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(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像教研室,陜西 延安 716000)
近年來,隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展,冠狀動脈支架置入術(shù)(PCI)已成為治療冠狀動脈狹窄性病變最有效的方法之一,但支架內(nèi)再狹窄一直是影響療效及預(yù)后的難題[1-3]。選擇性冠狀動脈造影(CAG)是評價冠狀動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),但CAG屬于侵入性檢查,病人耐受差。雙源CT(DSCT)的誕生為冠狀動脈顯像提供了一種安全便捷的檢查手段。本研究以CAG為標(biāo)準(zhǔn)評估DSCT冠狀動脈成像對冠心病PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的診斷價值。
2012年4—12月,選取就診于我院心腦血管分院的行PCI術(shù)后2月~3年的冠心病病人98例,男56例,女42例,年齡38~74歲。所有病人均病情穩(wěn)定,無碘造影劑過敏,無明顯心律失常,無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全。
采用德國西門子DSCT進(jìn)行掃描,掃描前病人舌下常規(guī)含服硝酸甘油0.5 mg以擴(kuò)張冠狀動脈,簽署增強(qiáng)掃描知情同意書并進(jìn)行呼吸配合訓(xùn)練。病人取仰臥位,囑平靜呼吸下屏氣,掃描范圍為氣管隆突至心臟膈面下方1 cm處心尖稍下方。采用雙筒高壓注射器以5 mL/s的流量經(jīng)右側(cè)肘靜脈注入60~80 mL非離子型碘對比劑碘普羅胺(含碘量370 g/L), 隨后以相同流量注射生理鹽水50 mL。掃描參數(shù)如下: 兩個球管電壓均為120 kV,最大管電流為560 mA(依據(jù)病人胖瘦程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整),準(zhǔn)直0.6 mm,螺距0.3~0.6 mm,掃描層厚3 mm,重建間隔0.5 s,旋轉(zhuǎn)時間0.33 s,平均掃描時間約10 s。
選擇自動程序分別生成舒張期和收縮期的最佳時相,選定圖像質(zhì)量最佳的時相進(jìn)行P-R間期重建,全部病例均行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)以多方位全面顯示冠狀動脈支架置入部位的病變情況。
在DSCT冠狀動脈成像后2周內(nèi)行CAG檢查。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的CT診斷醫(yī)師及心內(nèi)科醫(yī)師共同利用Circulation軟件對冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄情況進(jìn)行分析評價,測量每個支架置入部位的最大腔徑狹窄百分比。血管狹窄的程度=(狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄段近心端正常血管直徑×100%[4-5]。管腔狹窄主要評價支架內(nèi)以及支架近心端及遠(yuǎn)心端5 mm以內(nèi)的狹窄程度,狹窄≥50%即標(biāo)記為陽性結(jié)果(通暢性差),狹窄<50%標(biāo)記為陰性結(jié)果(通暢性好)[6-7]。由CT診斷科醫(yī)師利用“四分法”對圖像質(zhì)量進(jìn)行主觀評價,以顯示冠狀動脈支架內(nèi)管腔情況為準(zhǔn)。1分:圖像質(zhì)量差,管腔及支架內(nèi)情況無法評價;2分:圖像質(zhì)量一般,可見較多偽影,支架及支架內(nèi)情況顯示欠清晰;3分:圖像質(zhì)量較好,存在少量偽影,管腔顯示尚可;4分:圖像質(zhì)量優(yōu),支架及支架內(nèi)管腔顯示清晰,無明顯偽影。
以CAG為標(biāo)準(zhǔn)評價DSCT診斷冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性。利用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
在98例病人的120枚支架中,DSCT對支架內(nèi)管腔顯示得分1分者3枚,2分者4枚,3分者9枚,4分者101枚,86.9%的支架顯示比較清晰,能很好地評價支架內(nèi)的管腔情況,達(dá)到診斷要求。
在98例病人的120枚支架中,對狹窄程度≥50%的病人進(jìn)行CAG檢查,結(jié)果顯示41例病人的47枚支架(29.3%)出現(xiàn)再狹窄,DSCT顯示43例病人的49枚支架(25.8%)出現(xiàn)再狹窄,CAG與DSCT檢出支架內(nèi)再狹窄的病例數(shù)及支架數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DSCT診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度為87.8%,特異度為95.7%,準(zhǔn)確性為93.4%,陽性預(yù)測值為92.8%,陰性預(yù)測值為91.3%。
隨著64層螺旋CT的問世,無創(chuàng)性冠狀動脈CT血管成像技術(shù)作為冠狀動脈疾病的篩查方法已得到病人及臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。64層CT可獲得足夠高密度及空間分辨率的常規(guī)圖像,但其時間分辨率常常不盡人意。對應(yīng)于不同心動周期同一時相所得圖像會發(fā)生位移偏差,產(chǎn)生重影,傳統(tǒng)CT對重度冠狀動脈鈣化或金屬支架置入后再狹窄的評估顯得較為困難,所以不得不常規(guī)使用β-受體阻滯劑降低心率以減少運(yùn)動偽影,從而使CT心血管檢查的普及受到限制。加之,對于肥胖病人掃描有可能出現(xiàn)射線功率不足而導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低的問題,操作人員很難兼顧掃描速度與圖像質(zhì)量,這對檢查設(shè)備提出更高的要求。DSCT徹底解決了傳統(tǒng)CT時間分辨率不高的難題,DSCT有A、B兩套球管和相應(yīng)的探測器,兩套數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)呈90°安裝在旋轉(zhuǎn)軸上。兩套探測器分別具有50、26 cm的成像視野,使整個系統(tǒng)具有了較大的機(jī)架孔徑和成像視野。DSCT的兩個X線球管旋轉(zhuǎn)一周只需0.33 s,不需多扇區(qū)采集重建技術(shù),其時間分辨率便可以達(dá)到了83 ms,這很好地避免了心臟搏動產(chǎn)生的運(yùn)動偽影,達(dá)到精確解剖和時相定位。并且當(dāng)心率加快時,由ECG自動提高進(jìn)床速度,加速掃描完成。其應(yīng)用可顯示血管管腔內(nèi)、管壁及腔外影像,可進(jìn)行冠狀動脈的鈣化評分,為鈣化情況提供量化指標(biāo),對血管管腔狹窄準(zhǔn)確定位并做出定性診斷,為冠心病的診斷和風(fēng)險評估提供理論依據(jù)。
冠心病的發(fā)病率逐年增高并呈年輕化趨勢。PCI的出現(xiàn)為冠心病病人提供了安全便捷的治療手段,是目前治療冠心病最有效的方法之一。然而,支架術(shù)后的管腔再狹窄又成為了影響PCI術(shù)后長期療效的難以解決的問題[8-10]。再狹窄為冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)所致?lián)p傷后的炎癥增生反應(yīng)。依據(jù)再狹窄的長度和支架長度的關(guān)系,可將其分為局限性、彌漫性、增殖性和閉塞性狹窄。文獻(xiàn)報道,支架內(nèi)管腔再狹窄多發(fā)生在術(shù)后的1~3 個月,迄今為止還沒有有效的方法預(yù)防或控制其發(fā)生與發(fā)展[11-13]。目前,選擇性動脈血管造影檢查仍然是診斷血管狹窄性疾患的金標(biāo)準(zhǔn),但是因其為創(chuàng)傷性檢查,病人耐受差且存在不同程度栓子脫落的風(fēng)險,而受到諸多限制。隨著計算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展, DSCT的出現(xiàn)極大地提升了心臟CT及冠狀動脈成像的影像質(zhì)量,較短的檢查時間,較低的輻射劑量,且不受心率的影響,極大地擴(kuò)展了受檢范圍[2,14]。本研究中DSCT對98例可評價病例診斷支架內(nèi)再狹窄的靈敏度達(dá)到87.8%,特異度95.7%,陽性預(yù)測值92.8%,陰性預(yù)測值91.3%,準(zhǔn)確性93.4%。故可認(rèn)為DSCT冠狀動脈成像在一定程度上能夠替代CAG觀察冠狀動脈支架內(nèi)的管腔情況,DSCT對支架的隨訪價值在于評價支架內(nèi)是否完全閉塞、支架內(nèi)是否有顯著的內(nèi)膜增生或血栓形成,從而為支架術(shù)后病人的復(fù)查、再狹窄的篩查及預(yù)后評估提供很好的檢查手段。
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