肺癌合并上腔靜脈綜合征患者的護(hù)理

王宏悅(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院門診部,上海200433)

肺癌合并上腔靜脈綜合征患者的護(hù)理

王宏悅
(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院門診部,上海200433)

目的 探討肺癌合并上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome,SVCS)患者的的護(hù)理方法。方法 回顧性分析并總結(jié)第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院2013年6－10月收治的19例肺癌合并SVCS患者的臨床資料。結(jié)果 19例患者手術(shù)后恢復(fù)順利,術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 手術(shù)是治療肺癌合并SVCS最有效的方法,精心周到的護(hù)理有利于患者順利度過圍術(shù)期。

肺癌;上腔靜脈綜合征;圍術(shù)期;護(hù)理

上腔靜脈綜合征(superior vena cava syndrome,SVCS)是肺癌的嚴(yán)重并發(fā)癥。肺癌患者一旦并發(fā)SVCS,絕大多數(shù)患者會在短期內(nèi)(3個(gè)月)病死,常規(guī)的化療、放療效果極差。為此,2013年6－10月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院對收治的19例肺癌合并SVCS患者實(shí)施了肺癌切除并擴(kuò)大全上腔靜脈(部分上腔靜脈壁)切除和上腔靜脈重建術(shù),臨床效果較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6－10月,第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院收治的肺癌合并SVCS患者19例,其中男12例、女7例,年齡46～69歲,平均(58.6±1.21)歲;鱗癌13例,腺癌5例,腺鱗癌1例,均為右肺上葉中心性肺癌直接侵犯上腔靜脈,其中3例為肺癌侵及上腔靜脈并伴有腫瘤在上腔靜脈腔內(nèi)形成癌栓。本組患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)患者一般情況及各器官功能良好,能耐受手術(shù);(2)經(jīng)臨床檢查CT或MRI及全身骨掃描確定腫瘤局限于一側(cè)胸腔而無對側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)為非小細(xì)胞肺癌者;(4)左右無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成;(5)肺癌侵犯上腔靜脈超過上腔靜脈周徑的1/3以上;(6)肺癌侵犯上腔靜脈,入上腔靜脈內(nèi)或已在上腔靜脈內(nèi)形成癌栓。

1.2 方法 本組19例患者均在全身麻醉氣管插管下行支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除、全上腔靜脈切除及人造血管置換術(shù)。采用美國Gore Tex公司生產(chǎn)的帶環(huán)聚四氟乙烯膨體人造血管(靜脈血管)。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)后恢復(fù)順利,未發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后24～72 h內(nèi)上半身水腫、頸靜脈怒張等SVCS的臨床表現(xiàn)消失,術(shù)后上腔靜脈造影顯示上腔靜脈通暢。術(shù)后有2例并發(fā)肺部感染,2例并發(fā)心律失常,1例切口感染,經(jīng)治療后均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者因病情發(fā)展迅速,臨床癥狀明顯,對手術(shù)治療及治療效果不了解,患者均有不同程度的焦慮、恐懼或絕望心理,針對這種情況,妥善的圍術(shù)期心理護(hù)理已成為外科治療中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。2.1.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 緩解和消除患者(及家屬)焦慮的最好辦法是建立良好的護(hù)患關(guān)系,使患者在正視自己疾病的基礎(chǔ)上,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理人員通過親切和藹的態(tài)度,富有禮貌的言談舉止及嫻熟的護(hù)理技術(shù)操作等,使患者及家屬充分感受到自己被尊重和愛護(hù),從而對護(hù)理人員產(chǎn)生信任感。

2.1.2 針對病情特點(diǎn)做好術(shù)前心理護(hù)理 (1)有計(jì)劃地向患者做好解釋工作,根據(jù)其年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)歷、文化修養(yǎng)、家庭社支持及其對病情的認(rèn)知程度等,有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。(2)向患者展示醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備及科學(xué)技術(shù)力量,介紹手術(shù)醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù),并以患者可以理解的方式告知其手術(shù)的目的、意義、方法、麻醉方式、手術(shù)預(yù)期的效果、對身體器官功能的影響、如何對待術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及遇到這些問題該如何處理(即配合注意事項(xiàng))等,并鼓勵患者提出問題,給予耐心解答。對一些不便對患者交待的病情及手術(shù)危險(xiǎn)性,需詳細(xì)向家屬說明。(3)選擇合適的同種病癥恢復(fù)期患者,讓其現(xiàn)身說法,詳細(xì)介紹自己患病后的思想變化過程,術(shù)后的親身體會,以增強(qiáng)患者的治療信心,在心理上有所準(zhǔn)備。本組患者通過以上護(hù)理干預(yù),增強(qiáng)了治療的信心和決心,在術(shù)前做到心中有數(shù),均表示要堅(jiān)持配合治療,與醫(yī)護(hù)人員一起共度手術(shù)難關(guān),爭取順利康復(fù),以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療和護(hù)理。

2.2 做好術(shù)前護(hù)理 除按常規(guī)協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備外,護(hù)理人員須特別注意以下幾個(gè)方面。

2.2.1 預(yù)防和控制感染 SVCS患者,常因支氣管阻塞,而排痰不暢,易合并呼吸道和肺部感染。而上腔靜脈梗阻、肺部淋巴回流受阻也增加了肺部感染的機(jī)會,因此,預(yù)防肺部感染發(fā)生十分重要。呼吸道感染是肺手術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的常見因素,護(hù)理人員需向患者說明預(yù)防肺部感染的重要性,要求患者戒煙,教會患者深呼吸(縮唇呼吸及膈肌呼吸)及有效咳嗽、咳痰的方法,對有肺部感染的患者積極行抗感染治療。本組患者除2例年齡較大、機(jī)體免疫力低下的患者在術(shù)后有肺部感染外,其余患者均未發(fā)生相關(guān)感染。

2.2.2 預(yù)防并發(fā)癥 本組患者臨床表現(xiàn)有面部浮腫16例,呼吸困難8例,咳嗽18例,上肢腫脹11例,頭痛5例,上半身淺靜脈怒張15例。因此,護(hù)理人員應(yīng)采取以下措施:(1)將患者安置于合適的體位,讓患者適當(dāng)臥床休息,采取半坐臥位,利用重力作用促進(jìn)頸部靜脈回流,減輕水腫同時(shí)有利于肺擴(kuò)張,改善呼吸困難。(2)遵醫(yī)囑給予利尿藥,給予患者低鹽飲食,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予利尿藥,以減輕水腫。對使用利尿藥的患者,需準(zhǔn)確記錄24 h尿量,并注意監(jiān)測電解質(zhì)的變化,觀察患者顏面部、頸部及雙上肢皮膚淤血、水腫和胸部淺靜脈曲張癥狀,了解上腔靜脈壓力的變化。(3)皮膚和黏膜的護(hù)理,面頸部腫脹及結(jié)膜充血使皮膚及黏膜抵抗力降低,易受損傷和感染,應(yīng)加強(qiáng)皮膚及黏膜護(hù)理,保持床鋪平整清潔,眼睛分泌物多時(shí)及時(shí)清理,且保持病室溫度及濕度適宜,光線適宜,避免強(qiáng)光刺激造成患者眼睛不適。(4)因上腔靜脈回流受阻,應(yīng)選擇下肢靜脈輸液,避免加重癥狀和導(dǎo)致靜脈炎。(5)對有呼吸困難者,給予吸氧,以提高血氧飽和度。

2.3 術(shù)后患者的護(hù)理 本組患者是在全身麻醉氣管插管下行支氣管肺動脈袖狀成型肺葉切除、全上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù),術(shù)后上腔靜脈壓力立即從術(shù)前的54～69 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)降至9～15 mm Hg。因此,術(shù)后回心血量增加,心臟前負(fù)荷增大,針對這種情況,術(shù)后護(hù)理需注意以下幾個(gè)方面。

2.3.1 維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 (1)密切觀察患者生命體征及病情變化,測心率、血壓、脈搏,給予心電監(jiān)護(hù),及早發(fā)現(xiàn)心功能不全的情況。本組患者中僅有2例患者偶發(fā)心房纖顫,經(jīng)及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。(2)患者使用洋地黃類強(qiáng)心藥時(shí),需密切監(jiān)測其心率的變化,早期發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。(3)控制輸液量和速度,每天體液負(fù)平衡500 ml左右,以免增加心臟負(fù)擔(dān)。(4)使用利尿劑的患者需記錄24 h尿量,并按時(shí)準(zhǔn)確補(bǔ)鉀,同時(shí)監(jiān)測血液電解質(zhì)變化,尤其是血鉀的變化。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測 (1)吸氧,保持血氧飽和度在95%以上。(2)保持胸腔閉式引流通暢,促使余肺盡早擴(kuò)張。(3)鼓勵和協(xié)助患者排痰,保持呼吸道通暢。(4)合理使用呼吸機(jī)。本組9例患者因病情需要,使用了人工機(jī)械通氣,對使用呼吸機(jī)的患者,做好帶機(jī)的護(hù)理,觀察患者胸廓的呼吸動度,聽診雙肺呼吸音,并定期血進(jìn)行氣分析,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),一般帶機(jī)24～36 h后停機(jī)(年齡大的帶機(jī)時(shí)間稍長)。(5)停呼吸機(jī),拔氣管插管后,給予鼻導(dǎo)管吸氧。(6)保持呼吸道通暢,定時(shí)協(xié)助拍背咳痰,給予鹽酸氨溴索霧化吸人。

2.3.3 做好抗凝治療的監(jiān)測 行肺葉除、全上腔靜脈切除及人造血管置換術(shù)的患者需終生抗凝治療,以防出血、血栓形成或栓塞發(fā)生。(1)抗凝藥物給藥時(shí)間和劑量。術(shù)后1～2 d(拔除胸腔引流管后)即按醫(yī)囑給小劑量華法林2.5～3.0 mg/d口服,并監(jiān)測凝血酶原時(shí)間。(2)維持抗凝強(qiáng)度在1.5～2.0范圍內(nèi),由于華法林治療劑量與中毒量非常接近,因此,監(jiān)測抗凝強(qiáng)度十分重要。與抗凝治療有關(guān)的出血與栓塞是危及患者生命最嚴(yán)重的并發(fā)癥,在治療護(hù)理過程中應(yīng)注意:保證患者服藥劑量的準(zhǔn)確定時(shí)服用,并做詳細(xì)記錄;注意有無皮下瘀斑、出血及女性患者月經(jīng)量過多等情況,若有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組患者中,有1例患者抗凝強(qiáng)度＞2.0,有出血傾向,經(jīng)及時(shí)調(diào)整用藥量后好轉(zhuǎn)。同時(shí),需給予患者合理均衡的膳食,忌偏食,以免食物中維生素含量高而影響抗凝治療。和患者強(qiáng)調(diào)抗凝治療的重要性,是鞏固手術(shù)療效的保證。

3 小結(jié)

肺癌是發(fā)病率和病死率增長最快、對人類健康和生命威脅最大的惡性腫瘤。當(dāng)前肺癌的治療仍然是以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療,隨著麻醉及外科技術(shù)的進(jìn)步,擴(kuò)大了肺癌的手術(shù)適應(yīng)證,肺切除加全上腔靜脈切除(部分上腔靜脈切除)人造血管置換術(shù)這一高難度手術(shù)就是擴(kuò)大的肺癌手術(shù)切除之一。本組患者施行此手術(shù)取得了良好效果。筆者認(rèn)為,除了精細(xì)的手術(shù)技巧外,還有賴于嫻熟細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理。

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(本文編輯:沈園園)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.014

R734.2

A

1008-9993(2014)19-0046-02

2014-02-14

2014-06-19

王宏悅,本科,護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理工作