闌尾穿孔為首發(fā)表現(xiàn)副傷寒甲1例

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(南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210014)

病人，女50歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛16 h收入院。病人腹痛始位于臍周，呈陣發(fā)性，不劇烈，無其他不適癥狀，未予重視。后疼痛轉(zhuǎn)至右下腹并相對固定，呈持續(xù)性疼痛，較前劇烈，無明顯放射痛，伴低熱、惡心，無嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘、便血、黑便等，無胸悶、胸痛及呼吸困難，無神志及意識障礙。血常規(guī)檢查示：WBC19.1×109/L，中性粒細(xì)胞(N) 0.835，淋巴細(xì)胞(L) 0.124，嗜酸性粒細(xì)胞0，余無異常；B超檢查提示右下腹盲端腸管腫脹(考慮急性闌尾炎)，以 “急性闌尾炎”收住我科。病人平時(shí)體健，飲食規(guī)律，起病前2月來無副傷寒感染病人接觸史，無不潔飲食情況，無發(fā)熱、皮疹、食欲不振、腹痛腹脹、便秘腹瀉、四肢疼痛無力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、聽力減退、神志意識改變等表現(xiàn)，個(gè)人史、既往史、家族史等無特殊。

入院查體：T 38.2 ℃，P 80 min-1,R 18 min-1, 神志清楚，精神萎靡，回答問題切題，檢體合作。全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)不大。腹平，未見腸型及蠕動波；腹軟，右下腹壓痛陽性伴反跳痛，無明顯肌緊張，余腹部未見明顯壓痛，未觸及包塊；肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4～6 min-1。入院診斷：急性闌尾炎。排除手術(shù)禁忌證后，急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)膿性滲液約30 mL，闌尾長約8 cm，直徑約1 cm，表面化膿，充血水腫，炎性改變，中部可見壞疽、穿孔，有膿性惡臭液體流出，手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)給予頭孢地嗪、奧硝唑抗感染治療，并行止血、抑酸、補(bǔ)液對癥治療。病人術(shù)后第1天發(fā)熱最高38.9 ℃，后體溫漸下降，訴下腹痛，不劇烈；術(shù)后第4天復(fù)查血常規(guī)基本正常。術(shù)后第4天晚間，病人再出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2 ℃，下腹疼痛較前加重。腹部CT檢查示闌尾術(shù)后闌尾區(qū)見包塊影；血常規(guī)：白細(xì)胞10.37×109/L，中性粒細(xì)胞0.835，嗜酸性粒細(xì)胞0.019，余無特殊；B超檢查示右下腹有一78 mm×42 mm×37 mm大小低回聲包塊。術(shù)后第5天病人再次發(fā)熱達(dá)39.0 ℃，術(shù)后分泌物培養(yǎng)示：甲型副傷寒沙門菌血清型陽性，術(shù)后病理檢查示急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎。請我院消化內(nèi)科會診后結(jié)合其會診意見，對病人行消化道隔離、大便培養(yǎng)、胃腸減壓等處理，并給予營養(yǎng)支持治療，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染方案，給予頭孢哌酮舒巴坦及左氧氟沙星抗感染治療。病人癥狀漸好轉(zhuǎn)，體溫、血常規(guī)指標(biāo)逐漸正常，無明顯腹痛，右下腹包塊逐漸縮小，血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)及肥達(dá)反應(yīng)均為陰性，后停用抗生素并治愈出院。

討論該病人以轉(zhuǎn)移性右下腹痛16 h入院，除低熱、惡心外，無其他伴隨癥狀，血常規(guī)檢查白細(xì)胞明顯增高，B超檢查提示急性闌尾炎，術(shù)中證實(shí)闌尾化膿、壞疽、穿孔。副傷寒甲癥狀很不典型，但術(shù)中取分泌物培養(yǎng)提示甲型副傷寒沙門菌血清型陽性，可明確診斷為副傷寒甲致闌尾穿孔?；仡櫾摬∪嗽\療過程，入院前血常規(guī)檢查示W(wǎng)BC 19.1×109/L，N 0.835，L 0.124，嗜酸性粒細(xì)胞消失，并未引起我們重視，暴露了我們對副傷寒甲感染相關(guān)知識了解不足，缺乏對其診斷的敏感性的問題。同時(shí)，副傷寒甲感染有其傳染病學(xué)特征，發(fā)病有潛伏期，入院時(shí)主訴可能并非其整個(gè)病程的首發(fā)癥狀。提醒我們在以后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識的積累，認(rèn)真查體和全面詳盡詢問病史，對異常結(jié)果應(yīng)足夠重視，認(rèn)真分析，不要遺漏可能的疾病。就副傷寒甲引起急性闌尾穿孔而言，盡早手術(shù)切除闌尾是必要和恰當(dāng)?shù)模饰覀冊谠摬∪巳朐汉蠓e極采取手術(shù)治療是合理的。但術(shù)前我們并未考慮副傷寒甲診斷，依據(jù)“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”病史、血常規(guī)白細(xì)胞增高及B超檢查結(jié)果考慮急性闌尾炎，就武斷下診斷，是不明智的。雖然根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，明確了副傷寒甲診斷，并及時(shí)調(diào)整了抗感染方案，病人恢復(fù)尚順利，但若能更早期使用敏感抗生素，病人可能得到更好的治療[4]。這就要求在以后的診療活動中，更加全面細(xì)致地分析病情及輔助檢查結(jié)果，不要過于依賴經(jīng)驗(yàn)和某些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果就武斷下結(jié)論。

該病人以急性闌尾化膿穿孔為首發(fā)癥狀，副傷寒甲臨床表現(xiàn)很不典型，后繼的血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)及肥達(dá)反應(yīng)均為陰性，若無術(shù)中分泌物培養(yǎng)，則很可能漏診。提示我們副傷寒甲的診斷亦不可過分依賴血、大便培養(yǎng)及肥達(dá)反應(yīng)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。肥達(dá)反應(yīng)一般在病程第2周起出現(xiàn)陽性，第3周陽性率大約50%，人群中部分免疫功能低下者可呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，血培養(yǎng)、大便培養(yǎng)同樣隨病程不同而陽性率不同。因此，肥達(dá)反應(yīng)等檢查雖對診斷副傷寒甲有幫助，但應(yīng)注意檢查的時(shí)間，應(yīng)多次檢查，并應(yīng)結(jié)合病史、體征等綜合考慮。

通過該例病人的診療過程，體會如下：①作為外科醫(yī)師，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，知識面狹窄會影響對疾病的正確診斷；②對所有病人均應(yīng)認(rèn)真查體、全面追問病史，對異常結(jié)果應(yīng)足夠重視，全面分析病情，不要遺漏可能的疾病，特別是少見??；③對非?？萍膊?，應(yīng)及時(shí)請相關(guān)科室會診，使病人得到更好的治療。