顯著降低。

3.1.3 利尿劑 關(guān)于利尿劑對(duì)于HFPEF系統(tǒng)的研究還比較少，郜氏[14]應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑治療舒張性心力衰竭，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活，改善左室心肌纖維化，達(dá)到改善心室的僵硬度和舒張功能，結(jié)果顯示在常規(guī)方法加用螺內(nèi)酯安全有效改善患者癥狀及體征。

3.2 中醫(yī)藥對(duì)HFPEF的治療

3.2.1 活血化瘀法 郭氏等[15]將HFPEF患者82例進(jìn)行隨機(jī)分組。觀察組予益氣活血湯(丹參﹑黃芪﹑當(dāng)歸﹑熟地等)聯(lián)合常規(guī)西藥治療，對(duì)照組予西醫(yī)治療。治療時(shí)間為2個(gè)月，結(jié)果顯示：觀察者的心功能指標(biāo)明顯改善，6分鐘步行試驗(yàn)距離延長(zhǎng)。張氏等[16]應(yīng)用川芎嗪注射液治療舒張性心力衰竭207例，對(duì)照組按指南常規(guī)治療，治療組在常規(guī)基礎(chǔ)上加用川芎嗪注射液。結(jié)果：川芎嗪組總有效率92.6%，對(duì)照組81.2%。治療組可明顯改善HFPEP病人的癥狀及左室舒張功能。

3.2.2 益氣養(yǎng)陰法 祝氏等[17]將HFPEP患者46例隨機(jī)分組，對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察者給予參蘭湯(黃芪﹑黨參﹑澤蘭﹑五味子﹑水蛭等)加上常規(guī)西藥治療。治療時(shí)間為2周，比較2組前后心功能改善及腦鈉肽(BNP)和超聲心動(dòng)圖舒張功能的變化。結(jié)果顯示其療效確切。張氏等[18]將60例HFPEF患者分為2組，治療組予西藥常規(guī)加上生脈飲治療。結(jié)果顯示治療組總療效(73.3%)明顯高于對(duì)照組(57.14%)。張氏等[19]以益心舒膠囊(人參、麥冬、五味子、丹參等) 結(jié)合常規(guī)西藥治療HFPEF，結(jié)果提示： 與單純西藥治療相比較，中藥組在中醫(yī)癥狀積分、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、6分鐘步行試驗(yàn)等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2.3 溫陽(yáng)利水法 游氏等[20]將100例心腎陽(yáng)虛型慢性心衰患者隨機(jī)分成2組。對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣溫陽(yáng)湯(附子、炙黃芪、葶藶子、黨參等)，結(jié)果：益氣溫陽(yáng)湯治療心腎陽(yáng)虛型慢性心衰療效可靠。江氏[21]將164例舒張性心力衰竭患者隨機(jī)分為2組，常規(guī)治療組80例，采用西藥常規(guī)治療;綜合治療組84例，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬溫陽(yáng)化水湯( 附子、生姜、茯苓、芍藥、白術(shù)等) 治療。結(jié)果提示： 綜合治療組總有效率 100%，優(yōu)于常規(guī)治療組。

4 結(jié)語(yǔ)

單純HFPEF常發(fā)生于HFREF之前，患病率高，預(yù)后較差。對(duì)于HFPEF的發(fā)病機(jī)制﹑診斷及治療都面臨諸多的挑戰(zhàn)。[22-23]因此，進(jìn)行一級(jí)、二級(jí)的預(yù)防是防止病情進(jìn)展的有力途徑。許多中醫(yī)學(xué)者應(yīng)用中藥治療HFPEF都取得了很好的療效，但是在辨證分型論治這方面還沒(méi)有較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，期望以后結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)嚴(yán)格合理的研究設(shè)計(jì)，進(jìn)行規(guī)模較大、樣本較多、多中心的病歷研究，為中西醫(yī)結(jié)合治療HFPEF取得更大的進(jìn)展。

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