自體組織全臉面預構(gòu)與重建即“中國式換臉術(shù)”的護理配合

姜慕雅(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院手術(shù)室,上海200011)

自體組織全臉面預構(gòu)與重建即“中國式換臉術(shù)”的護理配合

姜慕雅
(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院手術(shù)室,上海200011)

自體組織全臉面預構(gòu)與重建(prefabricated cervicothoracic skin flap for resurfacing of massive facial soft tissue defects),又稱之為“中國式換臉術(shù)”,即應用患者的自身組織作為重建材料,通過血管預構(gòu)、軟骨支架預置、皮膚軟組織擴展等多項手術(shù)技術(shù)組合,用于重建被毀患者的臉面[1-2]。通過這一手術(shù)構(gòu)建的患者顏面,獲得了具有膚色均一、輪廓分明、維持其五官功能和表情表達等面部的重要特征。鑒于該手術(shù)復雜性、設計與技術(shù)要求高、操作精細、專項配合講究、手術(shù)時間長等特點,故本文將手術(shù)護理配合要點作一初探。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009－2010年,上海市第九人民醫(yī)院共收治7例不同程度毀容患者。其中男5例、女2例;年齡20～49歲,中位年齡27歲?；颊叩木唧w情況見表1。

表1 接受自體組織構(gòu)建全臉面手術(shù)患者情況一覽表

1.2 方法 整個“中國式換臉”手術(shù)治療即自體組織全臉面預構(gòu)與重建(prefabricated cervicothoracic skin flap for resurfacing of massive facial soft tissue defects)需要4次主要手術(shù)。第一次手術(shù)是構(gòu)建顏面的血供,即應用顯微外科技術(shù)從患者大腿部獲取濨養(yǎng)血管網(wǎng)植入胸部皮下。第二次手術(shù)是培養(yǎng)新臉皮膚即利用皮膚擴展再生技術(shù),通過皮膚擴展器將胸部皮膚擴展,使其變薄,然后提取患者骨髓中的骨髓基質(zhì)干細胞植入胸部皮下,培養(yǎng)出一張薄而帶有血管的臉皮。第三次手術(shù)即在胸部的皮膚上構(gòu)建面部器官輪廓。結(jié)合三維模型,術(shù)者用患者自體軟骨雕刻,構(gòu)建鼻子或上頜骨三維支架,然后植入到新臉皮膚下,通過血管生長和愈合獲得全新的臉面。第四次手術(shù)是將胸部的新臉“轉(zhuǎn)到”毀損的臉上,即將構(gòu)建的新的顏面組織移植并覆蓋毀損的面部,使膚色均一、輪廓鮮明。

1.3 結(jié)果 截至目前,7例不同程度毀容患者中,全臉面和主要臉面器官的預構(gòu)與重建治療6例獲得完全成功,1例失敗者因全身燒傷面積過大,無法培植自體臉面所需組織。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 心理護理 因不同原因的嚴重毀容,患者除了生理創(chuàng)傷和社交困難外,對其心理帶來了嚴重創(chuàng)傷,心理疏導在整個手術(shù)過程中必不可少。本組7例患者,我們除了術(shù)前進行訪視交流外,進入手術(shù)室也給予無微不至的關(guān)心,尤其當大面積的皮瓣覆蓋于患者顏面部,患者無法用口和眼與我們交流時,傳遞給患者紙與筆進行書寫或通過患者的手勢進行交流,而后我們將她(他)的要求重述給患者聽。如一位女性患者一進入手術(shù)室就用手勢與我們表示她不想在手術(shù)中插導尿管,經(jīng)過與麻醉師、術(shù)者協(xié)商,滿足其要求,并要她理解必要時還是要進行導尿。針對不同的心理,我們采取了有的放矢的疏導,除對手術(shù)方式、過程及效果作了必要的說明外,適當?shù)嘏c她們聊些手術(shù)外的輕松話題,目的是使她們在心理放松的狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2 手術(shù)間準備 選用寬敞的潔凈層流手術(shù)間,設置室內(nèi)溫度為22～25℃,相對濕度為45%～55%,手術(shù)進行時嚴格限制參觀人數(shù)。

2.1.3 特殊器械與物品準備 除常規(guī)整形器械包外,還需準備全臉面置換專用器械及美容縫線,包括電刀,雙極電凝,1號、3-0板線、5-0可吸收線、6-0非吸收線、5-0及6-0 PDS線、8-0及11-0無損傷線和顯微鏡、顯微器械、S型拉鉤、直深拉鉤(陰道拉鉤)、雙爪、長鑷(有齒和無齒)、長持針器、5 ml及20 ml針筒、油紗布、25 cm創(chuàng)口貼、直三角針、套管針、負壓引流管、取皮鼓(取皮紙及取皮專用刀片)、植入物等。

2.1.4 藥品的準備 預先準備好應用術(shù)中創(chuàng)面的止血劑,配制方法是:每10 ml生理鹽水加3滴腎上腺素。顯微手術(shù)中所使用的抗凝液配制方法是:200 ml生理鹽水中加1支肝素、2%利多卡因20 ml。同期還需準備創(chuàng)面沖洗的生理鹽水、0.25%氯霉素液及配制靜脈滴注的抗生素及止血液。

2.1.5 患者準備 由于換臉手術(shù)是分期進行的,患者入手術(shù)室時的狀況各不相同,如有的患者胸壁部帶有半個籃球大小的擴展器,有的患者顏面被巨大皮瓣覆蓋,我們無法用言語與其交流,這時接待患者的護師可通過溫馨的話語采取個體化的心理安慰,同時核對姓名、床號、住院號及各類化驗指標報告(肝功能、HIV/梅毒)以及備皮狀況。

2.2 術(shù)中配合要點

2.2.1 巡回護士配合 所有患者的手術(shù)體位均采取平臥位,肩下墊枕,高度為15 cm,枕部下放置頭圈,頭略后仰15°,開啟溫毯,使溫度控制在37℃,留置導尿,其各種導管用棉墊包裹,防止壓傷皮膚。與器械護士、術(shù)者清點關(guān)鍵手術(shù)器械與材料,諸如顯微器械、紗布、各類美容縫針、生物材料等并在護理記錄單上一一登記。根據(jù)術(shù)者的要求,隨時提供和顯示外科預測模型,調(diào)節(jié)顯微鏡寬距、亮度以及電刀、雙極電凝的輸出功率。

2.2.2 器械護士配合 (1)構(gòu)建臉面部血供的手術(shù)配合 6例患者新臉上的血管均來自自身腿部,即術(shù)者從患者腿部取一段血管,這段血管攜帶濨養(yǎng)血管的筋膜組織瓣,而后術(shù)者通過顯微技術(shù)將準備好的筋膜血管置于頭頸部并與面動靜脈吻合,確認吻合口無滲漏后再將筋膜血管組織沿皮下隧道放置胸前擴張器表面即胸前皮膚下,這一過程均需器械護士與術(shù)者保持密切的配合。首先將美藍筆、鋼尺傳遞給術(shù)者,配合其設計所要切取的筋膜血管。當切開皮膚、剝離顯露旋股外側(cè)動脈血管時,迅速傳遞大小直角拉鉤及剝離子,而后傳遞縫針縫線,配合術(shù)者充分暴露手術(shù)野,切取所需的筋膜血管瓣,取下之后的筋膜血管瓣需用鹽水紗布包裹,平放于穩(wěn)妥地方,以備植入用。隨后傳遞針與3-0細線及負壓引流管配合縫合加壓包扎用于腿部創(chuàng)面。當術(shù)者將筋膜血管移之頭頸部時,器械護師迅速傳遞顯微器械、AV夾、抗凝水,做面動靜脈吻合,確認吻合口無滲漏后,傳遞S拉鉤。配合術(shù)者將筋膜血管組織沿皮下隧道放置于擴張器表面,同時準備1 cm左右的凡士林油紗布卷6個及直針1號線,配合術(shù)者將筋膜血管組織固定在表面皮膚上。(2)皮膚擴展器植入術(shù)的配合 根據(jù)術(shù)者的要求及患者具體實際狀況,選擇適用擴展器并由巡回護師拆封打開交予洗手護師進行充氣檢查是否漏氣或損壞。隨后將其放置在無銳器及穩(wěn)妥處備用。當術(shù)者進行擴張器植入設計完畢后,迅速傳遞11號刀片、拉鉤、電刀及雙極電凝,以配合術(shù)者將擴張器進行植入,術(shù)畢抽取10 ml左右的生理鹽水注入擴展器內(nèi),隨后由術(shù)者定期向擴展器注水,以擴張皮膚。(3)新顏面皮膚瓣移植手術(shù)的配合 此手術(shù)主要過程為胸部擴張器取出＋面頸瘢痕切除＋擴展皮瓣修復術(shù)。器械護士首先配合術(shù)者取出擴張器并觀察其擴張器的完整性,傳遞美藍筆,根據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的情況,在面部用美藍筆標記擬切除的瘢痕,傳遞電刀,雙極電凝,止血水,配合術(shù)者將面頸部瘢痕切除。接著傳遞顯微器械,抗凝液,配合術(shù)者進行肋間穿支與面動靜脈吻合以及配合術(shù)者用微顯動靜脈夾阻斷血流,觀察皮瓣血運。隨著皮瓣轉(zhuǎn)移至面部創(chuàng)面,迅速傳遞三角針、3-0縫線及PDS線進行美容縫合。隨后,一張新臉面形成,之后傳遞11號手術(shù)刀配合術(shù)者在口裂處縱切開2 cm皮瓣缺口,以利于胃管插入。(4)皮膚上構(gòu)建面部器官的手術(shù)配合 在個體化的設計中,我們?yōu)樾g(shù)者準備了無菌美藍筆,直尺以及浸潤創(chuàng)面的止血水,同時備胸包,剝離子,雕刻刀等。配合術(shù)者結(jié)合三維模型切取患者自身的肋軟骨進行雕刻,創(chuàng)建鼻子和上頜骨三維支架。再傳遞小拉鉤,將支架植入新臉皮膚下,新臉輪廓出現(xiàn)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥預防 由于該手術(shù)操作范圍大,時間長,因此術(shù)前應正確放置患者體位,開啟溫毯保持37℃,患者身體擬受壓處放置硅膠墊,各導管用以柔軟棉墊包裹等是防止壓瘡的重要環(huán)節(jié)。由于整個手術(shù)過程多為二組手術(shù)者同時進行,合理安排手術(shù)布局,嚴格執(zhí)行無菌操作,是防止手術(shù)感染的關(guān)鍵[3-4]。

3 小結(jié)

全臉面預構(gòu)重建術(shù)鑒于其操作步驟多,技術(shù)要求精細,故而對護理配合要求高。術(shù)前我們對術(shù)中所需的器具、器械進行安全檢測和調(diào)試,術(shù)中各種電器物品擺放合理妥當,如顯微鏡、電刀車、動力鉆等的擺放均勿互相干擾。術(shù)前我們不僅對手術(shù)徑路、頜面部的解剖結(jié)構(gòu)作了充分的了解,同樣術(shù)中我們也在熟悉積累了不同術(shù)者的操作習慣,即使術(shù)者的每一手勢,眼神都能正確領(lǐng)會,以便配合手術(shù)順利完成,尤其在對于手術(shù)臺上的物品管理方面認真仔細,如取下備用的筋膜血管瓣時用鹽水紗布平放包裹、軟骨支架穩(wěn)妥放置防止受壓、擴張器避免與銳利器具放置以防扎傷破損、生物制品材料用塑料包裹以防使用時接觸水源、顯微器械與普通器械分開放置保管等。

由于該項技術(shù)應用患者自體組織來構(gòu)建臉面,故不存在異體臉面移植所帶來的倫理、感染、排異、腫瘤以及巨大經(jīng)濟負擔等諸多問題,相對傳統(tǒng)和現(xiàn)有的技術(shù),具有更為安全、更為有效的特點?！爸袊綋Q臉”的治療方法由多項技術(shù)組成,不言而喻,全臉面預構(gòu)重建術(shù)成功的關(guān)鍵,固然是手術(shù)醫(yī)生的科學設計和精湛技術(shù),但手術(shù)室護士的良好配合也是該手術(shù)成功不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

大面積顏面缺損;預構(gòu)皮瓣技術(shù);軟組織擴張術(shù);手術(shù)護理配合

[1]Li Q,Zan T,Gu B,et al.Face resurfacing using a cervicothoracic skin flap prefabricated by lateral thigh fascial flap and tissue expander[J].Microsurgery,2009,29(7): 515-523.

[2]李青峰,昝濤,顧斌,等.頸胸部預構(gòu)擴張皮瓣在顏面修復中的應用[J].中華整形外科雜志,2008,24(2):116-119

[3]Lu F,Gao J H,Ogawa R,et al.Preexpanded distant“super-thin”intercostal perforator flaps for facial reconstruction without the need formicrosurgery[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(11):1203-1208.

[4]Pallua N,von Heimburg D.Pre-expanded ultra-thin supraclavicular flaps for(full-)face reconstruction with reduced donor-site morbidity and without the need for microsurgery[J].Plast Reconstr Surg,2005,115(7):1837-1844,1845-1847.

(本文編輯:郁曉路)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.015

R472.3

A

1008-9993(2014)19-0048-03

2014-02-14

2014-06-19

姜慕雅,大專,主管護師,主要從事手術(shù)室護理及管理工作